邱華鋒 陳科 牟一平 程愛萍 鐘建國 夏濤

1東陽市人民醫(yī)院心血管外科，東陽 322100；2浙江省人民醫(yī)院胃腸胰外科，杭州 310000；3浙江省人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，杭州 310000；4浙江省人民醫(yī)院放射科，杭州 310000

【提要】 回顧性分析31例行PET-CT檢查并經(jīng)病理證實為胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤(IPMNs)患者的臨床資料，其中良性IPMNs患者12例，惡性IPMNs患者19例，術(shù)前分別基于2017版國際胰腺病學(xué)會制定的共識指南(ICG)標(biāo)準(zhǔn)和PET-CT評估其對惡性IPMNs的診斷效能。結(jié)果顯示，PET-CT診斷惡性IPMNs的特異性和準(zhǔn)確性均顯著高于基于2017版ICG(P=0.039)診斷標(biāo)準(zhǔn)，但兩種方法的診斷靈敏度差異無統(tǒng)計學(xué)意義。提示以最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值(SUVmax)≥2.5為惡性IPMNs的臨界值，PET-CT對惡性IPMNs有較高的診斷價值。

胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤(intraductal papillary mucinous neoplasms, IPMNs)是一種起源自胰管上皮，可導(dǎo)致胰管擴(kuò)張和黏液分泌增加的胰腺囊性疾病[1]。IPMNs依據(jù)其病理分化程度，可分為低度異型增生、中度異型增生、高度異型增生和浸潤性癌，前兩者被認(rèn)為是良性IPMNs，后兩者被認(rèn)為是惡性IPMNs，惡性IPMNs是手術(shù)的目標(biāo)人群。為幫助胰腺外科醫(yī)師做出相對合適的決策，國際胰腺病學(xué)會(International Association of Pancreatology)在2006年發(fā)布了針對IPMNs的國際共識指南(International Consensus Guidelines, ICG)[2]，并于2012年和2017年做出修訂[3-4]。但2017版ICG未將正電子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像(positron emission tomography-computed tomography, PET-CT)作為一種常規(guī)的檢查方法納入，在鑒別IPMNs的良惡性方面存在一定的不足。為此，本研究回顧性分析31例IPMNs的影像學(xué)檢查資料，比較基于PET-CT與2017版ICG兩種診斷標(biāo)準(zhǔn)對惡性IPMNs的診斷效能。

一、資料與方法

1.一般資料：收集2017年1月至2020年12月間浙江省人民醫(yī)院31例接受手術(shù)治療且病理證實為IPMNs患者的臨床資料，其中男性24例，女性7例，年齡49～85歲，中位年齡63歲。所有患者術(shù)前1月內(nèi)均完善CT、MRI、MRCP、EUS及PET-CT檢查。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

2.PET-CT成像：使用德國西門子公司Biography 64 PET-CT掃描儀進(jìn)行檢查?；颊呓?6 h，靜脈注射18F-脫氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose,18F-FDG)5.55 mBq/kg(北京原子高科股份有限公司提供)，繼之靜臥60 min，再行從顱底至股骨上段的PET-CT掃描。CT掃描參數(shù)為電流170 mA，管電壓120 kV，層厚5 mm。PET采用三維模式采集5～6個床位，每個床位1.5 min。采用OSEM法對圖像行迭代重建，并利用CT掃描成像對PET圖像進(jìn)行衰減校正。以腫瘤內(nèi)最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值(maximum standardized uptake value，SUVmax)對18F-FDG攝取進(jìn)行半定量評估，SUVmax=腫瘤內(nèi)最大活性濃度(kBq/ml)/[注射劑量(MBq)/體重(kg)]。

