劉 珍,劉 潔

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 301617;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,天津 300250)

幽門螺桿菌(Hp)感染是多種消化系統(tǒng)疾患的重要病因之一[1]。鉍劑四聯(lián)療法是目前國內(nèi)外較為認(rèn)可的Hp根除方案,療程為14 d。然而Hp的耐藥性導(dǎo)致其根除率逐年下降,且反復(fù)應(yīng)用抗生素易導(dǎo)致腸道菌群失調(diào),不良反應(yīng)增加。如何在Hp根除治療中減少抗生素的使用,成為亟待解決的難題。研究顯示,中藥的參與可以提高Hp根除率,減少不良反應(yīng),其機(jī)制可能與抑制Hp蛋白合成,破壞細(xì)胞結(jié)構(gòu),抑制生物膜合成,抑制毒力因子釋放,抑制炎癥因子釋放,調(diào)節(jié)胃內(nèi)微生態(tài),增強(qiáng)抗生素抗菌活性等有關(guān)[2]。

邵祖燕教授,天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科學(xué)術(shù)帶頭人之一、脾胃病專科首席專家、中醫(yī)內(nèi)科主任醫(yī)師,天津市首屆名中醫(yī),國務(wù)院政府特殊津貼專家,第1、2、6批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。邵祖燕教授傳承李東垣?脾胃論?思想,行醫(yī)60載,結(jié)合自身臨證經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為“百病皆由脾胃生”,在內(nèi)傷雜病的治療中取得良好的臨床效果。邵祖燕教授對(duì)Hp感染相關(guān)病證的治療頗有心得,臨床擅用五丹胃福湯治療本病。筆者有幸跟師學(xué)習(xí),收獲頗豐,現(xiàn)將邵祖燕教授從脾胃升降治療Hp感染相關(guān)病證的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)古籍中并無Hp之名,根據(jù)Hp陽性患者的癥狀,將其歸為“胃脘痛”“腹脹”“嘈雜”等范疇。關(guān)于該病的描述最早見于?黃帝內(nèi)經(jīng)?,如?素問·六元正紀(jì)大論?曰:“厥陰司天,風(fēng)淫所勝……民病胃脘當(dāng)心而痛?！?蘭室秘藏·中滿腹脹?曰:“風(fēng)寒有余之邪,自表傳里,寒變熱,而作胃實(shí)腹?jié)M?！?素問·痹論?云:“飲食自倍,腸胃乃傷?！?景岳全書·痞滿?曰:“怒氣傷肝,肝氣未平而痞?！?/p>

邵祖燕教授認(rèn)為本病的發(fā)生與外感六淫、七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)密切相關(guān)。Hp感染病位在胃,與肝、脾密切相關(guān)。?素問·經(jīng)脈別論?云:“食氣入胃,散精于肝,淫氣于筋。食氣入胃,濁氣歸心,淫精于脈。脈氣流經(jīng),經(jīng)氣歸于肺,肺朝百脈,輸精于皮毛。毛脈合精,行氣于府,府精神明,留于四臟。氣歸于權(quán)衡,權(quán)衡以平,氣口成寸,以決死生。”?丹溪心法?曰:“脾具坤靜之德,而有乾健之運(yùn),故能使心肺之陽降,肝腎之陰升,而成天地交泰矣?！逼⑸染⒁藻︷B(yǎng)四肢五臟,胃通降濁陰物質(zhì)以調(diào)暢六腑,二者升降相因,動(dòng)靜相和,是五臟氣機(jī)和合的中心[3],脾胃升降失序則全身氣機(jī)失和[4]。?素問·六微旨大論?曰:“高下相召,升降相因,而變作矣?！痹闹赋鰵鈾C(jī)升降失常是人體運(yùn)化收藏的原動(dòng)力,脾胃升降功能正常,則脾運(yùn)化水谷方能有序進(jìn)行,進(jìn)而濡養(yǎng)全身[5]。外邪入侵,影響脾胃升降功能,中焦氣機(jī)受阻,脾胃運(yùn)化失司,水濕內(nèi)停,蘊(yùn)而化熱,潛藏于內(nèi),加之外感濕熱之邪,內(nèi)外相引為病,表現(xiàn)為濕熱;脾胃升降失調(diào),運(yùn)化失常,可進(jìn)一步影響血液的盛衰與調(diào)暢,日久形成瘀血,臨床表現(xiàn)為疼痛、脹滿、呃逆、反酸等。Hp屬于中醫(yī)外感“邪氣”范疇,“邪之所湊,其氣必虛”,Hp感染后常表現(xiàn)為脾虛,以正虛為本,邪實(shí)為標(biāo),多見虛實(shí)夾雜之證[6]。本虛是該病的基本病機(jī),并貫穿疾病始終。

