王南田， 劉希琳

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510006）

夜啼為中醫(yī)病癥名，是指嬰兒入夜啼哭不眠，時(shí)哭時(shí)止，或每夜定時(shí)啼哭，甚則通宵達(dá)旦，白天如常的一種病證[1]，以1歲以下的嬰兒多見(jiàn)。夜啼一名，首見(jiàn)于《諸病源候論》，而在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中無(wú)對(duì)應(yīng)的疾病，一般認(rèn)為夜啼屬于睡眠障礙的一種類型。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)涉及12個(gè)省市的流行病學(xué)調(diào)查表明，中國(guó)城市兒童常見(jiàn)睡眠障礙以入睡困難（6.30%）、打鼾（4.95%）、夜醒（4.81%）為主[2]。嬰兒期為生長(zhǎng)發(fā)育最迅速的時(shí)期之一，而夜啼的患兒由于睡眠不足或者睡眠紊亂，影響患兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)的發(fā)育，造成一定程度的發(fā)育遲緩，同時(shí)也對(duì)其父母造成了較大的精神上和生活上的負(fù)擔(dān)。有研究[3]表明，部分嬰兒期睡眠問(wèn)題可延續(xù)3年，從而造成持續(xù)的負(fù)面影響。因此，探討夜啼的有效診治方法具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。目前，西醫(yī)治療夜啼一般以補(bǔ)充鈣劑和維生素D為主，但治療效果有限。中醫(yī)治療有中藥治療、中成藥應(yīng)用、穴位貼敷、針刺、艾灸、推拿等，均能取得較好的療效，其中，療效確切、安全性高、無(wú)明顯毒副作用的推拿療法成為越來(lái)越多家長(zhǎng)的選擇?；诖?，本研究主要觀察清運(yùn)脾胃推拿法治療小兒食積內(nèi)熱型夜啼的臨床療效，并與常規(guī)中成藥保和丸治療作對(duì)照，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象及分組收集2020年6月至2021年12月在深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院兒科門(mén)診就診的食積內(nèi)熱型夜啼的患兒，共72例，取得其監(jiān)護(hù)人同意，簽署知情同意書(shū)后予以納入。根據(jù)SPSS 26.0生成的隨機(jī)數(shù)字表，將患兒隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組，每組各36例。

1.2診斷和辨證標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中有關(guān)夜啼的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①入夜定時(shí)（多在子時(shí)左右）啼哭不止，輕重表現(xiàn)不一，但白天安靜；②多無(wú)發(fā)熱、嘔吐、泄瀉、口瘡、癤腫、外傷等表現(xiàn)。

1.2.2 辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《小兒推拿學(xué)》[5]（第2版）擬定食積內(nèi)熱型夜啼的辨證標(biāo)準(zhǔn)：夜臥不安，翻來(lái)覆去，伏臥睡，口臭，腹脹，露睛，或低熱，煩躁，苔黃膩，脈滑，指紋滯等。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述夜啼的診斷標(biāo)準(zhǔn)以及食積內(nèi)熱型的辨證標(biāo)準(zhǔn)；②月齡為2～12個(gè)月；③監(jiān)護(hù)人知情同意并簽署了知情同意書(shū)；④依從性高，配合度好，能按計(jì)劃完成全部療程治療的患兒。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)①不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的患兒；②合并有嚴(yán)重的心血管、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等疾病的患兒；③由于外感發(fā)熱、急性疼痛等其他疾病引起的夜啼患兒；④對(duì)本研究推拿所用介質(zhì)過(guò)敏的患兒；⑤依從性差，未按規(guī)定進(jìn)行治療的患兒。

1.5治療方法

1.5.1 對(duì)照組 給予保和丸口服治療。用法：保和丸（生產(chǎn)廠商：北京同仁堂科技發(fā)展股份有限公司制藥廠；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z11020921），口服，6月齡以下每日2次，每次2 g（1/3袋），連續(xù)服用1周；6月齡以上，每日2次，每次3 g（1/2袋），連續(xù)服用1周。

1.5.2 治療組 給予清運(yùn)脾胃推拿法治療。處方為：給予清心經(jīng)100次、清肝經(jīng)100次、掐揉小天心100次、按揉五指節(jié)3遍、清脾經(jīng)100次、清胃經(jīng)100次、清大腸經(jīng)100次、運(yùn)板門(mén)100次、補(bǔ)脾經(jīng)100次、退六腑100次、推三關(guān)50次、摩腹3 min、捏脊上行下行各3次等手法治療，隔天1次。共治療4次，療程為1周。

