國家消化病臨床醫(yī)學(xué)研究中心(上海) 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)胰腺病學(xué)專業(yè)委員會(huì)

【提要】 隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，胰腺囊性腫瘤(PCN)的檢出率逐年增加。PCN包含多種類型，不同類型的PCN生物學(xué)特性和惡變風(fēng)險(xiǎn)均有顯著差異。由于目前國內(nèi)缺乏相應(yīng)指南或共識(shí)，導(dǎo)致PCN臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)不一、缺乏規(guī)范的問題較為突出。本指南結(jié)合國內(nèi)外研究進(jìn)展，基于PCN臨床癥狀、影像或內(nèi)鏡診斷以及隨訪策略等問題，共提出17條推薦意見，旨在規(guī)范我國PCN診斷決策和監(jiān)測隨訪流程，促進(jìn)多學(xué)科整合，進(jìn)一步提升該病的規(guī)范化診斷與治療水平。

胰腺囊性腫瘤(pancreatic cystic neoplasm，PCN)是指源于胰腺導(dǎo)管上皮和(或)間質(zhì)組織的囊性腫瘤性病變，主要包括黏液性囊性腫瘤(mucinous cystic neoplasm，MCN)、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤(intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN)、漿液性囊腺瘤(serous cystic neoplasm，SCN)、實(shí)性假乳頭狀腫瘤(solid pseudopapillary neoplasm，SPN)和囊性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(cystic neuroendocrine tumour，cNET)。部分PCN存在惡變?yōu)橐认賹?dǎo)管腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，因此其鑒別診斷具有重要的臨床意義。對(duì)PCN患者進(jìn)行隨訪的主要目的是緩解臨床癥狀和(或)預(yù)防惡性腫瘤發(fā)生，同時(shí)避免臨床上的過度治療?，F(xiàn)國際上基于PCN癥狀和腫瘤風(fēng)險(xiǎn)的監(jiān)測及手術(shù)指征的指南主要包括2015年美國胃腸病學(xué)會(huì)指南(2015 AGA)[1]、2017年國際胰腺病學(xué)會(huì)指南(2017 IAP)[2]、2018年歐洲胰腺囊性腫瘤研究小組指南(2018 ESG)[3]和2018年美國胃腸病學(xué)院指南(2018 ACG)[4]；但上述國際指南在我國應(yīng)用尚存在諸多現(xiàn)實(shí)問題，而國內(nèi)缺乏相應(yīng)指南或共識(shí)，導(dǎo)致PCN臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)不一、缺乏規(guī)范的問題較為突出。為此，由國家消化病臨床醫(yī)學(xué)研究中心(上海)和中國醫(yī)師協(xié)會(huì)胰腺病學(xué)專業(yè)委員會(huì)牽頭，組織消化內(nèi)鏡、胰腺外科和影像介入等領(lǐng)域的專家，依據(jù)已發(fā)表的國內(nèi)外文獻(xiàn)，并結(jié)合專家意見，采用改良Delphi法，通過多輪投票與集體討論的方式，根據(jù)PCN臨床癥狀、影像或內(nèi)鏡診斷以及隨訪策略等12個(gè)臨床問題，共提出了17條推薦意見(表1)。由海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科成立指南起草小組對(duì)指南進(jìn)行起草和修訂，最終制訂了本指南。本指南基于推薦意見分級(jí)的評(píng)估、制定及評(píng)價(jià)(grading of recommendation assessment，development and evaluation，GRADE)方法，將證據(jù)質(zhì)量分為高(A)、中(B)、低(C)、極低(D)4個(gè)等級(jí)，將推薦意見分為強(qiáng)、弱2個(gè)級(jí)別。

表1 中國胰腺囊性腫瘤診斷臨床問題及推薦意見

一、PCN會(huì)引起臨床癥狀嗎？

推薦意見1：大多數(shù)PCN無癥狀，需謹(jǐn)慎地將癥狀歸結(jié)于PCN所致。

證據(jù)質(zhì)量：D 推薦強(qiáng)度：弱

大多數(shù)PCN為偶然發(fā)現(xiàn)，且約51.1%患者缺乏典型的胰腺疾病相關(guān)癥狀如腹痛、黃疸和血糖異常[5-7]。腹痛的發(fā)生可能與主胰管受累的IPMN產(chǎn)生大量黏蛋白有關(guān)。這些患者的主胰管可因黏蛋白堵塞進(jìn)而產(chǎn)生胰腺炎，引起上腹部不適、急性腹痛伴腰背部放射痛以及血清淀粉酶升高等。進(jìn)行性的炎癥改變也可導(dǎo)致胰腺永久性結(jié)構(gòu)損傷，使得其內(nèi)分泌和外分泌功能受損。繼發(fā)于主胰管阻塞和纖維化的胰腺萎縮會(huì)產(chǎn)生內(nèi)分泌和外分泌不足。PCN還可對(duì)膽總管產(chǎn)生外源性壓迫導(dǎo)致膽汁流出道梗阻，產(chǎn)生黃疸。黃疸還可繼發(fā)于黏蛋白堵塞膽總管或腫瘤直接侵犯膽總管。黃疸和腹痛的發(fā)生主要與晚期腫瘤有關(guān)，但亦可發(fā)生于惡性程度低的PCN患者中。

大部分偶發(fā)性PCN患者無明顯癥狀，但在外科手術(shù)病例中有癥狀PCN患者的比例較高，為50%～84%[5,7-8]，其中產(chǎn)黏液PCN是最常見類型[9]。一項(xiàng)納入了13項(xiàng)研究的薈萃分析評(píng)估了癥狀和IPMN惡變的關(guān)系[10]，顯示癥狀和IPMN惡變之間的相關(guān)性較弱(OR=1.6，95%CI1.0～2.6)。一項(xiàng)納入134例手術(shù)患者的研究結(jié)果顯示，PCN最常見癥狀為腹痛(69%)，其次為體重減輕(38%)、胰腺炎(36%)、黃疸(18%)、背痛(18%)、腹部包塊(5%)和餐后飽脹(4%)[5]。在這些PCN手術(shù)患者當(dāng)中，44%發(fā)生胰腺炎，且最初被誤診為假性囊腫，提示PCN可引起急性胰腺炎，因此對(duì)于40歲以上患有急性胰腺炎和囊腫的患者需謹(jǐn)慎評(píng)估。

