尤佳璐，惠延年，張 樂

0 引言

近視是一種屈光不正狀態(tài)，指在調(diào)節(jié)放松狀態(tài)時，平行光線經(jīng)眼球屈光系統(tǒng)后不能落在視網(wǎng)膜上而聚集于視網(wǎng)膜前導致視物不清。通常是由于屈光介質(zhì)的屈光率過大(屈光性近視)或眼軸過長(軸性近視)造成，且受到基因和環(huán)境因素的影響[1]。近視，特別是高度近視不僅會對眼部造成嚴重的損害(青光眼、視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜裂孔等)甚至致盲[2-3]，還會影響患者心理健康[4-5]。青少年時期是心理障礙最容易出現(xiàn)的時期[6]，其心理健康會受到全身疾病的影響，進而對成長發(fā)育造成不良影響。以往已有一些研究關(guān)注此方面的問題，但內(nèi)容多有局限性。對于青少年近視患者的心理健康研究方法也很少涉及?；诖?，本篇綜述重點介紹近視對青少年兒童心理健康的影響及其研究方法和防治策略等內(nèi)容，以期有助于對青少年兒童近視的全方位防控。

1 近視的流行病學

1.1青少年兒童近視患病率及特點近視作為常見的眼部疾病，在全世界范圍內(nèi)普遍流行[7]且患病率逐年上升，尤其在東亞地區(qū)高發(fā)。Holden等[8]預測2050年全球?qū)⒂?7.58億人罹患近視(占全球人口的49.8%)，其中高度近視患者9.38億，占世界人口9.8%。另外，近視患病率存在地域差異，中國近視患病率高于全世界其他國家[9]。其中青少年群體近視更是呈現(xiàn)患病率高、增長速度快、發(fā)病年齡小的特點[10]，到2050年青少年兒童的近視患病率約為84%[11]。我國學生升學壓力大、近距離閱讀時間長，導致近視年齡越來越小，青少年成為近視患病率最高的群體[12]。特別是6～9歲是近視發(fā)展的重要階段，此時兒童更易受到環(huán)境變化影響[13]。近視在年輕時進展快[14]，早發(fā)近視又增加了成年后高度近視的風險[15]。國家衛(wèi)生健康委員會數(shù)據(jù)顯示，2020年我國兒童青少年總近視率52.7%，其中6歲兒童近視率14.3%，與2019年底相比我國學生近視率增加了11.7%，其中小學生近視率增加最多，可達15.2%[16]。2021年我國兒童青少年近視患病率超過60%[17]。

大規(guī)?；仡櫺匝芯渴窃u估研究結(jié)論隨時間變化的可靠證據(jù)。為了解青少年近視特點并將其推測到更大的學生群體，Li等[10]將北京市海淀區(qū)37 424名學生按照視力分為非近視組、低度近視組、中度近視組和高度近視組，進行了為期10a的觀察，結(jié)果顯示近視率逐年上升，其中高度近視組在所有亞組中增幅最顯著，而非近視組和低度近視組患病率逐年降低。進一步對比性別差異發(fā)現(xiàn)，女生比男生更容易罹患近視，特別是中、高度近視。這可能與女生近視率基線高，傾向于室內(nèi)活動等特點有關(guān)。Dong等[11]對中國青少年近視情況進行文獻檢索匯總后得出相同結(jié)論，并指出近視趨于低齡化且與學習年份、城市居住地等相關(guān)。

1.2與近視相關(guān)的心理障礙發(fā)生率青少年處于身體和心理快速發(fā)展時期，在心理發(fā)育不成熟、競爭激烈的教育體制及更多新事物沖擊等多種因素的影響下，心理障礙的發(fā)生逐年增多[18-19]。何玉萍等[20]發(fā)現(xiàn)近視患者的焦慮、抑郁評分顯著高于全國平均水平，診斷焦慮者達21.70%，抑郁者24.30%，合并焦慮和抑郁情緒者16.52%。趙榮鳳等[21]發(fā)現(xiàn)在196名心理健康不達標的小學生中，近視患病率達43.86%，而120名心理健康達標的小學生中，近視率僅為10%。由此可見，近視相關(guān)心理健康問題不容小覷，如果不及時干預心理問題，情況會隨年齡增長逐漸加重，進而影響生活質(zhì)量[22-23]，甚至造成不可挽救的后果。視力下降與心理障礙密切相關(guān)[20]，心理障礙通常與身體疾病合并存在[24-25]。Ayaki等[26]和Wu等[27]發(fā)現(xiàn)心理健康問題對近視患者生活質(zhì)量的影響遠大于視功能，說明心理障礙可能是影響近視患者生活質(zhì)量的相關(guān)因素，重視近視患者心理問題對其生長發(fā)育更有益。

