何昌軍 張堃 李慶達 熊晨 楊明義 路遙 任程 劉德印 許毅博 李明 李忠 馬騰

脛骨近端骨折是一種常見的復(fù)雜性骨折，多由高暴力損傷造成，常合并軟組織和血管神經(jīng)損傷，因此具有較高的治療難度。其占所有脛骨骨折的 5%～11%[1-2]。切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定是脛骨近端骨折常用的治療方法，可以解剖復(fù)位降低畸形愈合率[3]。由于其過度追求解剖復(fù)位，骨膜過度剝離，術(shù)后極易出現(xiàn)感染、骨折不愈合、延遲愈合等并發(fā)癥[4]。近年來交鎖髓內(nèi)釘、阻擋釘及輔助復(fù)位等技術(shù)的出現(xiàn)，髓內(nèi)釘適應(yīng)證由脛骨干的峽區(qū)向近遠端擴展[5]。但由于來自伸肌機制、腘繩肌和髂脛束等肌肉的拉力及傳統(tǒng)髓內(nèi)釘入路的過度屈膝的手術(shù)體位為骨折閉合復(fù)位、髓內(nèi)釘置入帶來挑戰(zhàn)性。髓內(nèi)釘入路包括傳統(tǒng)髕下入路和髕上入路。傳統(tǒng)入路髓內(nèi)釘術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛發(fā)生率較高，相關(guān)報道髕上入路髓內(nèi)釘較傳統(tǒng)入路有更低的復(fù)位不良率和膝關(guān)節(jié)疼痛[6-7]。但目前對于髓內(nèi)釘治療脛骨近端骨折的報道較少，臨床療效尚不確定，對不同手術(shù)入路髓內(nèi)釘治療脛骨近端骨折的療效更是存在爭議，因此本研究回顧性分析比較了我院 2016 年 6 月至 2019 年 6 月收治的 53 例脛骨近端骨折患者臨床資料，探討髕上入路與髕下入路髓內(nèi)釘治療脛骨近端骨折的臨床療效。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 脛骨近端骨折者；( 2 ) 使用髓內(nèi)釘治療者；( 3 ) 臨床資料完整，隨訪時間 ≥ 12 個月者；( 4 ) 年齡 ＞ 18 歲者；( 5 ) 可耐受手術(shù)且術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能正常者。

2. 排除標準：( 1 ) 非近端的脛骨骨折者；( 2 ) 術(shù)前有膝關(guān)節(jié)炎及風(fēng)濕者；( 3 ) 陳舊性骨折者；( 4 ) 脛骨畸形不能采用髓內(nèi)釘治療者；( 5 ) 合并血管神經(jīng)損傷者；( 6 ) 嚴重開放性骨折伴皮膚缺損者。

二、一般資料

本研究獲西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準 ( 202102001 )。將納入病例根據(jù)手術(shù)方式分為研究組和對照組，研究組 26 例，男 18 例，女 8 例，年齡 24～71 歲，平均 ( 48.85±13.60 ) 歲；AO 分型：41-A2 型 16 例，41-A3 型 10 例；左側(cè) 15 例，右側(cè) 11 例；受傷原因：摔傷 13 例，車禍傷 8 例，砸傷 5 例。對照組 27 例，男 16 例，女 11 例，年齡 25～80 歲，平均 ( 50.44±15.86 ) 歲；AO 分型：41-A2 型 18 例，41-A3 型 9 例；左側(cè) 13 例，右側(cè) 14 例；受傷原因：摔傷 12 例，車禍傷 9 例，砸傷 6 例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義 ( P ＞ 0.05，表1 )，具有可比性。

