魯琳，張姣，蘇婧

陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院超聲診斷科，陜西 咸陽 712000

下腔靜脈為人體最大靜脈，由左右髂總靜脈在五腰椎處匯合形成，可將下肢、骨盆以及腹部臟器引流至右心房，沿脊柱右側(cè)上升，位于十二指腸、門靜脈、肝臟之后，并于第八胸椎下腔開口處穿過膈中央肌腱，然后進入右心房[1-2]。常見下腔靜脈變異包括左位下腔靜脈、雙下腔靜脈[3]。近年來，隨著臨床產(chǎn)前檢查的發(fā)展和超聲技術(shù)的進步，胎兒下腔靜脈異常檢出率上升[4]，但由于下腔靜脈走行變異其血流動力學(xué)改變無顯著特征，臨床易漏診，多在引產(chǎn)后尸體解剖或出生后被診斷。為提升產(chǎn)前診斷率盡早排查、盡早干預(yù)，本研究采用四維彩超診斷下腔靜脈走行變異，并分析其診斷效能，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年5月至2021年6月陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院收治的疑似下腔靜脈走行變異的63例胎兒為研究對象，均為單胎，孕婦年齡25～40歲，平均(29.25±2.32)歲，無煙酒不良嗜好，無影響胎兒正常發(fā)育疾病，未接受致畸藥物治療，定期圍保。孕婦均知情同意且符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 檢查方法采用GE E8、Philips HD15、Philips iu22彩色多普勒超聲診斷儀器，探頭頻率設(shè)置為3.5～5.0 MHz，囑孕婦平躺或稍左側(cè)臥位平靜呼吸，先選用二維常規(guī)檢查條件，進行全方位、多切面掃描，并對胎兒生長與發(fā)育情況進行評估，行下腹部冠狀切面掃查，結(jié)合彩色多普勒血流顯像對下腔靜脈與腹主動脈進行觀察，并觀察雙腎動靜脈血流，觀察下腔靜脈走行情況；檢查完成后，在超聲診斷儀器上選用四維HD-flow條件，運用四維探頭對胎兒下腔靜脈進行成像，進行圖像采集，記錄四維HD-flow條件對下腔靜脈走行變異的診斷結(jié)果，并且與二維診斷結(jié)果相比較，得出匯總結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料行χ2檢驗或連續(xù)性校正χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 二維超聲診斷結(jié)果63例疑似下腔靜脈走行變異的胎兒59例被確診，其中經(jīng)產(chǎn)后新生兒超聲證實有49例，經(jīng)引產(chǎn)后胎兒尸體解剖證實有10例，以此為金標(biāo)準(zhǔn)。左位下腔靜脈走行變異31例，超聲典型表現(xiàn)見圖1；雙下腔靜脈走行變異28例，超聲典型表現(xiàn)見圖2。二維超聲診斷結(jié)果顯示55例為下腔靜脈走行變異，其中漏診5例，誤診3例，見表1。

圖2 雙下腔靜脈2D

表1 二維超聲診斷結(jié)果(例)

圖1 左位下腔靜脈2D

2.2 四維超聲診斷結(jié)果四維超聲診斷結(jié)果顯示61例為下腔靜脈走行變異，其中漏診2例，誤診0例，見表2、圖3和圖4。

圖3 左位下腔靜脈4D

圖4 雙下腔靜脈4D

表2 四維超聲診斷結(jié)果(例)

2.3 兩種檢查方法的診斷效力比較四維超聲診斷準(zhǔn)確率明顯高于二維超聲診斷準(zhǔn)確率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩種檢查方法的診斷效力比較(%)

3 討論

正常下腔靜脈包括肝段、腎段、腎上段及腎下段，形成過程復(fù)雜，而下腔靜脈先天變異主要與卵黃靜脈、后主、下主以及上主靜脈異常發(fā)育有關(guān)，一般無明顯癥狀[5-6]。胎兒下腔靜脈變異可能與基因、遺傳等有關(guān)，多在影像學(xué)檢查或者尸體解剖發(fā)現(xiàn)。相關(guān)研究表明，下腔靜脈缺如和心臟異構(gòu)畸形存在聯(lián)系，可見嚴(yán)重心臟、血管和內(nèi)臟畸形[7-8]。另外，有研究顯示54%的下腔靜脈離斷胎兒終止妊娠，17%胎死宮內(nèi)，繼續(xù)妊娠者胎兒生存率為40%[9-11]。故產(chǎn)前檢查及診斷在孕婦妊娠過程中具有重要意義。

胎兒時期對下腔靜脈的檢查主要是通過超聲檢查，四維超聲是在二維圖像的基礎(chǔ)上通過容積成像原理而獲得動態(tài)、立體的表面圖像，臨床中胎兒四維超聲檢查已成為系統(tǒng)性產(chǎn)前超聲篩查的代名詞[12-13]。傳統(tǒng)二維超聲僅提供斷層圖像，觀察血管走行及血管間連接關(guān)系，需檢查者具備扎實的解剖基礎(chǔ)、嫻熟的操作手法及空間立體構(gòu)造思維等，本研究在二維超聲基礎(chǔ)上，運用四維超聲對胎兒下腔靜脈走行變異進行診斷。結(jié)果顯示，二維超聲診斷在診斷下腔靜脈走行變異時，漏診5例、誤診3例；四維超聲診斷時漏診2例、誤診0例，提示采用四維超聲檢查可減少臨床漏診、誤診情況的發(fā)生，其原因可能是四維超聲彌補了二維超聲的不足，其軸線由X、Y、Z三部分構(gòu)成，在診斷下腔靜脈走行變異時其成像更加立體，可多切面、多角度觀察[14-15]。本研究還顯示四維超聲診斷下腔靜脈行走變異的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值高于二維超聲，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；四維超聲診斷準(zhǔn)確率(96.83%)均高于二維超聲(88.89%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。進一步證實了四維超聲在胎兒下腔靜脈走行變異中的診斷價值。

四維超聲不存在射線、光波和電磁波等方面的輻射，對人體的健康沒有任何影響。雖然四維彩超在胎兒下腔靜脈走行變異中體現(xiàn)出明顯優(yōu)勢，但仍然存在一定局限性，本研究中其診斷符合率為96.83%，相對于二維彩超診斷率較高，但并不能檢出所有胎兒下腔靜脈走行變異或其他畸形，另外超聲屬于影像檢查，與病理檢查比較，可能受孕婦、胎兒體位、胎兒活動、胎兒骨骼聲影等因素影響，并不能完全清楚顯示顯示出多器官、部位以及胎兒結(jié)構(gòu)。此外胎兒下腔靜脈走行變異隨著胎兒長大、孕周增加也可發(fā)生變化，不能以一次檢查結(jié)果為準(zhǔn)。現(xiàn)代臨床對胎兒解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)還處在探索之中，關(guān)于下腔靜脈走行變異的內(nèi)容還有待研究。

綜上所述，在診斷胎兒下腔靜脈走行變異中采用四維彩超有一定臨床價值，臨床通過此舉有利于篩查胎兒下腔靜脈畸形，提高對下腔靜脈走行變異的認(rèn)知，促進產(chǎn)前超聲診斷工作的發(fā)展。