2 青少年兒童心理健康的研究方法

量表是有效的心理健康評估工具，合理選擇量表是評價近視對青少年兒童心理健康影響的前提。多數(shù)關(guān)于近視對青少年兒童心理健康影響的研究均使用焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)、抑郁自評量表(Self-rating Depression Scale，SDS)及綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)，此類量表簡便易行、操作易掌握，可以在較短時間內(nèi)獲得信息，特別是在大群體測量時效率較高[28]。此外，該類量表針對中國人口特點進行標準化[29]，不僅可以定性焦慮、抑郁狀態(tài)，還可以定量癥狀程度[30-31]。但以上量表可評估的疾病局限，不能全面反映青少年兒童的心理健康水平，且初始樣本量較小在篩查中準確性不穩(wěn)定[32]。癥狀自評量表(Symptom Check List 90，SCL-90)可以解決上述疾病局限的問題綜合評價心理狀態(tài)，但SCL-90量表是一種標準參照測驗，初衷用于存在心理疾病患者自評癥狀的嚴重程度和病情變化，不適合評價正常人群的心理健康狀況，且此量表引進時間較早，常模不更新易造成評價結(jié)果偏差[32]，故使用SCL-90量表評價近視對青少年兒童心理健康的影響不恰當。

2.1沃里克-愛丁堡量表雖有證據(jù)表明青少年兒童和成人心理健康問題的表現(xiàn)存在大量重疊，但兩個群體心理發(fā)育存在差異，故不能一味套用成人量表。用于青少年心理測評的沃里克-愛丁堡量表原版即是青少年作為被試評估積極心理健康水平[33]，在多國青少年人群中得到驗證[34-35]，且在性別與年齡組的標量具有測量不變性[33]。目前心理健康問題很重要的是缺乏適當?shù)幕谌巳旱拇胧掷锟?愛丁堡量表既可應用于患者群體也可應用于一般人群，解決了評價一般人群心理健康的難題。合格的量表需要良好的項目分析，同時具有良好的效度與信度[32]，趙必華等[36]測試沃里克-愛丁堡中文版量表后得出其內(nèi)部一致性信度為0.88，2wk后結(jié)果相關(guān)系數(shù)為0.67，表明其具有較好的校標關(guān)聯(lián)效度及跨時間穩(wěn)定性。

2.2青少年焦慮與抑郁測試量表青少年兒童焦慮、抑郁高度共病，狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表(State Trait Anxiety Inventory，STAIC)既可以定義受個人狀態(tài)限制的暫時性焦慮又可以定義相對穩(wěn)定的人格特質(zhì)焦慮。中文修訂版可以體現(xiàn)抑郁患者與正常人焦慮水平的差異，其有效性在中國青少年兒童中已得到驗證[37]。Han等[38]對2 117名中國在校學生進行量表測試并通過因子分析和探索性結(jié)構(gòu)方程建模決定最優(yōu)因子結(jié)構(gòu)，結(jié)果顯示在中國學生群體中具備最優(yōu)四因子結(jié)構(gòu)、跨性別嚴格不變性，且在患者與正常人群之間具備跨組測量等值性。針對青少年學生焦慮癥狀量表準確性較好的還有學前兒童焦慮量表和兒童焦慮型情緒障礙篩查表，學前兒童焦慮量表用于評估廣泛的焦慮癥狀，側(cè)重于一般焦慮生理、情緒和行為[39]，而兒童焦慮型情緒障礙篩查表最初就是由兒童社區(qū)樣本開發(fā)，主要評估與特定焦慮相關(guān)(如分離焦慮、社交恐懼等)的焦慮癥狀[40]。

總體而言，青少年兒童近視對心理健康影響的研究選擇沃里克-愛丁堡量表較為合適，針對特定疾病需求狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表、學前兒童焦慮量表及兒童焦慮型情緒障礙篩查表也有不錯的表現(xiàn)。而多數(shù)此類研究采用的SAS、SDS、HADS及SCL-90量表可能不適合，具體量表的選擇還需要依據(jù)研究設(shè)計而定。