該病的基本病理變化主要分為兩個(gè)部分。一是標(biāo)實(shí),多為氣滯、濕熱、火郁、血瘀等,其中血瘀多見于疾病發(fā)展后期,病程一般較長,病理表現(xiàn)多伴有胃黏膜固有腺體萎縮及腸化;二是本虛,可分為胃陰虛與脾氣虛,脾氣虛可進(jìn)一步發(fā)展為脾陽虛。感染Hp后,脾胃運(yùn)化失常,可產(chǎn)生痰、濕、瘀等病理產(chǎn)物,前期正氣較盛,正邪斗爭,脾胃為氣機(jī)升降之樞紐,肝主疏泄,喜條達(dá),該病與肝相關(guān),多伴肝胃不和之證[7],表現(xiàn)為氣滯、濕熱之象;后期正氣更加虛弱,不能御邪,本虛的表現(xiàn)更為突出。從整體看,感染Hp后患者前期主要表現(xiàn)為實(shí)證,后期主要表現(xiàn)為虛證,具體病機(jī)因個(gè)體體質(zhì)差異、病程長短等各有不同。

2 治療方法

2.1 有病無癥 有病無癥指快速尿素酶試驗(yàn)、病理組織學(xué)檢測、尿素呼氣試驗(yàn)或Hp糞便抗原任意1項(xiàng)檢測呈陽性,但無胃痛、胃脹、嘈雜、吞酸等臨床表現(xiàn)者,多指經(jīng)過治療后已痊愈的患者,或癥狀隱匿者,或在體檢中發(fā)現(xiàn)該病者[8]。邵祖燕教授認(rèn)為,此類患者沒有臨床癥狀說明其脾胃之氣尚可,脾運(yùn)化水谷、升清降濁功能尚能維持機(jī)體需要,或是機(jī)體為適應(yīng)脾胃功能失司作出的相應(yīng)改變,即處于“正氣雖虛、邪氣未盛”的階段,此時(shí)為防止病情進(jìn)一步發(fā)展,即使無臨床癥狀也應(yīng)接受治療,且Hp具有較強(qiáng)的傳染力,一經(jīng)確診陽性,應(yīng)采取相應(yīng)的治療措施。邵祖燕教授認(rèn)為,此時(shí)脾胃之氣尚可,多見實(shí)證,但不能只見其實(shí)而忽視其虛,或只重其本而不顧其標(biāo),要權(quán)衡標(biāo)本緩急輕重,審定治法之先后逆從。本虛是本病的基本病機(jī),在祛實(shí)邪時(shí)仍要兼顧補(bǔ)虛。Hp與舌象之間的相關(guān)性對(duì)于中醫(yī)辨證施治Hp感染相關(guān)疾病具有重要的指導(dǎo)意義[9]。臨證治療時(shí),通過問診并參考患者舌、脈情況以判斷虛實(shí),以及是否夾雜寒熱、虛實(shí)、瘀血、痰濁等進(jìn)行辨證施治。