由于大多數(shù)PCN不引起癥狀，因此針對(duì)非特異性癥狀需要仔細(xì)地進(jìn)行臨床鑒別。2018年ACG指南指出，應(yīng)謹(jǐn)慎地將癥狀歸因于PCN所致[4]。本指南建議患者癥狀和體征是PCN患者初診的重要依據(jù)，但其診斷準(zhǔn)確性較低，不建議僅根據(jù)癥狀和體征來診斷PCN，應(yīng)結(jié)合其他診斷工具或手段綜合判斷。

二、何種影像學(xué)檢查可用于診斷PCN？

推薦意見2：MRI檢查是診斷PCN的首選方法。

證據(jù)質(zhì)量：A 推薦級(jí)別：強(qiáng)

無論腫瘤內(nèi)為黏液或者漿液，PCN均為液體成分。MRI的T2加權(quán)成像(T2weighted imaging，T2WI)對(duì)液體成分極為敏感，表現(xiàn)為高信號(hào)，增加了PCN陽性檢出率。其次，MRI另一個(gè)優(yōu)勢序列是磁共振胰膽管成像(magnetic resonance cholangiopan-creatography，MRCP)，其利用水的長T2特性，采用T2權(quán)重極重的T2WI序列，即選擇較長的回波時(shí)間(500 ms以上)，所采集圖像的信號(hào)來自于水樣結(jié)構(gòu)，主要顯示胰管、膽管及其分支結(jié)構(gòu)等，是判斷PCN與胰管關(guān)系的最佳序列。其中三維MRCP(3D-MRCP)掃描還可通過后期重建，充分顯示病變與胰管關(guān)系，有利于分支胰管型IPMN與其他PCN的鑒別。再次，MRI具有較好的軟組織分辨度，尤其是T1加權(quán)成像(T1 weighted imaging，T1WI)，對(duì)發(fā)現(xiàn)PCN內(nèi)的壁結(jié)節(jié)具有較強(qiáng)的優(yōu)勢，結(jié)合對(duì)比劑注射后的強(qiáng)化特征，可以判斷PCN是否有惡變傾向。最后，MRI中的彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)是一種無創(chuàng)性評(píng)價(jià)生物體內(nèi)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的成像技術(shù)，它為組織成像對(duì)比提供了新的角度和技術(shù)，對(duì)判斷PCN有無惡變傾向提供有力證據(jù)，是SCN與pNET鑒別的重要序列。

多項(xiàng)研究結(jié)果表明[11-33]，CT診斷PCN的準(zhǔn)確率為39%～61.4%，MRI診斷PCN的準(zhǔn)確率為50%～86%；在PCN良惡性鑒別方面，CT的準(zhǔn)確率為61.9%～80%，MRI的準(zhǔn)確率為55.6%～87%；PET-CT在診斷惡性囊性病變的靈敏度為85.7%～100%，準(zhǔn)確率為88%～95%。另外，2021年一項(xiàng)納入17項(xiàng)研究的薈萃分析結(jié)果顯示，MRI和CT鑒別PCN良惡性的靈敏度(P=0.822)和特異度(P=0.096)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩項(xiàng)針對(duì)觀察者間一致性的研究結(jié)果顯示，MRI在區(qū)分不同類型PCN方面的觀察者間一致性為中等[19,34]。同時(shí)，不同的研究結(jié)果表明，MRI聯(lián)合CT相比任何單一影像學(xué)檢查可增加PCN診斷的準(zhǔn)確率[13,22]?？紤]到CT和MRI目前在我國各級(jí)醫(yī)療單位較為普及且費(fèi)用經(jīng)濟(jì)，因此亦推薦有條件的單位可聯(lián)合多種影像學(xué)手段評(píng)估PCN，以增加其診斷準(zhǔn)確率。

三、EUS是否應(yīng)用于所有PCN患者？

推薦意見3：影像學(xué)如提示存在腫瘤最大徑≥3 cm、壁結(jié)節(jié)>5 mm、囊壁增厚或強(qiáng)化、主胰管擴(kuò)張>5 mm、胰管截?cái)喟檫h(yuǎn)側(cè)胰腺萎縮、淋巴結(jié)腫大、CA19-9升高、腫瘤增長速度≥5 mm/2年等高危征象時(shí)，建議行EUS進(jìn)一步評(píng)估。

證據(jù)質(zhì)量：D 推薦級(jí)別：弱

推薦意見4：EUS聯(lián)合其他影像學(xué)檢查可提高PCN的診斷準(zhǔn)確率。

證據(jù)質(zhì)量：D 推薦級(jí)別：弱

EUS可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)近距離對(duì)PCN進(jìn)行精細(xì)掃查，能夠較好地顯示分隔、壁結(jié)節(jié)等囊腔內(nèi)結(jié)構(gòu)以及血流情況，并可經(jīng)超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢(EUS-guided fine-needle aspiration/biopsy，EUS-FNA/FNB)行囊液細(xì)胞學(xué)及生物化學(xué)分析，對(duì)PCN的診斷和鑒別診斷具有重要意義。如PCN具有可疑或高危的臨床或影像學(xué)征象(即壁結(jié)節(jié)、胰管擴(kuò)張或囊壁增厚伴強(qiáng)化)，則EUS可作為其他影像學(xué)檢查的輔助手段，以指導(dǎo)患者的個(gè)體化治療。因EUS為侵入性檢查，因此不建議將EUS作為診斷明確且無相關(guān)高危征象囊腫的首選檢查方法。