3.IPMNs患者管理策略：基于2017版ICG對IPMNs患者的管理策略，高危因素(high-risk stigmata，HRS)包括(1)胰頭腫物伴梗阻性黃疸，(2)壁結(jié)節(jié)≥5 mm，(3)主胰管直徑≥10 mm；令人擔(dān)憂的特征(worrisome features，WF)包括(1)胰腺炎病史，(2)囊性病灶最大徑≥3 cm，(3)壁結(jié)節(jié)<5 mm，囊壁增厚，(4)主胰管直徑5～10 mm，(5)主胰管直徑突然變化伴胰腺遠(yuǎn)端萎縮，(6)淋巴結(jié)腫大，(7)CA19-9升高，(8)囊腫長徑增大≥5 mm/2年。只要出現(xiàn)1項HRS，且患者無明顯手術(shù)禁忌證，均建議手術(shù)。無HRS而出現(xiàn)1項WF，需結(jié)合EUS檢查。若EUS提示以下任何一種惡性征象：(1)壁結(jié)節(jié)≥5 mm，(2)主胰管受累，(3)明確的惡性細(xì)胞學(xué)證據(jù)，則建議手術(shù)治療；若EUS未提示惡性征象，則對囊性病灶最大徑≥2 cm的年輕患者建議手術(shù)；若既無HRS又無WF，則對囊性病灶最大徑≥2 cm的年輕患者建議手術(shù)；若囊灶<2 cm且無HRS、WF表現(xiàn)，選擇繼續(xù)隨訪；若無HRS，而有WF表現(xiàn)，但EUS無惡性征象證據(jù)，且其囊灶<2 cm，選擇繼續(xù)隨訪。手術(shù)禁忌證為患者因高齡、營養(yǎng)狀態(tài)差或其他疾病無法耐受手術(shù)；病灶表現(xiàn)為明顯惡性特征，如遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、侵犯周圍血管且不可切除等。

基于PET-CT對IPMNs患者的管理，以SUVmax值進(jìn)行治療決策，SUVmax≥2.5時，則對無明顯手術(shù)禁忌證的患者均建議手術(shù)。

對IPMNs患者的管理策略均由2位專業(yè)醫(yī)師盲法各自獨(dú)立完成，若出現(xiàn)明顯分歧則協(xié)商討論，并做出最終決定。

二、結(jié)果

1.患者的一般資料：31例IPMNs患者術(shù)前臨床特征見表1。

表1 31例胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤患者的一般資料

31例患者中24例(77.42%)行全腹腔鏡手術(shù)，5例(16.13%)行達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)，2例(6.43%)腹腔鏡中轉(zhuǎn)行剖腹手術(shù)，其中1例因腫瘤侵犯門靜脈，腹腔鏡下分離困難，1例因腫瘤與門靜脈、肝總動脈、腹腔干、結(jié)腸中動脈及腸系膜上動靜脈分離困難；16例(51.61%)行胰十二指腸切除術(shù)，7例(22.58%)行胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)，3例(9.68%)行保留脾臟的胰體尾切除術(shù)，4例(12.90%)行全胰切除術(shù)，1例(3.23%)行保留十二指腸的胰頭切除術(shù)。

病理結(jié)果示良性IPMNs患者12例，包括低度異型增生7例(22.58%)，中度異型增生5例(16.13%)；惡性IPMNs患者19例，包括高度異型增生6例(19.35%)，浸潤性癌13例(41.94%)。

2.基于2017版ICG標(biāo)準(zhǔn)對惡性IPMNs的評估：31例手術(shù)患者中26例(83.87%)均至少滿足2017版ICG的1條HRS或WF，5例(16.13%)未達(dá)到ICG手術(shù)指征。

11例患者存在HRS，其中4例為主胰管直徑≥10 mm，3例為壁結(jié)節(jié)，2例為主胰管直徑≥10 mm伴胰頭腫物伴梗阻性黃疸，1例為胰頭腫物伴梗阻性黃疸，1例為壁結(jié)節(jié)伴主胰管直徑≥10 mm。15例患者存在WF，其中4例為主胰管直徑≥10 mm，3例為囊性病灶最大徑≥3 cm，2例血清CA19-9升高；胰腺炎病史、囊性病灶最大徑≥3 cm伴胰腺局部萎縮、囊性病灶最大徑≥3 cm伴CA19-9升高、囊性病灶最大徑≥3 cm伴淋巴結(jié)腫大、CA19-9升高伴主胰管直徑≥10 mm、CA19-9升高伴胰腺局部萎縮各1例。

