袁平年，王琦

1.西北大學(xué)附屬醫(yī)院·西安市第三醫(yī)院心血管內(nèi)科，陜西 西安 710018；2.漢中市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科二病區(qū)，陜西 漢中 723000

經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)是治療冠心病(coronary heart disease，CHD)的主要血運重建策略，術(shù)后常規(guī)使用氯吡格雷、阿司匹林雙聯(lián)抗血小板是PCI術(shù)后抗血栓的基石[1]。在冠心病PCI后，雖然替格瑞洛和普拉格雷優(yōu)于氯吡格雷，但氯吡格雷因可降低大出血風險減輕經(jīng)濟負擔等被廣泛使用。然而，氯吡格雷的藥效學(xué)作用受許多臨床因素和遺傳因素的影響，部分患者對氯吡格雷反應(yīng)不佳，血栓事件的風險高于正常反應(yīng)者。一項涉及8 582例冠狀動脈藥物洗脫支架患者的研究顯示，對氯吡格雷的低反應(yīng)性與死亡和/或缺血性腦卒中的風險增加之間存在顯著相關(guān)性[2]。此外，ADAPT-DES研究確定了氯吡格雷低反應(yīng)性與支架血栓形成和心肌梗死風險的增加密切相關(guān)[3]，說明支架血栓形成是氯吡格雷療效及氯吡格雷治療后心血管風險發(fā)生的關(guān)鍵。因此，確定可以預(yù)測CHD患者預(yù)后的可靠生物標志物至關(guān)重要。

血清堿性磷酸酶(ALP)最初是肝功能的標志物，近年來被視為心血管疾病的替代標志物。一項前瞻性隊列研究的薈萃分析表明，在普通人群中，循環(huán)中的ALP水平與心血管疾病的風險呈正相關(guān)，并確定高ALP水平是動脈硬化和心血管疾病發(fā)生的獨立危險因素[4]。對于接受PCI治療的冠心病患者，高ALP水平者發(fā)生心血管死亡率和支架血栓形成的風險明顯高于ALP低者，這表明血清ALP是PCI術(shù)后支架內(nèi)血栓形成的獨立預(yù)測因子[5]。由于支架內(nèi)血栓受氯吡格雷療效的影響，因此筆者團隊推測血清ALP可能與冠心病PCI患者術(shù)后氯吡格雷療效和心血管事件風險相關(guān)。為證實這一推測，本研究分析了血清ALP水平與冠心病PCI患者術(shù)后氯吡格雷療效和心血管事件風險的相關(guān)性，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料經(jīng)西安市第三醫(yī)院和漢中市人民醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書后，前瞻性選取2019年1月至2020年12月在西安市第三醫(yī)院和漢中市人民醫(yī)院接受PCI治療的149例CHD患者作為研究對象。納入標準：(1)符合《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南(2016)》[6]中關(guān)于冠心病診斷標準，經(jīng)冠狀動脈造影檢查顯示心外膜下冠狀動脈直徑狹窄＞50%，且存在典型心絞痛癥狀；(2)具有PCI治療適應(yīng)證；(3)均為首次接受PCI治療。排除標準：(1)凝血功能異常；(2)甲狀旁腺功能亢進；(3)合并嚴重肝膽及骨骼疾??；(4)對本研究藥物過敏。所有患者均于PCI后行氯吡格雷治療。收集所有患者空腹肘靜脈血樣本測定ALP水平，將入院時血清ALP水平按照二分位數(shù)分組法分為高水平組60例和低水平組89例，評估所有患者采用氯吡格雷治療的效果。

1.2 研究方法

1.2 .1 治療方法所有患者均接受PCI手術(shù)，術(shù)前均予以降脂、降壓等常規(guī)治療，PCI術(shù)后給予300 mg氯吡格雷(Sanofi Winthrop Industrie；H20080268；75 mg/片)負荷劑量。

1.2 .2 資料收集詳細記錄患者臨床資料，包括年齡、性別、病程、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史、冠心病家族史、入院時初步診斷(穩(wěn)定心絞痛、不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死)、多支血管病變占比。

1.2 .3 實驗室檢查抽取入院時空腹肘靜脈血液樣本，以3 500 r/min離心15 min后分離血清，置于-70℃冰箱中待測，采用全自動生化免疫分析儀(Ci16200，Abbott，USA)測量血清ALP值水平；血胱抑素、血肌酐水平，并計算腎小球濾過率(eGFR)，采用改良MDRD公式計算腎小球濾過率(eGFR)；采用全自動乳膠增強免疫濁度測定儀(Cobas Integra)檢測高靈敏度C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)；采用全自動血凝儀(STA-R)檢測纖維蛋白原(FIB)水平；采用全自動血細胞分析儀(Sysmex XS-1000i)測量白細胞(WBC)計數(shù)；采用雅培全自動生化分析儀(C16000)以酶比色法測量高、低密度脂蛋白膽固醇(HDL-C、LDL-C)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)水平。以上操作均嚴格按照說明書進行。