研究表明，EUS鑒別良惡性PCN的準(zhǔn)確率與MRI和CT相當(dāng)(65%～96%)[35-36]；而多項(xiàng)研究顯示EUS相比其他影像學(xué)技術(shù)如MRI或CT在診斷諸如壁結(jié)節(jié)、分隔等方面更有優(yōu)勢[12,14,35]。一項(xiàng)多中心的前瞻性觀察性研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)MRI和EUS聯(lián)用時(shí)，相比單獨(dú)使用任一種檢查方式對(duì)鑒別IPMN或MCN合并惡變的靈敏度更高[37]。另一項(xiàng)更大規(guī)模的回顧性研究顯示，當(dāng)EUS聯(lián)合使用CT或MRI時(shí)可增加診斷的準(zhǔn)確率[17]。而2021年一項(xiàng)納入17項(xiàng)研究的薈萃分析顯示在鑒別PCN良惡性方面，EUS(75%)相比MRI(80%)的特異度較低[33]。2017年IAP指南指出影像學(xué)提示存在擔(dān)憂特征(worrisome feature)的PCN患者建議行EUS評(píng)估。本指南建議對(duì)具有高危征象的PCN可行EUS評(píng)估，EUS聯(lián)合不同影像學(xué)檢查可提高PCN的診斷準(zhǔn)確率。

四、EUS-FNA/FNB的適應(yīng)證是什么？

推薦意見5：對(duì)于影像學(xué)檢查不能確定性質(zhì)的PCN或EUS-FNA/FNB可能改變治療策略時(shí)，建議行EUS-FNA/FNB。

證據(jù)質(zhì)量：C 推薦級(jí)別：弱

迄今為止，各指南對(duì)于PCN行EUS-FNA/FNB的適應(yīng)證并未統(tǒng)一。2015年AGA發(fā)布的指南推薦對(duì)于至少有2項(xiàng)惡性高危因素的PCN行EUS-FNA[1]。2018年ESG指南將EUS-FNA在可能改變PCN治療策略的情況下定義為適應(yīng)證[3]；而影像學(xué)診斷明確或有外科手術(shù)適應(yīng)證的PCN則不應(yīng)行EUS-FNA。2018年ACG指南推薦PCN診斷不明、而EUS-FNA可改變疾病診斷時(shí)行EUS-FNA[4]。一項(xiàng)納入40個(gè)研究共5 124例PCN患者的薈萃分析認(rèn)為EUS-FNA是診斷PCN的安全的方法，且不良事件發(fā)生率相對(duì)較低，僅為2.66%，且大多數(shù)不良事件為輕微的、自限性的，不需要醫(yī)療干預(yù)[38]。另一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、非劣效性臨床研究認(rèn)為，接受EUS-FNA的PCN患者感染風(fēng)險(xiǎn)較低，與未使用預(yù)防性抗生素的患者比較，感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[39]。綜合以上證據(jù)及2021年《中國內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺/抽吸應(yīng)用指南意見》[40]，本指南推薦影像學(xué)檢查如CT、MRI或EUS難以明確PCN性質(zhì)的情況下，且EUS-FNA/FNB可以改變治療策略時(shí)則考慮行EUS-FNA/FNB。

五、應(yīng)選擇哪些囊液檢測方法對(duì)PCN進(jìn)行鑒別診斷？

推薦意見6：囊液分析如拉絲試驗(yàn)、細(xì)胞學(xué)指標(biāo)、淀粉酶、CEA、葡萄糖檢測及KRAS/GNAS基因突變分析可用于鑒別PCN類型。

證據(jù)質(zhì)量：C 推薦級(jí)別：弱

通過EUS-FNA可獲取PCN囊液，囊液拉絲試驗(yàn)、生物化學(xué)指標(biāo)分析、腫瘤標(biāo)志物檢測、基因分子檢測等有助于明確病變性質(zhì)和分型及鑒別病變良惡性。

拉絲試驗(yàn)是鑒別黏液性和非黏液性PCN的一項(xiàng)操作簡單方便的方法。黏液性PCN通常含有高度黏稠的囊液[41-44]。該試驗(yàn)即在拇指和食指之間放置一滴囊液并拉伸，如囊液拉長>3.5 mm提示拉絲試驗(yàn)陽性，即PCN為黏液性，其靈敏度和特異度分別為58%和95%[42-43]。拉絲試驗(yàn)的缺陷主要是觀察者間一致性存在較大差異[45]。

EUS-FNA囊液細(xì)胞學(xué)分析可提高PCN診斷的準(zhǔn)確率[46]，但診斷靈敏度低，即使在脫落細(xì)胞中未檢出惡性腫瘤細(xì)胞，也不可能完全排除惡性[47]。一項(xiàng)對(duì)937例患者的薈萃分析表明，囊液細(xì)胞學(xué)診斷PCN的靈敏度為63%，特異度為88%[48]。另一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果提示，細(xì)胞學(xué)檢查的靈敏度和特異度分別為51%和94%[49]。

囊液淀粉酶水平可作為一個(gè)排他性診斷的指標(biāo)，即低水平囊液淀粉酶(<250 IU/L)可以排除98%假性囊腫[50]。

囊液CEA水平鑒別黏液和非黏液性PCN的準(zhǔn)確率為60%～86%，高水平的囊液CEA往往提示黏液性PCN[50-51]?，F(xiàn)行指南如2017年IAP、2017年ESGE、2018年ESG均推薦CEA臨界值水平為192 ng/ml；但該值的界定僅基于一項(xiàng)納入112例患者的前瞻性研究[52]。2018年一項(xiàng)系統(tǒng)回顧分析結(jié)果顯示，CEA閾值為20 ng/ml時(shí)其特異度和靈敏度分別為91%和93%[53]。將該值水平提高(>800 ng/ml)或降低(5 ng/ml)，其對(duì)IPMN或MCN和非黏液性PCN診斷的特異度可提高到95%以上，但靈敏度降低至50%[50]。其他囊液蛋白生物標(biāo)志物包括CA72-4、CA125、CA19-9或CA15-3診斷PCN的準(zhǔn)確率均低于CEA，因此未作為常規(guī)使用[50]。