3 近視對青少年心理健康的影響

3.1焦慮與抑郁早期感覺受損與心理適應不良相關(guān)，青少年心理發(fā)育呈現(xiàn)明顯階段性及可變性，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒，近視青少年兒童面臨更多潛在壓力，是否更容易產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒？為了探究二者聯(lián)系，Li等[41]通過整群抽樣的方法選取1 103名平均年齡15.3歲的學生，依據(jù)球鏡度數(shù)分組并進行SAS及SDS測試，結(jié)果發(fā)現(xiàn)近視學生無論近視度數(shù)高低焦慮情緒發(fā)生率均明顯高于正常視力學生，且SAS評分每增加1分球鏡度數(shù)增加0.0848D，而抑郁情緒發(fā)生率在近視組與正常對照組之間無明顯差異。進一步對比量表得分發(fā)現(xiàn)，近視組與正常對照組在嚴重抑郁時存在差異，可見評估抑郁癥使用SDS評分更準確，能檢測到抑郁狀態(tài)更微妙的變化。該研究表明青少年兒童近視與焦慮的相關(guān)性比抑郁緊密，并提示焦慮、抑郁的嚴重程度與屈光不正的程度呈正相關(guān)。分析可能是由于近視特別是高度近視患者在生活中擔心發(fā)生眼部并發(fā)癥甚至失明，遭遇更多他人嘲笑及人際關(guān)系、學習遇到阻礙等。其他更大樣本量的研究也發(fā)現(xiàn)，近視學生焦慮、抑郁發(fā)生率高且與眼軸長度、近視時間、戴鏡時間呈正相關(guān)，尤其在女生中表現(xiàn)更為明顯[42-43]。除上述針對焦慮、抑郁的評估，郭秀偉等[44]使用SCL-90量表綜合評估青少年心理健康情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)近視組SCL-90總分、陽性項目數(shù)量、陽性項目均分與正常視力組均存在統(tǒng)計學差異，其中焦慮、抑郁兩項差異尤為顯著，其程度可以認為存在該方面的心理健康問題。說明近視青少年兒童整體心理健康情況不佳，焦慮、抑郁等不良情緒更突出。azarczyk等[45]提出近視青少年焦慮、抑郁情緒是否會在成年后長久存在并形成穩(wěn)定特質(zhì)焦慮？為解決這一疑惑該研究對239名學生進行STAIC測試，結(jié)果顯示近視組焦慮癥狀的發(fā)生率高于正常視力組且發(fā)生恒定焦慮傾向的幾率更高。

近距離學習、屏幕使用時間長是學生近視的主要原因，近距離工作時間長和抑郁癥狀之間存在關(guān)聯(lián)[46]。不少青少年兒童就診時發(fā)現(xiàn)存在調(diào)節(jié)痙攣(即假性近視)，現(xiàn)有研究顯示視疲勞造成調(diào)節(jié)痙攣也可以表現(xiàn)為焦慮、抑郁等內(nèi)化疾病，故調(diào)節(jié)痙攣也應引起足夠重視。Kara等[47]隨機納入21名調(diào)節(jié)痙攣患者進行SCL-90量表評估，其中15名患者(71.4%)在測試期間接受精神科診治，進一步相關(guān)性分析后得出心理健康障礙嚴重程度與調(diào)節(jié)痙攣程度呈顯著正相關(guān)，提示近視發(fā)生之前可能已經(jīng)危害青少年心理健康。此外，現(xiàn)有研究提示近視青少年較正常視力青少年更容易焦慮、抑郁，但部分研究使用量表不恰當，還需要更多大樣本量、恰當量表工具的研究將此結(jié)論重復于更大樣本的青少年群體。

