林鵬山,嚴(yán) 萍,劉如松

(福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院,福建 福州 350003)

高血壓病是老年人常見的慢性疾病之一。第7次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)結(jié)果顯示,我國(guó)人口老齡化正在逐步加速[1],老年性疾病成為臨床研究的熱點(diǎn)。本文主要論述古代醫(yī)家及現(xiàn)代研究對(duì)于老年眩暈病(高血壓病)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí),以及在肝腎虧虛為本的基礎(chǔ)上進(jìn)行的辨證論治。

1 中醫(yī)病因病機(jī)及理論基礎(chǔ)

高血壓病屬于中醫(yī)“眩暈”范疇,發(fā)作時(shí)以眩暈為主要癥狀,伴頭痛、惡心嘔吐、胸悶、心慌等不適,故與“心悸”“胸痹”“中風(fēng)”等病證密切相關(guān)。?素問·上古天真論?詳細(xì)闡述了人從出生到衰老的腎氣盛衰變化。腎為先天之本,主藏精生髓,主人體生長(zhǎng)發(fā)育,機(jī)體隨著腎氣的盛衰從初始到強(qiáng)健再到漸衰,最后走向枯竭,可見老年人體質(zhì)特點(diǎn)為肝腎虧虛。?靈樞·海論?言:“髓海不足,則腦轉(zhuǎn)耳鳴,脛酸眩冒?！?素問·五臟生成?言:“諸髓者,皆屬于腦?！蹦I主藏精,主腦生髓,腦為髓之海,腦不滿則發(fā)耳鳴、目眩。清·陳修園在闡述眩暈病因病機(jī)時(shí)推崇“致眩以腎虛為本”理論,認(rèn)為腎精充足,則髓海得養(yǎng),耳聰目明;腎精不足,則髓海空虛,故見眩暈、耳鳴。?素問·至真要大論?提出“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”。肝主疏泄,其性主升主動(dòng),肝失疏泄,其氣上逆,上擾清竅,故而致眩。?素問·陰陽應(yīng)象大論?又言:“年四十,而陰氣自半也,起居衰矣?！备蔚奶匦詾轶w陰而用陽,肝主藏血屬陰,主疏泄屬陽,肝為風(fēng)木,其性上揚(yáng),年過四十而陰氣虛半,陰氣虛而水不足,水不涵木,肝木失和,肝風(fēng)上擾,而發(fā)眩暈。肝藏血,腎藏精,有“肝腎同源”“乙癸同源”之稱,精可化血,血能生精,精血同源,故肝腎藏泄互用。肝屬木,腎屬水,肝為水之子,腎為木之母,兩者陰陽互資互用。老年人“七八肝氣衰,筋不能動(dòng);八八天癸竭,精少,腎臟衰,形體皆極,則齒發(fā)去”,七八肝氣衰而肝陰虛,因子盜母氣,而致腎精竭于下,又過八八之年,腎氣虧虛,精血無以化生,腎陰虧虛無以滋生肝血,腎陽虧虛無以溫煦脾陽,進(jìn)而導(dǎo)致陰液化生乏源,最終陰液匱乏,血不養(yǎng)肝,水不涵木,肝陽上擾清竅而致眩暈。