囊液葡萄糖在鑒別黏液性和非黏液性PCN方面有較高的準(zhǔn)確性，且葡萄糖檢測經(jīng)濟(jì)、快速，應(yīng)作為臨床常規(guī)檢測手段。囊內(nèi)葡萄糖濃度低可預(yù)測黏液性PCN，而高濃度葡萄糖則提示漿液性PCN。2021年一項(xiàng)研究顯示囊液葡萄糖濃度<50 mg/dl診斷黏液性PCN的靈敏度明顯高于CEA水平>192 ng/ml的患者(93.6%比54.8%)[54]。一項(xiàng)包含7個(gè)研究566例患者的薈萃分析結(jié)果顯示，較低囊液葡萄糖濃度(臨界值<50 mg/dl)區(qū)分黏液性和非黏液性PCN的靈敏度為90.1%，特異度為85.3%[55]。最新的一項(xiàng)薈萃分析包含8個(gè)研究609例PCN患者，結(jié)果顯示，囊液葡萄糖較CEA診斷黏液性和非黏液性PCN靈敏度更高(91%比56%)，聯(lián)合囊液CEA和葡萄糖檢測可提高診斷的準(zhǔn)確率[56]。

大多數(shù)指南認(rèn)為分子標(biāo)志物檢測一般用于科研而非臨床。2018年ACG指南建議在囊性疾病分型診斷不確定的情況下，當(dāng)檢測結(jié)果可能改變治療時(shí)，可以考慮使用分子標(biāo)志物[4]。目前已對(duì)囊液中的DNA、RNA、蛋白質(zhì)和代謝組學(xué)標(biāo)志物分析進(jìn)行了應(yīng)用，其中大多數(shù)仍處于早期開發(fā)階段，尚未轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐。一項(xiàng)薈萃分析(6個(gè)研究、785例PCN患者)結(jié)果顯示，囊液KRAS、GNAS基因雙重突變?cè)\斷黏液性PCN的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率分別為75%、99%、97%，診斷IPMN的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率分別為94%、91%和97%[56]。但由于基因檢測成本高，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)受資源、設(shè)備的限制，KRAS、GNAS等基因突變分析未列為常規(guī)應(yīng)用。本指南建議對(duì)某些PCN診斷不明，但明確診斷可能改變治療時(shí)，可以考慮使用高度敏感的技術(shù)對(duì)突變基因進(jìn)行分析。

六、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)經(jīng)穿刺針活檢鉗活檢術(shù)(EUS-guided through-the-needle microforceps biopsy，EUS-TTNB)相比EUS-FNA是否能夠提高PCN的診斷效能？

推薦意見7：EUS-TTNB相比EUS-FNA能顯著提高PCN的診斷效能，同時(shí)EUS-TTNB不良事件發(fā)生率較低。

證據(jù)質(zhì)量：B 推薦強(qiáng)度：弱

EUS-TTNB是通過19G穿刺針插入一種切割式微活檢鉗，抓取囊壁組織以進(jìn)行細(xì)胞組織學(xué)分析的一項(xiàng)技術(shù)。目前，該項(xiàng)技術(shù)是胰腺囊性病變的研究熱點(diǎn)。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，EUS-TTNB相比FNA能夠顯著提高鑒別PCN類型的診斷效能，另外EUS-TTNB與術(shù)后病理的診斷一致性較FNA也明顯增加[57-63]。EUS-TTNB相關(guān)不良事件發(fā)生率各家報(bào)道不一。其中主要包括囊壁內(nèi)出血和胰腺炎，發(fā)生率為5%和2.3%[61-62]。以上不良事件大多數(shù)呈自限性，通常不需要額外的醫(yī)療干預(yù)。因此，從目前研究結(jié)果來看，EUS-TTNB在區(qū)別PCN類型、甄別良惡性方面相比FNA具有獨(dú)到優(yōu)勢，應(yīng)用前景良好。

七、應(yīng)在何種情況下考慮將細(xì)針型共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(needle-based confocal laser endomi-croscopy，nCLE)應(yīng)用于PCN患者？

推薦意見8：nCLE應(yīng)使用于擬行手術(shù)治療而無法排除SCN的PCN患者。

證據(jù)質(zhì)量：B 推薦強(qiáng)度：弱

nCLE(也稱為細(xì)針型共聚焦)是將顯微鏡成像與內(nèi)鏡整合在一起的新型技術(shù)，可通過穿刺針(目前最細(xì)為19G)活檢孔道的共聚焦探頭來實(shí)時(shí)觀察囊腫內(nèi)壁細(xì)胞水平的結(jié)構(gòu)，達(dá)到近似活體病理診斷的目的。nCLE觀察到表面血管網(wǎng)、腺上皮和微絨毛結(jié)構(gòu)分別提示SCN、MCN和IPMN診斷。多項(xiàng)回顧性分析和前瞻性研究發(fā)現(xiàn)nCLE在鑒別胰腺漿液性腫瘤和黏液性腫瘤(包括IPMN和MCN)方面價(jià)值較高[64-66]。2022年的兩項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示，nCLE診斷PCN的靈敏度為85%～90%，特異度為96%～99%[67-68]。一項(xiàng)研究顯示如能通過nCLE準(zhǔn)確找出SCN，可以減少23%的手術(shù)干預(yù)、0.4%的手術(shù)死亡以及27%的醫(yī)療支出[69]。有研究發(fā)現(xiàn)nCLE與微活檢鉗囊壁活檢相比診斷效能相當(dāng)，但診斷率更高[70]。

nCLE最常見的并發(fā)癥是急性胰腺炎和囊內(nèi)出血，早期報(bào)道發(fā)生率在7%～9%[71-72]，近年來可以控制在1%～3%[67-68]。對(duì)于準(zhǔn)備行手術(shù)治療的PCN患者，如無法排除SCN的可能，應(yīng)行nCLE觀察，如能找到典型的表面血管網(wǎng)結(jié)構(gòu)，可以確診SCN，從而避免不必要的手術(shù)。

目前的nCLE研究即使是前瞻性的，入組患者能獲得病理診斷的比例大多不高(低于50%)，確切診斷無法獲知，一定程度上削弱了研究結(jié)果的可靠性。因此，2018年ESG指南指出應(yīng)進(jìn)行更多相關(guān)的研究以提供有力的證據(jù)來證實(shí)nCLE的價(jià)值[3]。本指南推薦nCLE可應(yīng)用于擬行手術(shù)治療而無法排除SCN的PCN患者，以避免不必要的手術(shù)。