結(jié)合術(shù)后病理結(jié)果，12例良性IPMNs中2例有HRS，8例有WF，2例無明顯手術(shù)指征。19例惡性IPMNs中8例有HRS，8例有WF，3例無明顯手術(shù)指征?；?017版ICG標(biāo)準(zhǔn)診斷惡性IPMNs的靈敏度為84.21%，特異度為16.67%，陽性預(yù)測值為61.54%，陰性預(yù)測值為40.00%，診斷準(zhǔn)確性為58.06%。

3.基于PET-CT的標(biāo)準(zhǔn)對惡性IPMNs的評估：31例患者中23例(74.19%)存在FDG攝取增加，SUVmax為3.60(2.62，6.30)。以SUVmax2.5為臨界值，18例SUVmax≥2.5術(shù)前考慮為惡性IPMNs，13例SUVmax<2.5術(shù)前考慮為良性IPMNs。

結(jié)合術(shù)后病理，12例良性IPMNs中2例SUVmax≥2.5，10例SUVmax<2.5；惡性IPMNs中16例SUVmax≥2.5，3例SUVmax<2.5。PET-CT診斷惡性IPMNs的靈敏度為84.21%，特異度為83.33%，陽性預(yù)測值為88.89%，陰性預(yù)測值為76.92%，診斷準(zhǔn)確性為83.87%。

4.兩種管理策略的比較：在良性IPMNs患者中，兩種策略對8例(66.67%)患者的管理產(chǎn)生分歧?；?017版ICG的策略建議8例患者均行手術(shù)治療；而PET-CT顯示此8例患者病灶SUVmax<2.5，均考慮為良性病變(圖1)，建議隨訪。

圖1 患者男性，70歲，術(shù)前CT橫斷面顯示胰管內(nèi)壁結(jié)節(jié)>5 mm(↑，1A)，基于2017版ICG的管理策略，建議手術(shù)治療；PET-CT顯示腫塊的SUVmax為1.6(1B)，考慮良性病變，建議隨訪，術(shù)后病理證實為良性IPMNs(1C，蘇木精-伊紅染色 ×40)

在惡性IPMNs患者中，基于2017版ICG的策略認(rèn)為2例(10.53%)患者無手術(shù)指征；而PET-CT顯示其病灶SUVmax≥2.5，均考慮為惡性病變(圖2)，建議手術(shù)。

圖2 患者男性，78歲，術(shù)前CT橫斷面顯示胰體囊性灶與主胰管相通(↑)，考慮為IPMNs(2A)，基于2017版ICG的管理策略，不建議手術(shù)治療；PET-CT顯示腫塊的SUVmax為3.6(2B)，考慮惡性病變，建議手術(shù)；術(shù)后病理證實為惡性IPMNs(2C，蘇木精-伊紅染色 ×100)

經(jīng)McNemar檢驗，基于PET-CT的管理策略優(yōu)于基于2017版ICG的管理策略，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.039)，Kappa檢驗提示兩種方法的一致性較差(Kappa=0.131，P=0.371)。