3.2情緒化與內(nèi)向型人格偏向人格是個體在日常生活中表現(xiàn)出的情緒和行為特征，相對穩(wěn)定且可被預測，健康穩(wěn)定的人格是心理健康的必備條件。基于臨床上對近視學生安靜、內(nèi)向趨勢的觀察，國內(nèi)外學者開始關(guān)注眼健康對人格特征的影響。郭秀偉等[44]對365名近視學生與285名正常視力學生(對照組)進行艾森克人格問卷測試，發(fā)現(xiàn)近視組以情緒型人格為主，對照組以外向型人格為主。情緒型人格群體心理壓力大、面對變化往往產(chǎn)生過分激烈反應；外向型人格在面對變化時多呈現(xiàn)積極反應，這種人格差異造成近視學生總體心理健康水平低，容易產(chǎn)生心理障礙。劉曉玲等[48]比較143名近視學生和143名正常學生艾森克人格問卷測試結(jié)果發(fā)現(xiàn)近視青少年以情緒型人格為主。為了進一步探究不同近視程度青少年人格特點，劉曉玲等[49]收集286名近視學生并分為高度近視組和中低度近視組，比較兩組學生人格特點測試結(jié)果發(fā)現(xiàn)高度近視組學生心理壓力大于中低度近視組，人格特質(zhì)更趨于不穩(wěn)定。

Coren等[50]早在1994年就近視學生人格問題進行兩項大樣本研究，首先將1 014名在校大學生根據(jù)眼部檢查結(jié)果分為正常視力組和視力下降組，對受試者進行艾森克人格問卷測試并從外向-內(nèi)向、神經(jīng)質(zhì)-穩(wěn)定性兩個維度評判，發(fā)現(xiàn)視力下降組學生外向維度得分低于正常視力組。在此結(jié)果基礎(chǔ)上進一步綜合評估近視學生人格特點，選取1 148名大學生使用大五人格量表(Neuroticism，NEO)再次進行相同試驗。NEO人格量表是對人格五因素理論中主要維度的合理度量，能更全面反映被試者人格特性。研究結(jié)論與之前相同，即近視學生更傾向于內(nèi)向。周艷麗等[51]對823名近視本科生進行性格問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)近視學生有一定心理負擔，較正常視力學生心理狀態(tài)差，最突出的就是性格內(nèi)向。為臨床上近視學生人格不同于其他群體提供了證據(jù)支持。近視學生人格除內(nèi)向、情緒化外還具有高敏感、低懷疑、低穩(wěn)定、偏執(zhí)的特點[52-53]，長此以往這些特點使近視學生心理健康受到損害，嚴重影響心理發(fā)育。

3.3孤獨感與社交障礙蔡晶晶等[54]隨機抽取3所在校學生，使用兒童社交焦慮量表、兒童孤獨量表和兒童自尊量表測試，發(fā)現(xiàn)近視學生有較強孤獨感，較低自尊心，且存在社交障礙。進一步分為正常視力組、初發(fā)近視組、中度及以上近視組比較發(fā)現(xiàn)，初發(fā)近視組社交焦慮更嚴重，這可能由于初發(fā)近視學生還無法適應近視生活帶來的諸多變化。林素蘭等采用分層整群抽樣法隨機抽取8～14歲學生552例進行類似研究也發(fā)現(xiàn)近視學生社交焦慮發(fā)生率大于非近視學生，并指出更高年級學生、更高度數(shù)近視、更長戴鏡時間、女生更容易發(fā)生社交焦慮[55]。

3.4睡眠障礙近視青少年睡眠質(zhì)量更差，Ayaki等[26]對278名20歲以下高度近視學生使用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評估睡眠情況，發(fā)現(xiàn)高度近視學生具有主觀睡眠質(zhì)量差、入睡時間晚的特點。睡眠質(zhì)量差使視覺相關(guān)生活質(zhì)量下降導致心理障礙。何娟等[56]在一項涉及354名8～18歲學生的研究中也得到了類似結(jié)論，該研究發(fā)現(xiàn)，青少年中高度近視影響視覺相關(guān)生活質(zhì)量，且近視越嚴重視覺相關(guān)生活質(zhì)量越差，女生相較于男生受到近視的不良影響更大。不良心理狀態(tài)與視覺相關(guān)生活質(zhì)量呈負相關(guān)，且大于近視視功能對患者的影響。

3.5學習適應性與認知障礙趙榮鳳等[21]對316名小學生進行《中小學心理健康系統(tǒng)》學習適應性調(diào)查(AAT)，結(jié)果顯示近視組在學習適應性方面明顯差于正常對照組。近視提高認知功能過早下降的風險[57]并更容易出現(xiàn)注意力缺陷等問題[58-61]。這些不良心理健康問題互相影響，嚴重阻礙學生成長發(fā)育及社會發(fā)展。