八、對(duì)比增強(qiáng)EUS(contrast enhanced EUS，CE-EUS)是否可用于評(píng)估PCN的性質(zhì)？

推薦意見9：CE-EUS可顯示病變血供，建議使用CE-EUS進(jìn)一步評(píng)估壁結(jié)節(jié)，亦有助于評(píng)估囊內(nèi)血管和分隔。

證據(jù)質(zhì)量：B 推薦強(qiáng)度：弱

推薦意見10：CE-EUS上出現(xiàn)壁結(jié)節(jié)、實(shí)性腫塊或分隔的過度強(qiáng)化，需警惕病變惡變可能，應(yīng)考慮對(duì)病變處進(jìn)行EUS-FNA。

證據(jù)質(zhì)量：B 推薦強(qiáng)度：弱

1995年Kato等[73]首次報(bào)道了腹腔干內(nèi)注入二氧化碳進(jìn)行CE-EUS掃查的研究。隨著各種可用于對(duì)比增強(qiáng)多普勒EUS的對(duì)比劑被開發(fā)，對(duì)比增強(qiáng)諧波EUS(contrast harmonic EUS，CH-EUS)于2008年問世[74]。CE-EUS對(duì)比劑一般由直徑2～5 μm充滿氣體的微泡組成，外包磷脂或脂質(zhì)外殼[75]。經(jīng)外周靜脈給藥后，對(duì)比劑中的微泡受超聲波的破壞或擊打產(chǎn)生共振，從而產(chǎn)生超聲圖像中的高信號(hào)，偽影非常低。CE-EUS對(duì)胰腺實(shí)性和囊性病變的定性以及對(duì)胰腺癌的分期與對(duì)病變血管的評(píng)估至關(guān)重要，尤其對(duì)于PCN，CE-EUS可以增加壁結(jié)節(jié)和其他非增強(qiáng)固體成分(即黏液塊或碎片)在超聲顯示圖中的差別。它不僅可以顯示最小的細(xì)節(jié)如小間隔，還可以觀察微氣泡在毛細(xì)血管床的運(yùn)動(dòng)，因此CE-EUS能以非常高的分辨率檢測到囊性病變的囊壁或結(jié)節(jié)的血管[76-77]。PCN中可觀察到壁結(jié)節(jié)血管，而發(fā)育不良的胰腺囊腫(dysontogenetic pancreatic cysts)和假性囊腫中則觀察不到此類現(xiàn)象。2013年的一項(xiàng)前瞻性研究評(píng)估了17例因IPMN伴壁結(jié)節(jié)而接受手術(shù)切除患者的CE-EUS結(jié)果，發(fā)現(xiàn)CE-EUS檢測IPMN壁結(jié)節(jié)的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率分別為100%、80%和92%，而對(duì)比增強(qiáng)多排CT的靈敏度及特異度分別為58%和100%[78]。2016年一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在通過CT、MRI或EUS檢查后，427例分支胰管型IPMN患者中發(fā)現(xiàn)21例病變存在壁結(jié)節(jié)，CE-EUS顯示其中14例患者中壁結(jié)節(jié)為無血供模式，3例為等血供模式，4例為富血供模式，未發(fā)現(xiàn)病變表現(xiàn)為乏血供模式。14例顯示為無血供模式的患者最終被診斷患有帶黏液栓的IPMN，避免了不必要的手術(shù)[79]。2019年發(fā)表的一項(xiàng)前瞻性研究共納入82例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為PCN的患者，將CE-EUS對(duì)PCN分類的診斷準(zhǔn)確率與CT、MRI和EUS分別進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示，CE-EUS在識(shí)別PCN方面較CT(92.3%比76.9%)、MRI(93.0%比78.9%)、EUS(92.7%比84.2%)準(zhǔn)確性更高，且良惡性病變的增強(qiáng)模式差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將增強(qiáng)模式作為惡性病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)，靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率分別為80%、65.3%和67.1%[80]。另一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示，CE-EUS的集合靈敏度為88.2%(95%CI0.827～0.925)，特異度為79.1%(95%CI0.745～0.833)，診斷準(zhǔn)確率為89.6%(95%CI0.834～0.958)；若使用CH-EUS進(jìn)行分析，則集合靈敏度可增加到97.0%(95%CI0.925～0.992)，特異度增加到90.4%(95%CI0.852～0.942)，診斷準(zhǔn)確率增加到95.6%(95%CI0.926～0.987)[81]。因此，與CT、MRI和常規(guī)EUS相比，CE-EUS在區(qū)分PCN方面的效果更好，可以檢測出真正的壁結(jié)節(jié)，假陰性率低，正逐漸成為診斷PCN的一項(xiàng)重要影像技術(shù)[82]。

CE-EUS還有助于評(píng)估結(jié)節(jié)形態(tài)學(xué)特征，進(jìn)而預(yù)測腫瘤惡性程度(腺瘤與癌變)。Ohno等[83]研究將觀察到的壁結(jié)節(jié)根據(jù)CE-EUS檢查結(jié)果分為4種類型：低乳頭狀結(jié)節(jié)、息肉狀結(jié)節(jié)、乳頭狀結(jié)節(jié)和浸潤性結(jié)節(jié)。多變量logistic回歸分析顯示乳頭狀或浸潤性結(jié)節(jié)(OR=10.8，95%CI2.75～56.1)及有癥狀的IPMN(OR=4.31，95%CI1.37～14.7)是惡性IPMN的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素；CE-EUS上存在乳頭狀和浸潤性結(jié)節(jié)預(yù)測惡性IPMN的靈敏度為60%，特異度為92.9%，準(zhǔn)確率為75.9%。提示CE-EUS可通過檢測和評(píng)估壁結(jié)節(jié)大小及形態(tài)特征，確保預(yù)測惡性腫瘤的最佳性能[84]。對(duì)于胰腺手術(shù)后的監(jiān)測，2018年的一項(xiàng)單中心回顧性研究通過對(duì)IPMN手術(shù)切除后患者的術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，CE-EUS檢測到了最初在對(duì)比度增強(qiáng)CT或EUS-FNA上漏掉的小病灶[85]。