三、術(shù)前準備及手術(shù)方法

患者入院后均給予患肢制動、抬高、消腫、冷敷、預(yù)防血栓等對癥治療，病情穩(wěn)定后行手術(shù)治療。研究組采用髕上入路進行手術(shù)，全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉滿意后取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，由助手牽引閉合復(fù)位，骨折復(fù)位不理想者，骨折處做輔助小切口，注意避免過度剝離，取重建鎖定接骨板緊貼脛骨近端后內(nèi)側(cè)，單皮質(zhì)螺釘臨時固定輔助復(fù)位，術(shù)后取出，透視見復(fù)位滿意后于髕骨上正中取長約 5 cm 的切口，閉合復(fù)位滿意者直接取髕骨上正中切口，依次切開皮膚、皮下筋膜，鈍性分離軟組織，使膝關(guān)節(jié)稍屈曲約 15°～20°，置入保護套筒，在保護套筒下沿股骨髁間窩到髕骨后間隙插入導(dǎo)針，確定進針點，開口后插入并使長導(dǎo)絲通過骨折端進入遠端髓腔，沿導(dǎo)絲逐級擴髓，助手維持復(fù)位，擴髓滿意后置入髓內(nèi)釘主釘，盡可能靠近遠端關(guān)節(jié)面，透視骨折及髓內(nèi)釘深度，滿意后于遠端置入鎖釘 2 枚，近端置入 3～4 枚絞鎖螺釘固定；閉合復(fù)位良好者，開口插入髓內(nèi)釘后骨折移位，則回退髓內(nèi)釘至骨折線近端，于成角的凹側(cè)、骨折線以遠 1 cm，距髓腔 6～7 mm 處置入 2.5 mm 螺釘作為阻擋釘輔助復(fù)位，滿意后再插入髓內(nèi)釘，遠端 2 枚鎖定固定，近端 3～4 枚絞鎖釘固定。安裝尾帽，清點器械，用生理鹽水沖洗傷口，逐層縫合。對照組采用髕下入路進行手術(shù)，全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉滿意后取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，患肢膝關(guān)節(jié)屈曲約 90°，于髕腱中央做一長約 5 cm 的切口，縱行劈開髕韌帶，清理髕下脂肪墊，顯露脛骨平臺斜坡，于脛骨平臺斜坡處沿脛骨髓腔軸線方向確定進針點，開口后插入金手指復(fù)位，沿導(dǎo)絲逐級擴髓，其余操作同髕上入路。

四、術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī) 24 h 內(nèi)給予頭孢呋辛鈉 ( 廣州白云山天心制藥股份有限公司，0.75 g / 支 ) 靜脈點滴 ( 1.5 g / 次，2 次 / 日 ) 預(yù)防感染，定期傷口換藥，14 天拆線。第 2 天行 X 線檢查并鼓勵患者進行膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)主動功能鍛煉，必要時也進行持續(xù)被動運動 ( continuous passive motion，CPM ) 輔助鍛煉?；颊咝g(shù)后第 1 個月、2 個月、3 個月、6 個月和 12 個月時復(fù)查脛腓骨 X 線片，并根據(jù)每次復(fù)查結(jié)果、骨折愈合情況指導(dǎo)患者下一步功能鍛煉及負重訓(xùn)練。末次復(fù)查隨訪時評價患者膝關(guān)節(jié)功能。

五、觀察指標及療效評價

記錄比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)中透視次數(shù)、骨折愈合時間、膝關(guān)節(jié)功能評分、膝前疼痛發(fā)生率、膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率、骨折殘余成角畸形 ( 冠狀面及矢狀面殘余成角畸形 )、輔助復(fù)位情況 ( 鋼板或阻擋釘 ) 等。膝關(guān)節(jié)功能采用膝關(guān)節(jié) Lysholm 評分量表進行評估，滿分為 100 分，＞ 95 分為優(yōu)秀，94～85 分為良好，84～65 分為尚可，＜ 65 分為差，膝關(guān)節(jié)優(yōu)良率 = 優(yōu)秀率 + 良好率；采用 Freedmanand Johnson 的方法測量脛骨冠狀面及矢狀面上的成角畸形，即冠狀面上的內(nèi)外翻畸形和矢狀面上的前后成角畸形，任何平面上的成角 ＞ 5° 即視為復(fù)位不良[8]。所有患者術(shù)后至少隨訪 12 個月。