當(dāng)代醫(yī)家、學(xué)者對(duì)于老年眩暈病(高血壓病)的病因病機(jī)也多有闡述,大部分醫(yī)家認(rèn)為該病以肝腎虧虛為本,但側(cè)重點(diǎn)各有不同。劉持年教授認(rèn)為腎虛為老年高血壓病的基本病機(jī),以“上氣不足,腦為不滿”為立論依據(jù),痰濕、血瘀為兼夾病理產(chǎn)物,虛實(shí)夾雜而發(fā)病[2]。丁書文教授認(rèn)為心血管疾病多以“熱毒”為患,老年人腎之陰陽虛衰為著,且因久病致虛,瘀血阻滯,氣血不榮頭目而發(fā)眩暈[3]。高普教授在前人基礎(chǔ)上提出肝腎陰虛、痰瘀互阻為老年高血壓病的基本病機(jī),又因體質(zhì)差異而出現(xiàn)不同偏證,如素體壯實(shí)之人多伴肝陽上亢之證,而體衰之人多體現(xiàn)為肝、脾、腎陽虛之象[4]。顧健霞教授主張臟腑虛衰、氣血腎精不足為其發(fā)病本質(zhì),痰濁、瘀血、肝陽偏亢為標(biāo),虛實(shí)夾雜共發(fā)該病[5]。劉國(guó)安教授認(rèn)為先天稟賦不足,后天失養(yǎng),氣血不足,因虛致瘀是老年高血壓病的主要病因[6]。趙立誠(chéng)、沈?qū)毞淌谡J(rèn)為肝腎陰虛為本病的基本病機(jī),痰瘀互結(jié)為病機(jī)關(guān)鍵[7-8]。研究表明,老年高血壓病腎氣虧虛證患者的性激素水平顯著降低,說明性激素水平紊亂是其發(fā)病的重要病機(jī)[9]。趙書穎等[10]探討補(bǔ)益腎氣法干預(yù)自發(fā)性高血壓大鼠大動(dòng)脈硬化機(jī)制,結(jié)果顯示運(yùn)用補(bǔ)腎益氣法可增加基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)含量,降低基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑-1(TIMP-1)含量,使MMP-9/TIMP-1平衡性增強(qiáng),抑制大動(dòng)脈中Ⅰ型膠原蛋白(Col I)的表達(dá),緩解大中動(dòng)脈硬化,起到降壓作用。因此,對(duì)于老年眩暈病的病因病機(jī),醫(yī)者一致認(rèn)為病性為本虛標(biāo)實(shí),老年患者因先天精微物質(zhì)及后天臟腑功能的衰退,無以充養(yǎng)先天,而致氣血陰陽虧虛,痰濁、瘀血內(nèi)生,阻遏經(jīng)脈,脈道不利,清陽不升,腦竅失養(yǎng)而作眩。

2 辨證分型

程苗苗等[11]對(duì)1 018例老年高血壓病患者的血壓分級(jí)、病程和性別、年齡之間的相關(guān)性進(jìn)行辨證分型,把老年高血壓病證型分為肝火上炎證、陰虛陽亢證、痰濕壅盛證、瘀血阻絡(luò)證、陰陽兩虛證。弓永莉等[12]通過對(duì)502例老年高血壓病患者進(jìn)行臨床觀察,將老年高血壓病證型主要分為肝腎陰虛證、肝火上炎證、痰濁上蒙證、瘀血阻竅證、氣血兩虛證、陰陽兩虛證,發(fā)現(xiàn)肝火上炎證與痰濁上蒙證隨著年齡和病程的不斷增長(zhǎng),其發(fā)病率逐漸下降,而老年患者肝腎陰虛證、陰陽兩虛證的發(fā)病率不斷上升。孫卓[13]在老年高血壓患者辨證分型的相關(guān)研究中,把陰虛陽亢、腎陽虧虛、痰瘀互結(jié)、氣血兩虛4種證型作為老年高血壓的主要中醫(yī)證型,且陰虛陽亢證占比較高。在諸多老年高血壓病證候、證型的相關(guān)研究中,可以發(fā)現(xiàn)老年高血壓病證候因素為風(fēng)、火、痰、瘀、虛,而在不同年齡階段及不同病程等情況下,證候因素占比有所不同,因老年患者臟腑功能逐漸衰退,故其病因病機(jī)皆以虛為本,虛實(shí)夾雜。顧健霞[5]、汪磊等[14]認(rèn)為應(yīng)從虛、痰、瘀辨證論治老年高血壓病,認(rèn)為臟腑虛衰、精氣血不足是老年高血壓病發(fā)病的本質(zhì),而痰濁內(nèi)阻、瘀血形成皆屬其標(biāo)。因此,老年眩暈病(高血壓病)的辨證分型多以肝腎虧虛為本,在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步辨證分為肝陽上亢證、痰濕壅盛證、瘀血阻絡(luò)證(兼痰瘀互結(jié)證)。