2.2 病證結(jié)合,五臟相關(guān) 黃元御云:“水谷入胃,脾陽磨化,渣滓下傳,而為糞溺,精華上奉,而變氣血?！逼庾笊?肝腎借此而升發(fā)調(diào)暢,水木不郁,胃氣右降,心肺由此而肅降收藏,金火不滯,中氣運(yùn)轉(zhuǎn),臟腑氣機(jī)周流,下溫而上清,陰陽平衡[10]。對(duì)于Hp感染有臨床癥狀者,邵祖燕教授認(rèn)為此時(shí)患者的脾胃功能受損,升降失司,同時(shí)伴有痰、瘀等病理產(chǎn)物,即處于“正虛夾實(shí)”階段。脾不升清,胃失通降,必然導(dǎo)致其他臟腑功能受損,此時(shí)應(yīng)以調(diào)暢脾胃升降為綱,兼顧其他臟腑。?素問·經(jīng)脈別論?曰:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行,合于四時(shí)五臟陰陽,揆度以為常也。”脾胃生理相連,病理相關(guān),二者納化相因,升降有度,燥濕相濟(jì)[11]。脾臟運(yùn)化失司,清氣不升,必然會(huì)導(dǎo)致胃氣失降。胃氣失降,腑氣不通也必然會(huì)影響脾的升清。脾土位居中焦,具有運(yùn)化水谷精微并轉(zhuǎn)輸至全身的生理功能,脾失健運(yùn),水谷精微不能化生氣血,營養(yǎng)心肺,易致心肺受損。因此,心、脾、胃同調(diào),常取得良效。孫思邈在?備急千金要方?中提到“凡脾勞病者,補(bǔ)肺氣以益之”,強(qiáng)調(diào)肺脾同治?！案文臼柰?脾土營木,土得木而達(dá)之,木賴土以培之”,肝、脾不僅在生理上聯(lián)系密切,在病理上也相互影響,常見“木郁乘土”“土壅木郁”。肝疏泄太過或不及,均會(huì)影響脾胃升降功能。腎為先天之源,脾為后天之本,脾的運(yùn)化依賴腎氣的蒸化及腎陽的溫煦;腎主水,需要脾氣及脾陽的協(xié)助和制約作用,二者協(xié)同,共司水液代謝的平衡。胃腑通降,糟粕得泄,氣機(jī)調(diào)暢,心火得以下降以溫腎水,水火既濟(jì),陰陽平衡,五臟安和。邵祖燕教授認(rèn)為,治療Hp感染相關(guān)病證應(yīng)從整體觀念出發(fā),以調(diào)暢脾胃氣機(jī)為綱,兼顧其他臟器,即“病證結(jié)合,五臟相關(guān)”。

3 常用方藥

邵祖燕教授臨床擅用五丹胃福湯治療Hp感染相關(guān)病證,該方由五磨飲子和丹參飲組成,包括焦檳榔、烏藥、炒枳殼、沉香、丹參、砂仁、炒萊菔子、檀香、木香、炙甘草等藥物,具有理氣和胃、活血化瘀的功效。邵祖燕教授認(rèn)為,脾胃互為表里,脾氣主升,胃氣主降,兩者共同維持氣機(jī)升降出入的平衡。外感六淫、七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)或脾胃本虛均可致脾胃樞機(jī)不利,氣機(jī)升降失常。在胃則氣機(jī)郁滯,通降失職;在脾則運(yùn)化失健,清氣不升。脾胃運(yùn)化失司,升降失序,傳導(dǎo)發(fā)生障礙,出入不利而出現(xiàn)各種病證。因此,調(diào)暢氣機(jī)是治療Hp感染的關(guān)鍵。五磨飲子出自?醫(yī)方考?,用于治療氣厥證,后多被醫(yī)家用于除脹滿。木香調(diào)氣,沉香、檳榔降氣,烏藥順氣,枳實(shí)破氣,諸藥共奏降氣破逆除滯之功。Hp感染病程較長的患者常伴有胃黏膜病變,表現(xiàn)為血瘀癥狀。因此,邵祖燕教授認(rèn)為在調(diào)暢氣機(jī)的同時(shí)應(yīng)活血化瘀以防其變,應(yīng)用丹參飲治療,即丹參、檀香、砂仁。丹參飲出自?時(shí)方歌括?,用于治療氣滯血瘀所致的心胃氣痛,即胃脘諸痛。方中丹參劑量是其他藥味的5倍,重用為君藥,以行活血祛瘀之功;血的運(yùn)行依賴于氣的推動(dòng),血瘀亦可導(dǎo)致氣滯,故加檀香、砂仁以溫中行氣止痛,共為佐使藥。本方藥味雖簡,但配伍得當(dāng),氣血并治,活血止痛之功極佳。研究發(fā)現(xiàn),木香對(duì)炎癥因子具有抑制作用[12],枳殼對(duì)胃腸平滑肌有雙向調(diào)節(jié)作用和抗腫瘤作用[13],丹參具有改善微循環(huán)、抗炎及抗腫瘤的作用[14]。研究發(fā)現(xiàn),甘草、白術(shù)、茯苓、黃芪等中藥在治療Hp感染相關(guān)病證方面具有良好的療效[15]。魏國孌等[16]研究發(fā)現(xiàn)五丹胃福湯能增強(qiáng)慢性萎縮性胃炎模型大鼠血清及胃黏膜超氧化物歧化酶水平,降低丙二醛水平,減輕自由基對(duì)胃黏膜的損傷。臨證應(yīng)用時(shí),胃氣上逆者,加赭石、旋覆花、丁香、柿蒂等增強(qiáng)鎮(zhèn)逆降氣之力;濕阻者,加藿香、半夏等化濕和中;脾氣下陷、滑脫不禁者,加柴胡、升麻、益智仁、訶子、肉豆蔻等固攝升提;食滯者,加雞內(nèi)金、炒麥芽、焦神曲、焦山楂等消食和胃;氣郁較重者,加郁金、青皮、紫蘇梗、川楝子、延胡索等行氣解郁;瘀血較重者,加失笑散活血化瘀;寒滯者,加良附丸溫中散寒;陽虛者,加附子、干姜、桂枝等溫陽散寒;陰虛者,加石斛、麥冬、沙參滋陰。