六、統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計處理。計量資料首先使用 Shapiro-Wilk 檢驗判斷數(shù)據(jù)是否為正態(tài)分布，其中年齡、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)中透視次數(shù)、骨折愈合時間、膝關(guān)節(jié)功能評分、冠狀面成角、矢狀面成角為正態(tài)分布數(shù)據(jù)，且方差齊性，以表示，兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料如性別、骨折類型、受傷側(cè)別、受傷原因、膝前疼痛率、優(yōu)良率、輔助復(fù)位情況以率 ( % ) 表示，采用χ2檢驗，P＜ 0.05 認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

兩組患者均獲隨訪 12～24 個月，平均 ( 16.43± 3.39 ) 個月。兩組患者年齡、性別、骨折類型、受傷側(cè)別、受傷原因等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞ 0.05，表1 )；兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、骨折愈合時間、膝關(guān)節(jié)功能評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞ 0.05，表2 )，研究組術(shù)中透視次數(shù) ( 8.77± 1.79 ) 次、膝前疼痛發(fā)生率 3.8% ( 1 / 26 )、冠狀面成角 ( 2.14±0.84 ) °、矢狀面成角 ( 2.27±0.83 ) °、輔助復(fù)位情況 15.4% ( 4 / 26 ) 低于對照組 ( 10.56± 2.33 ) 次、膝前疼痛發(fā)生率 29.6% ( 8 / 27 )、冠狀面成角 ( 2.67±0.82 ) °、矢狀面成角 ( 2.99±0.79 ) °、輔助復(fù)位情況 48.1% ( 13 / 27 )，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜ 0.05，表2、3 )；研究組患者膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率 84.6% ( 22 / 26 ) 顯著高于對照組 59.3% ( 16 / 27 )， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜ 0.05，表3 )。隨訪期間研究組 4 例患者深靜脈血栓形成，1 例患者術(shù)前深靜脈血栓形成，3 例術(shù)后深靜脈血栓形成，直徑均 ＜ 8 mm，給予達肝素鈉抗凝治療后血栓消失；對照組 2 例傷口延遲愈合，該患者術(shù)前存在皮膚擦傷，給予換藥后愈合；2 例患者肌間深靜脈血栓形成，給予達肝素鈉抗凝治療后血栓消失。隨訪期間未出現(xiàn)感染、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥 ( 圖1 )。

圖1 患者，男，30 歲，車禍傷致右脛骨近端骨折 a～c：術(shù)前正側(cè)位 X 線片示右脛骨近端骨折 ( AO-41A3 )；d：術(shù)中髕上入路外觀圖；e、f：術(shù)后正側(cè)位 X 線片示脛骨力線良好，內(nèi)固定滿意；g、h：術(shù)后 3 個月 X 線片示骨折線大部分模糊，骨折達臨床愈合標準Fig.1 Male, 30 years old. Fracture of the proximal right tibia due to car accident a - c: Preoperative anteroposterior and lateral X-ray showed right proximal tibial fracture ( AO-41A3 ); d: Intraoperative image of suprapatellar approach; e - f: Anteroposterior and lateral X-ray showed good tibial force line and satisfactory internal fixation; g - h: Three months after the operation, the X-ray film showed that most of the fracture lines were blurred, and the fracture reached the clinical healing standard

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較Tab.1 Comparison of preoperative general data between the two groups

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較Tab.2 Comparison of intraoperative and postoperative conditions between the two groups

表3 兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率及殘余骨折成角的比較Tab.3 Comparison of excellent rates of postoperative knee function and residual fracture angle between the two groups

討 論

脛骨近端骨折多是由高暴力損傷造成的，軟組織損傷程度普遍較高[9]，因此選擇一種對軟組織和血管破壞較小的治療方式極為重要。近年來隨著內(nèi)固定材料的不斷發(fā)展、阻擋釘、輔助復(fù)位技術(shù)的出現(xiàn)，髓內(nèi)釘被用于脛骨近端骨折的治療，其更加符合機體的生物力學(xué)狀態(tài)。周星衡等[10]關(guān)于帶鎖髓內(nèi)釘與鎖定加壓接骨板固定治療脛骨近端骨折的有限元分析結(jié)果證明，髓內(nèi)釘固定具有較好的抗壓縮能力且堅強固定，應(yīng)力分布均勻，抗疲勞性好不易發(fā)生內(nèi)固定失效，是脛骨近端骨折可靠的內(nèi)固定方式之一。

