張春瑩，白志生，呂永會(huì)，王露

寶雞市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，陜西 寶雞 721000

心力衰竭是臨床上常見的心血管疾病。醫(yī)學(xué)上認(rèn)為其發(fā)病原因可能與心肌損傷造成的心肌功能和結(jié)構(gòu)的改變有一定的聯(lián)系[1-2]。臨床上將左心室射血分?jǐn)?shù)＜40%的心力衰竭稱之為射血分?jǐn)?shù)降低心力衰竭(HFrEF)。目前，臨床中主要采用擴(kuò)血管藥物、利尿素、β受體阻滯劑、醛固酮系統(tǒng)(RAAS)抑制劑等藥物進(jìn)行治療，但其效果均欠佳，且在治療過程中部分藥物還會(huì)出現(xiàn)降壓作用，不利于患者預(yù)后[3-4]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床研究發(fā)現(xiàn)伊伐布雷定在治療心衰的同時(shí)，對(duì)患者的血壓不會(huì)產(chǎn)生較大的影響。沙庫巴曲纈沙坦作為一種新型抗心衰藥物逐漸被應(yīng)用于心血管疾病中，且效果顯著。目前，臨床上關(guān)于伊伐布雷定聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦治療低血壓狀態(tài)HFrEF的研究較少，為了進(jìn)一步探究其治療效果，本研究對(duì)低血壓狀態(tài)HFrEF患者采用伊伐布雷定聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦治療，取得較好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2020年3月至2021年3月寶雞市人民醫(yī)院收治的118例低血壓狀態(tài)HFrEF患者的臨床診治資料。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床診斷確診為HFrEF患者，符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[5]中HFrEF的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②低血壓狀態(tài)：70 mmHg≤收縮壓≤90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、40 mmHg≤舒張壓≤60 mmHg且LVEF≤40%；③患者肢端無冰涼等灌注不足；④臨床資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有重要臟器損傷或功能障礙者；②對(duì)伊伐布雷定與沙庫巴曲纈沙坦過敏者；③依從性差，未完成5個(gè)月治療者。根據(jù)不同治療方法分組，其中58例給予沙庫巴曲纈沙坦治療者納入對(duì)照組，60例給予伊伐布雷定聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦治療者納入研究組。對(duì)照組患者中男性32例，女性26例；年齡46～70歲，平均(58.0±12.0)歲。研究組患者中男性29例，女性31例；年齡44～68歲，平均(56.0±12.0)歲。兩組患者的性別和年齡比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法兩組患者均進(jìn)行心衰規(guī)范化治療，根據(jù)患者的病因及其病情調(diào)整治療方案，即給予患者抗心衰藥物，根據(jù)患者的實(shí)際病情酌情選用β受體阻滯藥、RAAS抑制劑、醛固酮受體拮抗劑等。對(duì)照組患者在此基礎(chǔ)上給予沙庫巴曲纈沙坦(國藥準(zhǔn)字J20190001，瑞士Novartis Pharma Stein AG)治療。服用方法：口服，起始劑量為25～50 mg/次，2次/d，在治療過程中對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測，嚴(yán)密監(jiān)測患者的血壓，根據(jù)患者的病情及其耐受情況逐漸增加單次劑量，最大調(diào)整至200 mg/次，連續(xù)服用5個(gè)月。研究組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予伊伐布雷定(國藥準(zhǔn)字H20213404，北京百奧藥業(yè)有限責(zé)任公司)聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦治療，沙庫巴曲纈沙坦的服用方法同對(duì)照組。伊伐布雷定的服用方法：口服，初始劑量為2.5 mg bid，根據(jù)用藥指南逐漸增加劑量至最大劑量，且嚴(yán)密監(jiān)測患者的心率，使其控制在50～60次/min，連續(xù)服用5個(gè)月。在治療過程中嚴(yán)密監(jiān)測患者的心率，若患者出現(xiàn)慢心律與房顫立即停止用藥。