討 論IPMNs于1982年由Ohashi等[5]以“黏液性腫瘤”首次報道，但目前對良惡性IPMNs的準(zhǔn)確鑒別仍是一個難題。影像學(xué)檢查是鑒別良惡性腫瘤的主要方法，以往采用的傳統(tǒng)影像學(xué)檢查在鑒別良惡性腫瘤方面有一定困難。隨著PET-CT廣泛開展，其對胰腺良惡性腫瘤的鑒別診斷價值得到認(rèn)可[6]。Akcam等[7]研究發(fā)現(xiàn)惡性胰腺病變的SUVmax值明顯高于良性病變，鑒別惡性胰腺疾病的靈敏度和特異度分別為92.2%和84.6%。Xing等[8]報道，基于PET-CT的SUV值能在術(shù)前預(yù)測胰腺導(dǎo)管腺癌的病理分期。近期兩篇Meta分析[9-10]結(jié)果顯示，PET-CT診斷惡性IPMNs的靈敏度為80%～84%，特異度為95%。其中Serafini等[10]還將PET-CT和ICG(包括2006版和2012版ICG)對惡性IPMNs的診斷效能進(jìn)行對比，結(jié)果顯示PET-CT診斷惡性IPMNs的靈敏度較ICG提高約12.4%(P=0.004)，特異度提高約37.1%(P<0.001)。Yamashita等[11]報道，PET-CT的FDG攝取量的升高與惡性IPMNs密切相關(guān)(P<0.001)，其對惡性IPMNs的診斷效能顯著優(yōu)于“壁結(jié)節(jié)”、“主胰管直徑≥10 mm”、“囊灶最大徑≥30 mm”等單一指標(biāo)，多因素回歸分析也提示FDG升高是惡性IPMNs的獨(dú)立危險因素(OR=50.7，P<0.001)。本研究結(jié)果顯示，PET-CT相較于2017版ICG診斷標(biāo)準(zhǔn)，對惡性IPMNs的診斷具有更高的特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.039)，但兩者的靈敏度差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與文獻(xiàn)報道的結(jié)果基本一致。

PET-CT能夠衡量組織的代謝程度，由于腫瘤組織與正常組織之間存在代謝程度的差異，可以用組織FDG攝取量作為代謝的半定量指標(biāo)，即SUVmax，使臨床醫(yī)師對PET-CT能更加直觀地解讀。通過數(shù)據(jù)庫檢索，共獲得具有明確SUVmax臨界值的報道12篇[9-10]，其范圍在1.30～3.65之間，其中6篇SUVmax臨界值為2.5。Baiocchi等[12]以SUVmax≥2.5作為惡性IPMNs的單獨(dú)判斷指標(biāo)，其靈敏度為100.0%，特異度為94.1%，準(zhǔn)確性為95.5%，而基于2006版ICG標(biāo)準(zhǔn)的靈敏度為100.0%，特異度為22.0%，準(zhǔn)確性為43.0%，當(dāng)SUVmax≥2.5與2006版ICG標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)合判斷惡性IPMNs時，其靈敏度為83.0%，特異度為100.0%，準(zhǔn)確性為96.0%。Yoshioka等[13]同樣以SUVmax≥2.5作為惡性IPMNs的臨界值，靈敏度為77.8%，特異度為100.0%，準(zhǔn)確性為86.7%。本研究同樣將2.5視為SUVmax的臨界值，診斷惡性IPMNs的靈敏度為84.21%，特異度為83.33%，陽性預(yù)測值為88.89%，陰性預(yù)測值為76.92%，診斷準(zhǔn)確性為83.87%。因此筆者認(rèn)為SUVmax≥2.5可以視為惡性IPMNs的指征，且相較于ICG是更加簡易的判斷標(biāo)準(zhǔn)。但是，近期一項多中心前瞻性研究結(jié)果顯示[14]，PET-CT相較于傳統(tǒng)影像學(xué)技術(shù)對惡性IPMNs的診斷效能并無明顯提高，同時PET-CT無法預(yù)測良性IPMNs是否存在惡變風(fēng)險。因此，也有學(xué)者建議對于ICG明確有手術(shù)指征的患者直接手術(shù)，對于高齡、合并癥較多需要在隨訪和手術(shù)間做權(quán)衡的患者則完善PET-CT檢查[15]?？紤]到胰腺手術(shù)的復(fù)雜性及術(shù)后的并發(fā)癥和患者死亡風(fēng)險，而PET-CT具有較好的特異度和陰性預(yù)測值，因此在2017版ICG指南基礎(chǔ)上綜合考慮PET-CT檢查結(jié)果是有益的。

本研究是一項樣本量較小的回顧性研究，采取隨訪策略的IPMNs患者未納入分析，可能導(dǎo)致PET-CT診斷的特異度、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確性有所下降。同時，本研究對ICG提示存在HRS或WF的患者做進(jìn)一步PET-CT檢查時，排除了沒有手術(shù)意愿且ICG認(rèn)為屬于低危的人群，因此其靈敏度也可能有所下降。

利益沖突所有作者聲明無利益沖突