4 近視對青少年心理健康影響的防治策略

近視學生總體心理健康較正常視力學生差，WHO(Word Health Organization)報道全球約有20%的兒童和青少年患有心理疾病，心理障礙導致的自殺是15～29歲人群的第二大死因[62]。青少年時期是預防精神疾病的重要階段，防治近視的同時要遵循青少年學生心理特點，抓住可塑階段，關(guān)注心理健康。

4.1矯正近視獲得最佳視功能我國青少年近視矯正率及矯正合格率較低[63]，要大力宣傳和糾正一些家長關(guān)于配戴眼鏡的誤區(qū)，如不愿驗配眼鏡，認為眼鏡會增加近視度數(shù)等錯誤觀念。近視患者及時、適當矯正視力獲得最佳視功能是首要措施。研究表明，視力提高可以改善心理健康水平，進而提高視覺相關(guān)生活質(zhì)量[56]。青少年兒童多采用框鏡和直接接觸鏡矯正視力，蔡晶晶等[54]根據(jù)矯正手段不同將732名近視學生分為框鏡組和角膜塑形鏡組評估學生心理狀況，發(fā)現(xiàn)角膜塑形鏡組學生心理健康狀況更好，社交焦慮較小，框鏡組學生自尊感較低。Guan等[64]采用整群隨機抽樣法抽取252所學校的2 851名學生進行心理健康測試(MHT)，結(jié)果顯示戴鏡治療可以提高學生標準化成績，但除了降低身體焦慮外對心理健康影響不十分顯著，分析可能是由于不同學習強度學生相反效應相互抵消所致。該研究進一步評判學習強度異質(zhì)性影響發(fā)現(xiàn)，戴鏡治療加劇了學習強度低的學生學習焦慮，而改善了學習強度較高學生的心理健康狀況。低強度及中強度學習的學生戴鏡后被嘲笑的幾率分別上升了13%和11%，均有統(tǒng)計學上的明顯上升，而高強度學習的學生無上升。提示眼科醫(yī)生在選擇矯正方式時應考慮心理健康方面因素，根據(jù)每個孩子的個體差異制定方案，并在長期隨訪過程中嚴密觀察青少年兒童心理健康，及時發(fā)現(xiàn)問題并調(diào)整方案。

4.2養(yǎng)成良好的用眼習慣近視學生還應該養(yǎng)成良好用眼姿勢及習慣，增加戶外活動時間。研究表明，每周戶外活動時間增加1h，近視率降低2%[65]。久坐、長時間近距離學習會增加注意力不集中、自尊感降低等心理健康問題[59, 61]，青少年兒童就診時應該多次強調(diào)護眼規(guī)范，敏銳識別近視學生是否存在潛在心理障礙風險，并針對這些影響心理健康的可變因素進行多方面防治。

4.3心理輔導與積極參加群體活動由于青少年發(fā)育的特殊性及對一般人群篩查靈敏度的要求，高危青少年兒童就診時，眼科醫(yī)生應常規(guī)選擇合適量表評估心理健康狀態(tài)。根據(jù)篩查情況請相關(guān)科室協(xié)助輔導心理健康，并在此基礎(chǔ)上引導青少年兒童正確認識近視。此外，父母的最佳養(yǎng)育方式可能會緩解青少年外化癥狀[66]，因此近視兒童父母的關(guān)心及正確引導有益于心理健康。同時心理健康教育應貫穿青少年兒童校園教育中，注重同伴教育，提高心理資本。

5 小結(jié)與展望

國內(nèi)外關(guān)于青少年兒童近視對心理健康影響的研究取得了一定進展，但仍存在局限性。近視可能會導致不良情緒及人格已基本得到證實，但仍存在不少待解決問題，如部分研究通過不恰當?shù)脑u估量表得出結(jié)論的可靠性需進一步驗證，是否存在更簡便且客觀的針對近視青少年兒童心理狀態(tài)評價的工具，除青少年兒童心理健康狀態(tài)外，近視是否會對其同樣處于快速發(fā)展階段的認知功能[67]等造成影響。我國青少年兒童近視已成為不容小覷的公共衛(wèi)生問題，同時心理健康也是全社會關(guān)心的重要問題。關(guān)注青少年兒童近視問題的同時，應篩查其心理健康狀態(tài)并及時進行干預。未來臨床工作中，近視防治應結(jié)合以上研究結(jié)論并聯(lián)合多學科制定個性化治療方案，將青少年兒童心理健康與身體健康作為整體十分關(guān)鍵。