總體而言，由于在評(píng)估壁結(jié)節(jié)方面的良好能力，CE-EUS可用于進(jìn)一步評(píng)估可疑的壁結(jié)節(jié)和囊性病灶內(nèi)的血管及分隔。CE-EUS上出現(xiàn)壁結(jié)節(jié)、實(shí)性腫塊或分隔的過度強(qiáng)化，需警惕其惡變可能，應(yīng)考慮對(duì)病變處進(jìn)行EUS-FNA。但由于觀察者之間的不一致性產(chǎn)生的影響不容忽視，還需進(jìn)一步的研究來驗(yàn)證CE-EUS的效用以擴(kuò)大其在PCN管理中的應(yīng)用。

九、主胰管型IPMN或混合型IPMN是否需行胰管鏡檢查？

推薦意見11：合并高危征象或臨床難以鑒別的MD-IPMN或MT-IPMN推薦行胰管鏡檢查。

證據(jù)質(zhì)量：C 推薦級(jí)別：弱

2007年單人操作胰管鏡系統(tǒng)被首次報(bào)道[86]。胰管鏡的獨(dú)特優(yōu)勢在于可直接觀察主胰管并可以進(jìn)行組織學(xué)活檢。現(xiàn)行胰管鏡系統(tǒng)可通過十二指腸鏡的工作通道，且胰管鏡本身自帶活檢工作通道，可直視下通過活檢鉗進(jìn)行組織病理學(xué)取材。胰管鏡用于診斷目的主要有兩個(gè)適應(yīng)證：(1)直視下觀察IPMN同時(shí)獲得組織病理學(xué)[87]。(2)用于胰管的觀察以鑒別良惡性疾病，有助于決定手術(shù)切除范圍[88]。

多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)胰管鏡在IPMN診斷、評(píng)估嚴(yán)重程度方面具有一定的價(jià)值[89-94]。2018年一項(xiàng)納入31例患者的多中心回顧性研究結(jié)果顯示，胰管鏡在42%的CT或EUS陰性的患者中有陽性發(fā)現(xiàn)[90]。2014年一項(xiàng)納入41例患者的前瞻性研究結(jié)果顯示，胰管鏡可為多數(shù)患者提供額外的診斷信息并可影響76%的臨床決策[89]。2022年一項(xiàng)薈萃分析顯示IPMN患者行胰管鏡檢查的診斷準(zhǔn)確率高，且能夠改變13%～62%的手術(shù)決策[93]；但該項(xiàng)薈萃分析亦指出，胰管鏡檢查的不良事件發(fā)生率約為12%，其中約10%為術(shù)后胰腺炎。

2018年ESG指南指出應(yīng)行更多研究來驗(yàn)證胰管鏡在IPMN中的作用，故不推薦用于臨床。因此本指南建議胰管鏡應(yīng)在有經(jīng)驗(yàn)的大型臨床醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行。合并高危征象或臨床難以鑒別的主胰管型IPMN或混合型IPMN推薦行胰管鏡檢查。鑒于觀察者之間的一致性存在差異，亟待更多高質(zhì)量的國內(nèi)研究來驗(yàn)證胰管鏡在IPMN中的效用。

十、何類PCN患者應(yīng)列為隨訪對(duì)象？

推薦意見12：診斷考慮為MCN或IPMN的無癥狀性PCN且具備手術(shù)條件的患者應(yīng)列為隨訪對(duì)象。

證據(jù)質(zhì)量：C 推薦級(jí)別：弱

推薦意見13：惡變風(fēng)險(xiǎn)極低的SCN患者建議根據(jù)癥狀進(jìn)行隨訪。

證據(jù)質(zhì)量：C 推薦級(jí)別：弱

目前尚無前瞻性研究顯示PCN隨訪可能會(huì)改變PCN惡變所致死亡率[95]，因此，隨訪的作用對(duì)預(yù)后的影響仍未被證實(shí)。但有充分證據(jù)顯示MCN和IPMN具惡變傾向，且高級(jí)別內(nèi)瘤變或早期胰腺癌患者行手術(shù)切除可提高生存率，提示PCN患者在隨訪中可能獲益[96-98]。6項(xiàng)來自美國、日本、中國的觀察性研究(5項(xiàng)回顧性、1項(xiàng)前瞻性)，樣本量分別為888例、10 506例、109例、557例、245例、1 404例[96-101]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)均有一定比例的MCN和IPMN的術(shù)后病理提示合并高級(jí)別內(nèi)瘤變或浸潤性癌。另有研究顯示分支胰管型IPMN隨時(shí)間進(jìn)展惡變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高，5年的惡變發(fā)生率為3.3%，而15年則可達(dá)到15%[100]。2016年一項(xiàng)系統(tǒng)回顧分析結(jié)果顯示，MCN的術(shù)后標(biāo)本中0～34%為惡性，行手術(shù)切除后5年生存率約為60%[102]；但在腫瘤直徑<4 cm的MCN中僅有0.03%為惡性。良性MCN術(shù)后未見復(fù)發(fā)，提示MCN術(shù)后標(biāo)本為良性者無需進(jìn)一步隨訪。

與SCN相關(guān)的3項(xiàng)研究[103-105]中有2項(xiàng)顯示SCN的惡變風(fēng)險(xiǎn)較低。其中一項(xiàng)來自多國家的回顧性研究共納入2 622例SCN患者，顯示僅3例(0.1%)出現(xiàn)惡變；術(shù)后死亡率為0.6%，與SCN相關(guān)的死亡率為0.1%。另一項(xiàng)來自美國的回顧性研究共分析了193例SCN患者的病理標(biāo)本，亦提示SCN惡變所致的死亡罕見。而2019年墨西哥一項(xiàng)納入31例SCN的回顧性研究結(jié)果顯示，SCN在行EUS的隨訪過程中可能出現(xiàn)體積增大，因此建議應(yīng)對(duì)無癥狀SCN患者進(jìn)行隨訪以觀察其體積增大情況。