1.6觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 改進(jìn)型Spiegel量表評(píng)分 根據(jù)Spiegel量表自擬改進(jìn)型Spiegel量表，具體評(píng)分項(xiàng)目包括入睡時(shí)間、夜啼次數(shù)、24 h睡眠時(shí)間等3個(gè)方面，根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度分為無(wú)、輕度、中度、重度4級(jí)，分別計(jì)為0、2、4、6分。觀察2組患兒治療前后改進(jìn)型Spiegel量表各項(xiàng)評(píng)分及其總分的變化情況。

1.6.2 中醫(yī)證候量表評(píng)分 根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]制定中醫(yī)證候評(píng)分量表，該量表包括納差、腹脹、口臭、煩躁等4項(xiàng)，根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度分為無(wú)、輕度、中度、重度4級(jí)，分別計(jì)為0、1、2、3分。觀察2組患兒治療前后中醫(yī)證候量表各項(xiàng)評(píng)分及其總分的變化情況。

1.6.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中關(guān)于夜啼的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，分為治愈、好轉(zhuǎn)、未愈3個(gè)等級(jí)。治愈：啼哭休止，夜寐正常；好轉(zhuǎn)：入夜啼哭次數(shù)減少，程度減輕，稍哄即止；未愈：夜啼如前，未能休止?？傆行?（治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.6.4 復(fù)發(fā)情況 對(duì)治愈患兒進(jìn)行2周的隨訪，觀察2組患兒的復(fù)發(fā)情況，統(tǒng)計(jì)其復(fù)發(fā)率。

1.6.5 不良反應(yīng)情況 觀察2組患兒治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，以評(píng)價(jià)2種治療方案的安全性。

1.7統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布和方差齊性要求者以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布者以中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，等級(jí)資料的組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.12組患兒脫落情況和基線資料比較觀察組36例患兒，脫落2例，共完成34例；對(duì)照組36例患兒，脫落3例，共完成33例；總計(jì)完成67例。觀察組34例患兒中，男18例，女16例；月齡5～11個(gè)月，平均月齡（8.029±2.096）個(gè)月；病程5～15 d，平均病程（7.500±2.415）d。對(duì)照組33例患兒中，男19例，女14例；月齡5～11個(gè)月，平均月齡（8.212±2.012）個(gè)月；病程4～15 d，平均病程（7.455±2.740）d。2組患兒的性別、月齡、病程等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明2組患兒的基線特征基本一致，具有可比性。

2.22組患兒臨床療效比較表1結(jié)果顯示：治療1周后，觀察組的總有效率為94.12%（32/34），對(duì)照組為75.76%（25/33），組間比較，觀察組的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組食積內(nèi)熱型夜啼患兒臨床療效比較Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups of children with night crying caused by indigestion and internal heat [例（%）]

2.32組患兒治療前后改進(jìn)型Spiegel量表評(píng)分比較表2和表3結(jié)果顯示：治療前，2組患兒的改進(jìn)型Spiegel量表各項(xiàng)評(píng)分（包括入睡時(shí)間、夜啼次數(shù)、24 h睡眠時(shí)間）及其總分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患兒的改進(jìn)型Spiegel量表各項(xiàng)評(píng)分及其總分均較治療前明顯改善（P＜0.05或P＜0.01），且觀察組的改善作用均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表2 2組食積內(nèi)熱型夜啼患兒治療前后改進(jìn)型Spiegel量表總分比較Table 2 Comparison of overall improved Spiegel scale scores between the two groups of children with night crying caused by indigestion and internal heat before and after treatment[M（P25，P75），分]

表3 2組食積內(nèi)熱型夜啼患兒治療前后改進(jìn)型Spiegel量表各項(xiàng)評(píng)分比較Table 3 Comparison of the scores of each item of improved Spiegel scale between the two groups of children with night crying caused by indigestion and internal heat before and after treatment [M（P25，P75），分]