4 醫(yī)案舉隅

患者,女,56歲,2021年4月10日初診。因“慢性胃炎史5年,加重7 d”就診。癥見:胃脘時(shí)有脹痛,伴噯氣,納少,進(jìn)食稍硬即覺不適,善太息,寐欠安,小便可,大便兩日一行。舌暗,苔薄白,脈弦澀。13C呼氣試驗(yàn)陽性。胃鏡顯示:慢性胃炎伴糜爛。病理顯示:胃(竇)慢性活動(dòng)性炎癥。中醫(yī)診斷為胃痛(氣滯血瘀證)。治法:理氣和胃,活血止痛。處方:烏藥10 g,焦檳榔15 g,枳殼15 g,木香10 g,丹參15 g,檀香3 g,沉香6 g(后下),法半夏10 g,雞內(nèi)金10 g,茯苓15 g,麩炒白術(shù)20 g,凈砂仁9 g(后下),炙甘草6 g。7劑,每日1劑,水煎,早晚分服。

2021年4月17日二診:患者服藥后脹痛減輕,噯氣減少,納增,二便可,仍睡眠欠佳,善太息。原方加首烏藤30 g,郁金12 g,繼服14劑。

2021年5月1日三診:患者已無胃脘脹痛,納可,情緒平穩(wěn),偶有噯氣,寐可。上藥繼服,逐漸減為1劑湯藥分兩日服用。治療1個(gè)半月后,復(fù)查13C呼氣試驗(yàn)陰性,胃鏡顯示:慢性胃炎。

按語:患者為老年女性,因外感Hp,導(dǎo)致情志不暢,足厥陰肝經(jīng)之脈夾胃屬肝,二者相通,脾胃屬土,肝屬木,木壅則土滯,肝郁氣滯,疏泄失司,導(dǎo)致脾胃升降功能失常,進(jìn)而阻滯氣機(jī),出現(xiàn)噯氣、胃脘部脹痛不適;日久無力推動(dòng)血行,形成瘀血,表現(xiàn)為舌暗、脈弦澀;氣機(jī)升降失調(diào),脾失健運(yùn),精微不散,胃失通降,大腸傳導(dǎo)失司,出現(xiàn)納差、大便不暢。方中檳榔、枳殼降氣破滯,兼消導(dǎo)之功,平調(diào)氣機(jī)升降;木香、沉香、烏藥入脾、胃、腸經(jīng),行郁調(diào)氣,暢達(dá)氣機(jī);檀香、凈砂仁行氣開胃;丹參活血化瘀止痛;白術(shù)、茯苓、雞內(nèi)金健脾消食和胃;郁金疏肝;法半夏調(diào)和脾胃;首烏藤交通心腎;炙甘草調(diào)和諸藥,上藥共奏理氣活血止痛之功。

5 小結(jié)

“脾胃內(nèi)傷,百病由生”,脾胃升降相因,則全身氣機(jī)調(diào)暢,四旁得溉,五臟有稟。邵祖燕教授以健脾胃、調(diào)升降為綱,五臟相關(guān)為法治療Hp感染相關(guān)病證,效果顯著,可在臨床應(yīng)用。