PCN種類多樣，各類型的PCN惡變風(fēng)險(xiǎn)不一，且隨訪帶給患者一定的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此需重點(diǎn)鑒別惡變風(fēng)險(xiǎn)較高的PCN。而目前各指南對(duì)隨訪對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)略有差異。ACG和ESG指南建議將無癥狀的MCN和IPMN且可耐受手術(shù)的患者列為隨訪對(duì)象；而AGA和IAP指南則建議所有MCN患者均應(yīng)接受手術(shù)治療。無癥狀性的MCN或IPMN且具備手術(shù)條件的患者應(yīng)列為隨訪對(duì)象。對(duì)于SCN，ESG指南推薦對(duì)影像學(xué)提示為SCN的無癥狀患者隨訪1年，1年后則根據(jù)癥狀進(jìn)行隨訪。而ACG指南則不推薦對(duì)診斷明確的SCN進(jìn)行隨訪。本指南推薦對(duì)SCN患者根據(jù)癥狀進(jìn)行隨訪。

十一、何種檢查方法為PCN隨訪人群的最佳選擇？

推薦意見14：MRI聯(lián)合MRCP可作為IPMN或MCN的隨訪檢查方法。

證據(jù)質(zhì)量：A 推薦級(jí)別：強(qiáng)

推薦意見15：EUS或CT可作為存在MRI禁忌患者的隨訪檢查方法。

證據(jù)質(zhì)量：C 推薦級(jí)別：弱

多項(xiàng)研究對(duì)隨訪人群的檢查方法進(jìn)行了探討[20,22,25,33,106-113]。多數(shù)研究顯示MRI和CT在評(píng)估PCN高危征象或惡變的診斷效能相當(dāng)，且采用增強(qiáng)MRI相比平掃M(jìn)RI的靈敏度更高。另一項(xiàng)回顧性研究顯示MRI和EUS用于確定PCN與胰管關(guān)系的診斷準(zhǔn)確率相當(dāng)，分別為93.1%和93.0%，評(píng)估良惡性PCN的診斷準(zhǔn)確率分別為90.2%和92.3%，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

對(duì)IPMN或MCN監(jiān)測的最佳檢查手段現(xiàn)各指南尚無一致意見。一般來說，MRI或MRCP推薦用于PCN的監(jiān)測，因其無電離輻射，且能清晰顯示胰管、強(qiáng)化壁結(jié)節(jié)或內(nèi)部分隔。行增強(qiáng)MRI需使用釓劑，而在隨訪過程中反復(fù)使用釓劑使其可能在大腦中蓄積[114]。已有部分研究顯示平掃或增強(qiáng)MRI均不影響隨訪過程制定臨床診治方案，且兩者在區(qū)分PCN良惡性方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[115-116]。因此，本指南推薦隨訪過程中可采用平掃M(jìn)RI，如有必要?jiǎng)t可進(jìn)一步選擇增強(qiáng)MRI進(jìn)行評(píng)估。對(duì)無法行MRI或MRCP的患者可選擇CT或EUS作為隨訪監(jiān)測手段。

EUS分辨率高，可清晰地顯示PCN的結(jié)構(gòu)細(xì)節(jié)，且同樣無電離輻射，對(duì)胰腺囊性病變的診斷和鑒別診斷可能更有幫助[117]。EUS還允許對(duì)囊性病變進(jìn)行FNA，以進(jìn)行生物化學(xué)、細(xì)胞學(xué)和分子生物學(xué)分析。但EUS更依賴于操作者的經(jīng)驗(yàn)。CT或MRI聯(lián)合EUS±FNA對(duì)PCN的總體診斷準(zhǔn)確率分別提高了36%和54%[17]。

十二、PCN患者的最佳隨訪周期是多久？

推薦意見16：推薦無高危征象的IPMN或MCN可根據(jù)病灶大小制定監(jiān)測隨訪策略。

證據(jù)質(zhì)量：C 推薦級(jí)別：弱

推薦意見17：含高危征象的IPMN或MCN經(jīng)多學(xué)科會(huì)診(multi-disciplinary treatment，MDT)后未行手術(shù)者建議間隔6個(gè)月進(jìn)行MRI隨訪。

證據(jù)質(zhì)量：C 推薦級(jí)別：弱

8項(xiàng)研究報(bào)道了PCN患者的隨訪周期[10,118-123]。其中5項(xiàng)回顧性研究均不同程度顯示病灶大小和增長速度與PCN惡變的風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)。2項(xiàng)薈萃分析亦顯示病灶長徑>3 cm是IPMN惡變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而一項(xiàng)正在進(jìn)行的名為PACYFIC(Pancreatic CYst Follow-up：an International Collaboration)的大型前瞻性隊(duì)列研究(https://www.trialregister.nl/trial/4365)旨在探討PCN的最佳隨訪周期。該研究的主要終點(diǎn)為達(dá)到手術(shù)適應(yīng)證的PCN病例數(shù)和PCN惡變(重度異型增生或浸潤性癌)的病例數(shù)。

預(yù)防胰腺癌的最佳目標(biāo)是在PCN為重度異型增生時(shí)即手術(shù)切除病灶，因此識(shí)別PCN合并重度異型增生或浸潤性癌的危險(xiǎn)因素至關(guān)重要。迄今為止，已有數(shù)個(gè)臨床和影像學(xué)方面的高危因素被確認(rèn)。雖略有不同，但大多數(shù)指南認(rèn)為黃疸、病灶大小(大多數(shù)指南推薦病灶長徑≥3 cm)、強(qiáng)化壁結(jié)節(jié)>5 mm、實(shí)性成分、細(xì)胞學(xué)檢查陽性、主胰管擴(kuò)張≥10 mm為PCN惡變的高危因素，因此也是外科手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證。