1.3 氯吡格雷療效判定[7]PCI后給予300 mg氯吡格雷后12～24 h內(nèi)采集血液樣本，采用改良血栓彈力圖法通過花生四烯酸和二磷酸腺苷途徑檢測抗凝治療作用，以ADP誘導(dǎo)的最大振幅(MAADP)和血小板抑制率評估氯吡格雷療效，將血小板抑制率＜50%、MAADP＞47 mm定義為氯吡格雷低反應(yīng)即無效，血小板抑制率≥50%、MAADP≤47 mm定義為有效。

1.4 隨訪以患者出院為研究起點，出院1年后通過電話、門診或住院方式隨訪，參照《現(xiàn)代心血管病學(xué)》[8]中擬定的標準，記錄所有患者隨訪期間血運重建、心源性死亡、心力衰竭、急性心肌梗死再發(fā)等主要心血管不良事件發(fā)生風險。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，符合正態(tài)分布的連續(xù)計量變量以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗；采用多因素Logistic分析篩選影響因素，繪制Kaplan-Meier曲線分析心血管事件發(fā)生風險，比較采用Log-rank檢驗。設(shè)置檢驗水準α=0.05，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較高水平組患者的hs-CRP、FIB、ALP水平明顯高于低水平組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，其余資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

一般資料男/女(例)年齡(歲)體質(zhì)量指數(shù)(kg/m2)吸煙史冠心病家族史合并疾病糖尿病高血壓入院時初步診斷穩(wěn)定心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛心肌梗死多支血管病變實驗室參數(shù)TC(mmol/L)TG(mmol/L)LDL-C(mmol/L)HDL-C(mmol/L)eGFR[mL/(min·1.73 m2)]hs-CRP(mg/L)WBC(109/L)FIB(g/L)ALP(U/L)高水平組(n=60)36/24 52.26±10.25 23.56±1.85 20(33.33)9(15.00)12(20.00)11(18.33)20(33.33)22(36.67)18(30.00)28(46.67)3.92±1.25 1.88±0.58 2.46±0.78 1.09±0.25 90.23±21.02 3.56±1.01 7.16±1.75 2.69±0.48 142.29±29.23低水平組(n=89)45/44 51.89±11.07 23.98±1.77 25(28.09)12(13.48)16(17.98)17(19.10)28(31.46)27(30.34)34(38.20)39(43.82)3.88±1.22 1.75±0.49 2.29±0.71 1.07±0.24 92.24±21.89 3.05±0.89 6.89±1.67 2.33±0.51 126.25±28.18 χ2/t值1.287 0.209 1.383 0.467 0.068 0.096 0.014 1.167 0.117 0.193 1.427 1.352 0.487 0.563 3.169 0.941 4.378 3.333 P值0.257 0.835 0.169 0.494 0.794 0.757 0.906 0.558 0.732 0.847 0.156 0.179 0.627 0.574 0.002 0.349＜0.001 0.001

2.2 兩組患者的氯吡格雷療效比較治療后，高水平組患者的氯吡格雷療效為68.33%，明顯低于低水平組的83.15%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.465，P＜0.05)。

2.3 影響CHD患者PCI術(shù)后氯吡格雷療效的因素以氯吡格雷療效為因變量(有效=1，無效=0)進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：FIB(OR=4.198，95CI%：1.847～9.541)、ALP(OR=1.019，95CI%：1.004～1.034)、hs-CRP(OR=1.820，95CI%：1.151～2.879)水平是CHD患者PCI術(shù)后氯吡格雷療效的獨立危險因素(P＜0.05)，見表2。

表2 CHD患者PCI術(shù)后氯吡格雷療效的多因素Logistic分析

2.4 心血管事件發(fā)生風險隨訪觀察1年，共4例失訪，最終145例納入研究(高水平組58例，低水平組87例)，46例(31.72%)發(fā)生心血管不良事件，其中高水平組25例(43.10%)出現(xiàn)心血管不良事件(血運重建6例、心源性死亡1例、心力衰竭8例、急性心肌梗死再發(fā)10例)，低水平組21例(24.14%)出現(xiàn)心血管不良事件(血運重建4例、心力衰竭9例、急性心肌梗死再發(fā)8例)。Kaplan-Meier曲線顯示，高水平組心血管事件發(fā)生風險顯著高于低水平組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(Log-rank χ2=5.779，P=0.006＜0.01)，見圖1。