膝前疼痛是髓內(nèi)釘治療脛骨骨折常見的并發(fā)癥，平均發(fā)生率大約為 47.4%[11]。本研究中總體膝前疼痛發(fā)生率為 16.98% ( 9 / 53 )，低于先前的報道，這可能與樣本含量少、術(shù)后隨訪時間較短有關(guān)。有研究表明，髕上入路髓內(nèi)釘術(shù)后膝前疼痛發(fā)生率明顯低于髕下入路[12-13]。Sun 等[14]對 162 例患者為期 2 年的隨訪研究也表明，髕上入路髓內(nèi)釘術(shù)后疼痛視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS ) 低于髕下入路髓內(nèi)釘。本研究中研究組膝前疼痛發(fā)生率 3.8% ( 1 / 26 ) 低于對照組膝前疼痛發(fā)生率 29.6% ( 8 / 27 )，并且差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2= 4.551，P= 0.033 )，此研究結(jié)論與 Yang 等[12]、Wang 等[13]研究結(jié)果一致，另外 MacDonald 等[15]的一項多中心臨床研究也得出同樣的結(jié)論。盡管慢性膝前疼痛發(fā)生率很高，但具體的原因還尚不明確。有研究表明，髕下入路膝前疼痛可能與髕韌帶、脂肪墊損傷、膝關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷、隱神經(jīng)髕下支損傷、末梢神經(jīng)瘤形成有關(guān)[16]，但這些原因目前都還缺乏足夠的證據(jù)證明。髕上入路無需切開髕腱，不會損傷這些結(jié)構(gòu)，所以術(shù)后發(fā)生膝前慢性疼痛較低，但是髕上入路屬于關(guān)節(jié)內(nèi)入路，有學(xué)者認為髕上入路易損傷髕股關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)，影響患者膝關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定性。Gelbke 等[17]通過對尸體的研究表明，髕上入路產(chǎn)生的壓力不足以損傷髕股關(guān)節(jié)面；Gaines 等[18]研究發(fā)現(xiàn)髕上入路髓內(nèi)釘不僅不會損傷關(guān)節(jié)面而對膝關(guān)節(jié)重要組織損傷發(fā)生率更低。雖然髕上入路在降低術(shù)后慢性膝前疼痛方面具有一定的優(yōu)勢，但是后期從髕上取出存在一定的困難，不易顯露髓內(nèi)釘尾端的同時極易對髕股關(guān)節(jié)面及膝關(guān)節(jié)內(nèi)部韌帶的重要結(jié)構(gòu)造成損傷，因此一般都選擇從髕下取出。如此不僅增加了皮膚傷口瘢痕，而且后期同樣可能發(fā)生慢性膝前疼痛。有報道稱，12% 的無膝前疼痛患者取出髓內(nèi)釘后新發(fā)膝部疼痛[19]。所以對于脛骨近端髓內(nèi)釘何種入路對患者的益處最大還有待進一步研究探索。

如何減少手術(shù)過程中 X 線輻射也是廣大醫(yī)師所關(guān)心的問題。本研究中，研究組術(shù)中透視次數(shù) ( 8.77±1.79 ) 低于對照組術(shù)中透視次數(shù) ( 10.56±2.33 ) 次，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ( P ＜ 0.05 )。筆者認為，髕上入路髓內(nèi)釘可以減少透視次數(shù)的原因在于：( 1 ) 手術(shù)時不需膝關(guān)節(jié)過度屈曲的手術(shù)體位，避免了股四頭肌、髕腱對脛骨近端骨折塊的過度牽拉，易于骨折復(fù)位和維持，減少骨折端向前成角及內(nèi)外翻畸形的發(fā)生，同時降低骨折復(fù)位不良率相對于髕下入 路[20]；( 2 ) 在透視過程中不需維持特殊的體位，X 線成像質(zhì)量高，易于透視；( 3 ) 髕上入路髓內(nèi)釘易于骨折復(fù)位，通常只有極少數(shù)患者復(fù)位質(zhì)量不滿意，需使用輔助復(fù)位技術(shù) ( 如阻擋釘、單皮質(zhì)鋼板等 )，從而減少術(shù)中透視次數(shù)。