一項(xiàng)納入2 297例患者的薈萃分析顯示，強(qiáng)化壁結(jié)節(jié)在IPMN惡變方面的陽性預(yù)測值為62%，壁結(jié)節(jié)的大小在預(yù)測IPMN惡變方面具有重要意義[84]，尤其對(duì)分支胰管型IPMN惡變的診斷價(jià)值最高[124]。實(shí)際上現(xiàn)行指南均推薦壁結(jié)節(jié)是行手術(shù)治療的絕對(duì)指征。壁結(jié)節(jié)大小的最佳值目前尚無定論。2017年IAP和2018年ESG指南將壁結(jié)節(jié)≥5 mm作為識(shí)別高危病變的標(biāo)準(zhǔn)，但該閾值的界定并未經(jīng)大型前瞻性研究驗(yàn)證。EUS顯示壁結(jié)節(jié)≥5 mm對(duì)識(shí)別重度異型增生或早期癌變的靈敏度為73%～85%，特異度為71%～100%。通過CE-EUS測量的壁結(jié)節(jié)大小是預(yù)測IPMN惡變的危險(xiǎn)因素，其標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差為0.79[84]。

研究顯示病灶增長速度可能比囊腫大小更重要。2021年一項(xiàng)大型回顧性多中心研究納入了包括283例無高危征象的分支胰管型IPMN患者，結(jié)果顯示惡性分支胰管型IPMN的生長速度快于良性分支胰管型IPMN，且生長速度≥2.5 mm/年的癌變風(fēng)險(xiǎn)顯著升高[125]。

一項(xiàng)包含901例患者的回顧性分析顯示，主胰管擴(kuò)張是IPMN惡變的最佳預(yù)測因素。該項(xiàng)研究認(rèn)為胰管擴(kuò)張5～7 mm可以作為區(qū)分輕度異型增生和重度異型增生或浸潤性癌的最佳預(yù)測因素[126]。一項(xiàng)納入353例PCN患者的大型回顧性研究結(jié)果與現(xiàn)行指南所示危險(xiǎn)因素類似，即主胰管>10 mm、壁結(jié)節(jié)、實(shí)性成分、CA19-9升高與PCN惡變相關(guān)[127]。

總體來說，現(xiàn)今各指南對(duì)無高危癥狀或征象的PCN的隨訪沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因此，本指南根據(jù)PCN的不同類型、體積及患者的自身狀況制定了個(gè)體化的監(jiān)測隨訪流程(圖1)。2018年ESG指南建議采用EUS或MRI隨訪<4 cm的無高危因素的MCN或IPMN。2018年ACG指南建議根據(jù)囊腫大小(<1 cm、1～2 cm、2～3 cm、>3 cm)采用MRI監(jiān)測MCN或IPMN來制定隨訪策略；術(shù)后患者則推薦根據(jù)異型增生程度進(jìn)行隨訪。2015年AGA指南則推薦如果囊腫<3 cm且無實(shí)性成分或主胰管擴(kuò)張，則行MRI隨訪，如患者適合手術(shù)則建議終身隨訪。2017年IAP指南則同樣基于囊腫大小(<1 cm、1～2 cm、2～3 cm和>3 cm)采用CT或MRI和EUS進(jìn)行隨訪，但該指南的隨訪頻率較其他指南高。IPMN和MCN均可能在穩(wěn)定期后繼續(xù)生長，因此只要患者隨訪意愿強(qiáng)烈或仍適合手術(shù)，則應(yīng)一直隨訪。ESG指南及歐洲神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤指南推薦對(duì)<20 mm的cNET進(jìn)行監(jiān)測。cNET的手術(shù)適應(yīng)證為病灶每年增長速度>5 mm或病灶>20 mm。然而，最佳隨訪手段仍需依賴大規(guī)模前瞻性研究進(jìn)一步評(píng)估。

注：PCN為胰腺囊性腫瘤；SCN為漿液性囊腺瘤；MDT為多學(xué)科討論；EUS(FNA)為超聲內(nèi)鏡(細(xì)針穿刺)；MRI為核磁共振；MCN為黏液性囊腺瘤；IPMN為胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤

參與制定本指南的專家組成員：李兆申(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科)，金震東(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科)，李汛(蘭州大學(xué)第一醫(yī)院外科)，邊云(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像科)，陳世耀(上海中山醫(yī)院消化內(nèi)科)，程斌(武漢同濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科)，單宏波(廣東省中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院消化內(nèi)科)，丁震(廣州中山醫(yī)院消化內(nèi)科)，何愛娜(上海市第六人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科)，何妙霞(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科)，黃永輝(北京大學(xué)第三醫(yī)院消化內(nèi)科)，蔣斐(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科)，金忱(上海華山醫(yī)院胰腺外科)，金鋼(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院胰腺外科)，金雪娟(上海中山醫(yī)院復(fù)旦大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心)，李鵬(北京友誼醫(yī)院消化內(nèi)科)，李百文(上海市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科)，李惠凱(北京解放軍總醫(yī)院消化內(nèi)科)，樓文暉(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外科)，呂瑛(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院消化科)，梅俏(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科)，孫思予(沈陽盛京醫(yī)院消化內(nèi)科)，覃山羽(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科)，王雯(解放軍900醫(yī)院消化內(nèi)科)，王雷(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科)，王培軍(同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科)，王曉艷(湖南湘雅三院消化內(nèi)科)，楊愛明(北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科)，姚方(國家癌癥中心，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡科)，姚君(深圳市人民醫(yī)院消化內(nèi)科)，張敏敏(上海瑞金醫(yī)院消化內(nèi)科)，張?zhí)?北京協(xié)和醫(yī)院普通外科)，張?bào)泺P(杭州市第一醫(yī)院內(nèi)鏡中心)，鐘良(上海華山醫(yī)院消化內(nèi)科)，祝蔭(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科)，鄒曉平(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院消化科)，唐涌進(jìn)(中華消化內(nèi)鏡雜志編輯部)，呂芳萍(中華胰腺病雜志編輯部)

主要執(zhí)筆者：王雷(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科)，蔣斐(海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科)，葉曉華(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金華醫(yī)院)

利益沖突所有作者聲明無利益沖突