1.3 觀察指標(biāo)評(píng)價(jià)(檢測)方法(1)心功能：記錄并比較兩組患者治療前與治療5個(gè)月后的心率、左心射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、6 min步行距離(6MWT)。在治療前后分別采用超聲心動(dòng)圖儀(江蘇新瑪醫(yī)療器械有限公司)檢測患者的LVEF水平，采用心電監(jiān)護(hù)儀(山東博宇醫(yī)療器械有限公司)監(jiān)測患者的心率。(2)炎癥因子：比較兩組患者治療前與治療5個(gè)月后的白細(xì)胞介素1(IL-1)、白細(xì)胞介素6(IL-6)水平。所有患者在治療前及與治療5個(gè)月后分別于清晨空腹抽取靜脈血5 mL，采用離心機(jī)以3 000 r/min的速度離心10 min，提取上層清液血清，保存待測。采用ELISA法檢測患者的IL-1、IL-6、NT-proBNP水平，試劑盒由武漢艾迪抗生物科技有限公司提供。(3)生活質(zhì)量評(píng)分：治療5個(gè)月后，比較兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分。采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷(GQOLI-74)[6]進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要從情感功能、社會(huì)功能、身體功能、認(rèn)知功能、角色功能五個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，計(jì)分采用百分制，得分越高，說明患者的生活質(zhì)量越好。(4)不良反應(yīng)：比較兩組患者治療后的頭痛，惡心、嘔吐，腹痛，低血壓等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的心功能比較治療前，兩組患者的心率、LVEF、NT-proBNP、6MWT距離比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的心率、NT-proBNP明顯降低，且研究組明顯低于對(duì)照組，LVEF、6MWT距離明顯升高/增長，且研究組高/長于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后的心功能比較(±s)

表1 兩組患者治療前后的心功能比較(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別研究組對(duì)照組t值P值例數(shù)60 58治療前78.26±12.62 77.56±13.02 0.297 0.767治療后57.36±11.24a 64.28±10.62a 3.435 0.001治療前37.26±4.62 38.12±3.52 1.135 0.259治療后46.32±5.67a 42.62±5.18a 3.697 0.001治療前4596.32±1726.23 4603.48±1625.61 0.023 0.982治療后1137.68±462.35a 1628.64±473.54a 5.699 0.001治療前382.56±35.28 385.16±32.57 0.416 0.679治療后586.32±48.76a 506.37±46.82a 9.086 0.001心率(次/min) LVEF(%) NT-proBNP(ng/L) 6MWT距離(m)

2.2 兩組患者治療前后的炎癥因子比較治療前，兩組患者的IL-1、IL-6水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，兩組患者的IL-1、IL-6水平明顯降低，且研究組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的炎癥因子比較(±s)

表2 兩組患者治療前后的炎癥因子比較(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別研究組對(duì)照組t值P值例數(shù)60 58治療前108.56±14.35 109.26±15.01 0.259 0.796治療后101.26±12.58a 106.53±13.54a 2.191 0.030治療前105.23±8.54 106.28±9.05 0.648 0.518治療后89.26±7.32a 101.65±8.05a 8.753 0.001 IL-1(pg/mL) IL-6(pg/mL)

2.3 兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分比較治療5個(gè)月后，研究組患者的生活質(zhì)量各方面評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分比較(分，±s)

表3 兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分比較(分，±s)

組別研究組對(duì)照組t值P值例數(shù)60 58情感功能62.56±6.23 42.62±5.16 18.901 0.001社會(huì)功能52.21±4.62 43.52±5.06 9.748 0.001身體功能52.16±7.26 46.58±7.02 4.242 0.001認(rèn)知功能58.69±5.01 46.32±4.98 13.448 0.001角色功能50.28±8.06 41.32±7.85 6.115 0.001

2.4 兩組患者的不良反應(yīng)比較研究組患者的總不良反應(yīng)發(fā)生率為8.33%，略低于對(duì)照組的17.24%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.110，P=0.246＞0.05)，見表4。

表4 兩組患者的不良反應(yīng)比較(例)

3 討論

HFrEF患者因心室泵血功能下降，心肌組織仍需正常供血、供氧，從而加劇了患者的心肌損傷。HFrEF患者在臨床上常表現(xiàn)為呼吸困難、肺循環(huán)與體循環(huán)淤血、外周水腫等，嚴(yán)重影響了患者的正常生活。在臨床上主要以長期規(guī)范用藥以降低其病死率與再入院率。心肌損傷是導(dǎo)致心衰的主要原因，當(dāng)患者的心肌受到損傷后，心室便會(huì)發(fā)生病理性重塑，使左心室擴(kuò)張，心功能下降[7]。NT-proBNP是常見的心肌損傷指標(biāo)，是人體中重要的心臟激素，它主要分泌于心肌細(xì)胞，可反映出患者心肌損傷程度與左室舒張功能，且NT-proBNP分泌量會(huì)隨著心肌損傷程度的增加而增加[8]。