3 分證論治

3.1 肝陽上亢證 肝陽上亢證多因素體陽盛而耗傷陰液,或年老體衰,陰液虧損,水不涵木,此為陰虧在前,陽亢于后,導(dǎo)致陰不制陽,肝陽亢擾于上,臨床以眩暈、耳鳴為主癥,或伴腰膝酸軟、頭目脹痛等不適,舌紅苔少,脈弦細(xì)數(shù)。

在治療用藥上,臨床多以滋陰平肝潛陽藥為主,如王行寬教授治療原發(fā)性高血壓以肝腎并重為主,常應(yīng)用六味地黃丸滋補(bǔ)肝腎以治本,予以天麻鉤藤飲平肝潛陽以治標(biāo)[15]。韓旭教授善從陰陽論治,滋補(bǔ)肝腎之陰以鎮(zhèn)潛上亢之肝陽,初用天麻鉤藤飲加減平肝潛陽,如若效果不佳,再繼予鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減,以鎮(zhèn)息上亢之肝風(fēng)[16]。滕繪敏[17]應(yīng)用加味地黃飲子以滋陰益腎、滋水涵木,治療老年陰虛陽亢型高血壓有顯著效果。賴娟等[18]應(yīng)用加味地黃湯治療肝腎陰虛型老年高血壓病患者,治療后能改善患者體內(nèi)血漿腎素水平及血壓,證實(shí)治療高血壓病有顯著效果。郭維琴教授[19-20]方用杞菊地黃丸加減治療高血壓病,善用加減藥對(duì),如山茱萸配枸杞子補(bǔ)益肝腎以育陰,鉤藤配菊花、天麻平肝息風(fēng)以止眩,龍骨配牡蠣重鎮(zhèn)潛陽以安神。對(duì)于肝陽上亢所致眩暈,眾多醫(yī)家皆從肝腎陰虛入手,治療以鎮(zhèn)肝息風(fēng)、平肝潛陽為主。

3.2 痰濕壅盛證 明·王綸在?明醫(yī)雜著?中提到“痰之本,水也,源于腎”。明·趙獻(xiàn)可又提出“腎陽不足水泛為痰,腎陰不足水沸為痰”的腎虛生痰理論。張錫純?cè)?醫(yī)學(xué)衷中參西錄?中提及“痰之本源在于腎”。老年人素有肝腎虧虛,腎氣虛無以溫煦氣血和氣化水濕,腎氣虧于下,而脾陽無腎陽溫煦則漸虛,脾虛運(yùn)化失司,水濕內(nèi)聚,聚而成痰。陰虛者火旺,虛火灼燒津液則成痰,故老年人肝腎虧虛無論陰虛、陽虛皆可生痰。痰濕中阻,蒙蔽清竅,故能起眩,又因痰常隨風(fēng)上擾清竅而作眩。臨床以眩暈、頭重昏蒙為主癥,或伴腰膝酸軟,惡心、嘔吐痰涎等不適,舌白膩苔,脈濡或濡滑。