脛骨近端骨折術(shù)后不僅需要關(guān)注骨折是否愈合以及并發(fā)癥等情況，還需要關(guān)注骨折復(fù)位質(zhì)量和患者術(shù)后的膝關(guān)節(jié)功能，本研究對患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能采用 Lysholm 評分進行評價，研究組膝關(guān)節(jié)評分為 ( 90.30±6.29 ) 分高于對照組 ( 87.22±10.79 ) 分，雖然差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但研究組患者膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率 84.6% ( 22 / 26 ) 顯著高于對照組 59.3% ( 16 / 27 )，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ( P ＜ 0.05 )。鞏金鵬 等[21]隨訪研究發(fā)現(xiàn)，髕上入路髓內(nèi)釘術(shù)后 24 周膝關(guān)節(jié) Lysholm 評分顯著高于髕下入路組。王喆等[22]關(guān)于髕上入路與髕下入路髓內(nèi)釘治療脛骨干骨折療效比較的研究結(jié)果也顯示髕上入路術(shù)后具有較高的膝關(guān)節(jié)評分。李登軍等[23]關(guān)于兩種入路髓內(nèi)釘術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的研究也表明，髕上入路術(shù)后膝關(guān)節(jié)具有較好的功能。一項隨機對照試驗 ( retrospective cohort study，RCT ) 表明，在治療脛骨干骨折的膝關(guān)節(jié)功能結(jié)果方面髕上入路髓內(nèi)釘優(yōu)于髕下入路[24]。本研究的結(jié)果與既往研究結(jié)果基本吻合。關(guān)于復(fù)位質(zhì)量，有研究報道髓內(nèi)釘治療脛骨近端骨折復(fù)位不良率高達 58%，尤其是向前成角和外翻成角畸形[25]。本研究為降低復(fù)位不良率，兩組患者復(fù)位時都采用了輔助復(fù)位技術(shù)，但對照組輔助復(fù)位率為 48.1% ( 13 / 27 ) 明顯高于研究組的 15.4% ( 4 / 26 )，且殘余骨折成角方面，對照組冠狀面成角 ( 2.67±0.82 ) ° 與矢狀面成角 ( 2.99±0.79 ) ° 均高于研究組冠狀面成角 ( 2.14±0.84 ) ° 和矢狀面成角 ( 2.27±0.83 ) °，并且差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ( P ＜ 0.05 )。該結(jié)論與之前關(guān)于髕上入路髓內(nèi)釘可以降低骨折復(fù)位不良率的結(jié)論相同?？梢婓x上入路髓內(nèi)釘治療脛骨近端骨折利于恢復(fù)正常力線，在恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能及骨折復(fù)位質(zhì)量方面具有一定的優(yōu)勢。

本研究不足之處：其一，本研究為回顧隨訪性研究，樣本量小，隨訪時間較短，得出的結(jié)論具有偶然性；其二，對髕股關(guān)節(jié)是否損傷的評估應(yīng)行 MRI 或者關(guān)節(jié)鏡檢查；其三，兩組患者分組未做到隨機，可能存在一定程度的選擇偏倚，證據(jù)等級較低。雖然研究表明髕上入路髓內(nèi)釘在某些方面優(yōu)于髕下入路，但由于研究的局限性，未來還需大樣本、前瞻性的隨機對照研究進一步驗證。

綜上所述，髕上入路髓內(nèi)釘治療脛骨近端骨折可減少 X 線對患者和醫(yī)務(wù)人員的輻射傷害，改善骨折復(fù)位質(zhì)量和術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能，降低術(shù)后膝前疼痛的發(fā)生率?？梢婓x上入路髓內(nèi)釘治療脛骨近端骨折是一種可行、安全、有效的方法。