沙庫巴曲纈沙坦是一種由腦咖肽酶與血管緊張素Ⅱ受體雙重抑制劑類藥物，是由纈沙坦與沙庫巴曲共同組成的抑制劑。在臨床上常被應(yīng)用于心血管疾病的治療中。伊伐布雷定是一種抗心衰類藥物，其具有減緩心率、改善心功能的作用。本研究結(jié)果表明，治療后，兩組患者的心率、NT-proBNP均明顯降低，且采用伊伐布雷定聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦治療的患者低于采用沙庫巴曲纈沙坦治療的患者，LVEF、6MWT距離明顯升高/增長，且采用伊伐布雷定聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦治療的患者高/長于采用沙庫巴曲纈沙坦治療的患者；治療后，兩組患者的IL-1、IL-6水平均明顯降低，且采用伊伐布雷定聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦治療的患者低于采用沙庫巴曲纈沙坦治療的患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這與劉華寧[9]的研究結(jié)果基本一致。究其原因，由于沙庫巴曲纈沙坦能抑制腦咖肽酶的產(chǎn)生，有助于擴(kuò)張血管、排鈉排尿，并能對(duì)血管緊張素Ⅱ的釋放發(fā)揮一定的抑制作用，從而改善了患者射血分?jǐn)?shù)降低的癥狀。沙庫巴曲纈沙坦還能調(diào)節(jié)醛固酮水平，對(duì)心肌收縮具有一定的促進(jìn)作用，有助于心功能改善。沙庫巴曲纈沙坦具有改善心功能、改善心肌結(jié)構(gòu)紊亂、降壓等作用[10-11]。伊伐布雷定屬于一種竇房結(jié)If電流抑制劑，它能對(duì)患者機(jī)體內(nèi)脂肪酸與葡萄糖的代謝進(jìn)行調(diào)節(jié)，以減少心肌的耗氧量，改善患者的心肌損傷，從而起到改善心功能的作用。伊伐布雷定在治療心衰的同時(shí)，還不會(huì)對(duì)患者的血壓、心肌收縮力產(chǎn)生不良的影響，彌補(bǔ)了其他部分抗心衰抑制劑類藥物的缺點(diǎn)[12-13]。炎癥介質(zhì)參與了心肌肥大、凋亡與纖維化的整個(gè)過程，在心衰的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮了重要作用。心衰患者機(jī)體中因細(xì)胞因子調(diào)節(jié)發(fā)生紊亂，使炎癥因子IL-1、IL-6在血液中的含量升高，引起了神經(jīng)內(nèi)分泌的過度代償，從而使患者的心肌結(jié)構(gòu)與功能發(fā)生了改變。伊伐布雷定對(duì)炎癥因子具有一定的抑制作用，能有效地降低患者心肌的炎癥反應(yīng)，從而使患者的運(yùn)動(dòng)耐力得到了一定改善[14]。本研究結(jié)果還顯示，采用伊伐布雷定聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦治療患者生活質(zhì)量各方面評(píng)分均明顯高于采用沙庫巴曲纈沙坦治療的患者，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；采用伊伐布雷定聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦治療患者的不良反應(yīng)發(fā)生率為8.33%，與采用沙庫巴曲纈沙坦治療患者的不良反應(yīng)發(fā)生率(17.24%)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，這與王丹等[15]的研究結(jié)果基本一致。以上結(jié)果均說明了伊伐布雷定聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦能有效地提高HFrEF患者的生活質(zhì)量，且用藥安全性較高。

綜上所述，低血壓狀態(tài)HFrEF患者應(yīng)用伊伐布雷定聯(lián)合沙庫巴曲纈沙坦治療的效果顯著，不僅能有效地改善患者的心功能，降低炎癥反應(yīng)，還能提高患者的生活質(zhì)量，且安全性高，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。