圖1 心血管事件發(fā)生風險Kaplan-Meier曲線

3 討論

CHD患者PCI術(shù)后即使使用阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療，仍有約20%會發(fā)生再缺血或栓塞事件，5%～35%在服用氯吡格雷后不能達到預(yù)期抗血小板效果。這可能是因為氯吡格雷反應(yīng)性存在顯著個體差異，且這種個體差異與遺傳因素、代謝因素等有關(guān)。因此，氯吡格雷低反應(yīng)性的基因多態(tài)性研究較為常見。但由于導(dǎo)致氯吡格雷低反應(yīng)性因素較多，相關(guān)生物學(xué)標志物水平在預(yù)測氯吡格雷低反應(yīng)性中也逐漸得到重視。在生物學(xué)標志物中，血管鈣化導(dǎo)致的支架內(nèi)血栓形成被認為可能是影響氯吡格雷低反應(yīng)性的重要原因之一[9]。而血管礦物代謝的標志物磷酸鹽是導(dǎo)致血管鈣化的關(guān)鍵，并認為其參與心血管不良事件的發(fā)生和發(fā)展，說明磷酸鹽可能與氯吡格雷低反應(yīng)性及心血管事件發(fā)生有關(guān)。另外，ALP作為膜結(jié)合的金屬酶，在礦物質(zhì)中起著重要作用，能催化有機焦磷酸鹽的水解，而有機焦磷酸鹽是血管鈣化的抑制劑。因此，ALP對血管疾病的影響不容忽視。

血管鈣化引起動脈粥樣硬化斑塊脆性增加，可導(dǎo)致粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成。一項前瞻性研究顯示，術(shù)前血清高ALP水平是支架內(nèi)血栓形成的獨立危險因素[10]。BARBARASH等[11]通過多層螺旋CT對冠狀動脈鈣化評估示血清ALP水平與冠狀動脈鈣化相關(guān)。此外，體外研究中，抑制ALP可以抑制血管平滑肌細胞的鈣化，說明ALP與血管鈣化及血栓間存在一定關(guān)系，這種關(guān)系可對血小板反應(yīng)性產(chǎn)生一定影響[12]。由于ALP升高往往伴隨著肝源性炎癥介質(zhì)的C反應(yīng)蛋白升高，本研究在剔除肝臟疾病患者后發(fā)現(xiàn)，血清ALP水平升高與氯吡格雷反應(yīng)性有關(guān)，提示高ALP水平可促進血栓形成進而導(dǎo)致氯吡格雷反應(yīng)性低。另外，本研究顯示，F(xiàn)IB、hs-CRP水平是CHD患者PCI術(shù)后氯吡格雷療效的獨立危險因素。以下原因可以解釋本研究結(jié)果：(1)FIB可與活化的血小板相互作用，與血小板膜受體結(jié)合最終導(dǎo)致急性冠狀動脈血栓形成而影響氯吡格雷療效；(2)hs-CRP升高提示局部炎癥反應(yīng)增強，激活血小板和纖維蛋白原招募到支架誘導(dǎo)的動脈壁直接損傷中，促進血栓形成而影響氯吡格雷反應(yīng)性。

基于人群的前瞻性研究和最近的薈萃分析表明，ALP活性升高與心血管疾病或死亡呈正相關(guān)[13]。最近的一項分析顯示，基線ALP每增加一個標準差，腦血管疾病風險增加8%[14]。在CHD患者預(yù)后的研究中，OH等[15]評估了1 176例有心肌梗死病史的受試者中ALP與心血管轉(zhuǎn)歸之間的關(guān)系發(fā)現(xiàn)，ALP三分位受試者的全因死亡風險顯著增加43%。另外，YU等[16]評估了6 368例冠狀動脈支架置入術(shù)后的預(yù)后，證實了高ALP活性是預(yù)后獨立存在的危險因素，并認為更高的ALP活性與冠狀動脈造影鈣顯著相關(guān)，這為ALP通過血管鈣化介導(dǎo)其不良預(yù)后影響的假設(shè)提供了依據(jù)。本研究中Kaplan-Meier曲線顯示，高水平組心血管事件發(fā)生風險顯著高于低水平組，也說明ALP水平與CHD患者PCI術(shù)后心血管事件風險有關(guān)。筆者團隊認為在具有內(nèi)側(cè)鈣化或晚期鈣化動脈粥樣硬化病變的血管中ALP水平上調(diào)與CHD患者PCI術(shù)后心血管事件風險發(fā)生風險有關(guān)。除此之外，ALP參與(或關(guān)聯(lián))脂肪形成導(dǎo)致動脈粥樣硬化、代謝綜合征、磷酸鹽代謝、脂聯(lián)素等也可以解釋與ALP升高相關(guān)的心血管風險的機制。

綜上所述，ALP升高與CAD患者PCI術(shù)后氯吡格雷療效和心血管事件發(fā)生風險有關(guān)。但本研究具有一定局限性，首先，僅測量入院時基線ALP水平，未能進行動態(tài)分析；其次，未獲得血清甲狀旁腺激素及血清維生素D水平等數(shù)據(jù)，這可能會影響血清ALP水平，故仍需進一步研究彌補上述不足。