在治療用藥上,朱丹溪主張“無痰不作眩”,用藥當(dāng)以治痰為主;而張介賓主張“無虛不作?！?用藥當(dāng)以治虛為主。老年眩暈以肝腎虧虛為先,兼以痰為標(biāo),故在治療上以補(bǔ)益肝腎為主,兼健脾燥濕化痰。鄭紹周教授認(rèn)為治療老年眩暈要把握其特點(diǎn),重點(diǎn)在于腎虛,對(duì)于腎虛痰濁證候,治以補(bǔ)腎化痰開竅,擬用補(bǔ)腎化痰湯,方中用淫羊藿、菟絲子、沙苑子溫補(bǔ)肝腎,益精填髓,兼用燥濕化痰之品[21]。王平教授抓住老年人多虛、多痰的特點(diǎn),運(yùn)用補(bǔ)腎化痰法治療老年眩暈,常用六味地黃丸加減補(bǔ)腎益精以治本虛,再配半夏白術(shù)天麻湯加減燥濕化痰以治其標(biāo)[22]。老年人多因年老體衰,臟腑功能減退,水液代謝失常,聚濕成痰,致痰濕壅盛,在治療時(shí)不能單純治療痰濕標(biāo)象,須探求疾病本源,改善臟腑功能,進(jìn)而運(yùn)化痰濕。青年人痰濕壅盛證多因外感寒濕、情志失調(diào)或過食寒涼、肥甘厚膩之物等病因?qū)е绿禎駜?nèi)阻,脾胃無以運(yùn)化,在治療上多以健脾燥濕化痰為主,故在臨床治療用藥過程中應(yīng)當(dāng)時(shí)刻把握治病求本的原則。

3.3 瘀血阻絡(luò)證 ?讀醫(yī)隨筆?言:“陽虛必血凝,陰虛血必滯?！崩夏昴I氣虧虛,腎氣又包含腎陰、腎陽。腎陽虧虛則無力推動(dòng)和溫煦氣血運(yùn)行,故血停脈絡(luò)成瘀;腎陰虧虛,陰虛則血少,血少則血行脈道不暢而成瘀。肝腎陰虛,易致肝陽上亢,而陰虛火旺,灼津耗液,血液黏滯,脈道阻滯而成瘀。臨床上以眩暈或伴頭痛、痛有定處為主癥,舌暗或有瘀斑,脈澀或細(xì)澀。

在治療用藥上,姚淮芳認(rèn)為老年高血壓患者多虛多瘀,治療以補(bǔ)益肝腎為關(guān)鍵,以補(bǔ)腎活血為治療總則,方用六味地黃丸為基礎(chǔ)方,善將川牛膝、懷牛膝同用,以補(bǔ)益肝腎、活血通絡(luò)[23]?？导t民[24]認(rèn)為治療老年高血壓病腎虛血瘀型應(yīng)從補(bǔ)腎、活血方面入手,在服用常規(guī)降壓藥的基礎(chǔ)上加補(bǔ)腎活血湯治療老年高血壓病腎虛血瘀型患者,其治療效果較單純用降壓藥物治療效果顯著。張士良等[25]認(rèn)為治療老年單純收縮期高血壓應(yīng)以補(bǔ)腎活血為大法,再配以利濕化濁之品,采用補(bǔ)腎化濁湯聯(lián)合治療的效果顯著優(yōu)于常規(guī)降壓藥物治療。津血同源,故痰濁、血瘀?；ジセ?痰濕黏膩,阻礙氣血運(yùn)行而成瘀。清·唐宗海認(rèn)為瘀血滯留日久,能化生痰水,瘀血阻絡(luò),氣血運(yùn)行不暢,氣滯則津液停聚,聚而生痰,因而常以痰瘀互結(jié)同時(shí)發(fā)病。王瓊[26]應(yīng)用補(bǔ)腎活血化痰法治療老年高血壓病腎虛兼痰濁血瘀證患者,其降低收縮壓作用較單純應(yīng)用西藥降壓效果顯著。

4 小結(jié)

綜上所述,辨證治療老年眩暈病(高血壓病)時(shí),應(yīng)與青壯年進(jìn)行區(qū)別,但也不排除部分素體較弱、氣血虧虛之人,總體來說,青壯年眩暈大部分是氣血功能失調(diào)所致,而在老年眩暈病辨證中,應(yīng)從老年人臟腑功能漸衰、肝腎虧虛為本的基礎(chǔ)上,考慮風(fēng)、火、痰、瘀等致病因素,明確主癥,兼顧他癥,在治療上應(yīng)以補(bǔ)益肝腎為本,兼顧風(fēng)、火、痰、瘀等標(biāo),才能達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。