2.4 2組患兒治療前后中醫(yī)證候量表評(píng)分比較表4和表5結(jié)果顯示：治療前，2組患兒的納差、腹脹、口臭、煩躁等中醫(yī)證候量表各項(xiàng)評(píng)分及其總分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患兒的納差、腹脹、口臭、煩躁等中醫(yī)證候量表各項(xiàng)評(píng)分及其總分均較治療前明顯改善（P＜0.05或P＜0.01），但治療后組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 2組食積內(nèi)熱型夜啼患兒治療前后中醫(yī)證候量表總分比較Table 4 Comparison of overall TCM syndrome scale scores between the two groups of children with night crying caused by indigestion and internal heat before and after treatment （±s，分）

表4 2組食積內(nèi)熱型夜啼患兒治療前后中醫(yī)證候量表總分比較Table 4 Comparison of overall TCM syndrome scale scores between the two groups of children with night crying caused by indigestion and internal heat before and after treatment （±s，分）

注：①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

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表5 2組食積內(nèi)熱型夜啼患兒治療前后中醫(yī)證候量表各項(xiàng)評(píng)分比較Table 5 Comparison of the scores of each item of TCM syndrome scale between two groups of children with night crying caused by indigestion and internal heat before and after treatment [M（P25，P75），分]

2.52組患兒復(fù)發(fā)率比較對(duì)治愈患兒進(jìn)行2周的隨訪，觀察組的復(fù)發(fā)率為11.11%（1/9），對(duì)照組為75.00%（3/4），組間比較，觀察組的復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.6安全性評(píng)價(jià)治療過(guò)程中，2組患兒均無(wú)明顯不良反應(yīng)發(fā)生，提示2種治療方案均具有較高的安全性。

3 討論

夜啼基本病機(jī)為心肝偏旺，心神不寧[5]，但其病因病機(jī)卻較為繁雜，諸多因素均可致夜啼。有學(xué)者將夜啼的病因病機(jī)總結(jié)為外感寒邪、母乳染疾、陰盛臟冷、胎寒致啼、胎熱致啼、心火熱盛、心氣不足、驚氣傳臟、人物客忤、瘀血內(nèi)停和重舌口瘡等11類[6]。夜啼多發(fā)于嬰兒期，該時(shí)期小兒逐步添加輔食，由于認(rèn)知上的不足，部分家長(zhǎng)添加輔食的方法并不科學(xué)，如過(guò)早添加輔食不利于嬰幼兒的發(fā)育[7]，過(guò)晚添加輔食不利于嬰幼兒味覺(jué)、咀嚼功能的發(fā)育[8]等。添加輔食的種類需根據(jù)嬰幼兒的月齡逐步添加。不科學(xué)的添加輔食對(duì)嬰幼兒的脾胃功能造成負(fù)擔(dān)，引起腹瀉、便秘、積滯等脾胃疾病，進(jìn)一步影響睡眠。

正所謂“胃不和則臥不安”，嬰幼兒脾胃不和，則夜寐不安，夜啼頻作。《諸病源候論·食傷飽候》便有“夫食過(guò)于飽，則脾不能磨消，令氣急煩悶，睡臥不安”的相關(guān)論述，可見(jiàn)食積于內(nèi)，則脾胃運(yùn)化失常，氣機(jī)升降失司，可致小兒夜啼頻頻，并可兼見(jiàn)腹脹、納差等癥；且食積易化熱，熱擾心神，導(dǎo)致心神不寧而出現(xiàn)煩躁不安、舌邊尖紅等實(shí)熱征象?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦認(rèn)識(shí)到，中樞神經(jīng)系統(tǒng)與消化系統(tǒng)關(guān)系密切，提出了“腦腸軸”的理論。有學(xué)者通過(guò)研究證實(shí)了睡眠與胃腸道的中樞腦區(qū)具有重疊區(qū)[9]，睡眠與胃腸道關(guān)系密切。食積內(nèi)熱型夜啼患兒除了可能因腹部不適引起啼鬧外，可能還有更多的機(jī)制引起啼哭。學(xué)界一般認(rèn)為，中樞神經(jīng)系統(tǒng)與消化系統(tǒng)通過(guò)腦腸肽[10]、下丘腦-垂體-腎上腺軸[11]、腸道菌群及其代謝產(chǎn)物[12]相聯(lián)系。

本研究結(jié)果顯示，在療效方面，治療1周后，觀察組的總有效率為94.12%（32/34），對(duì)照組為75.76%（25/33），組間比較，觀察組的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在量表評(píng)分方面，治療后，2組患兒的改進(jìn)型Spiegel量表各項(xiàng)評(píng)分與中醫(yī)證候量表各項(xiàng)評(píng)分均較治療前明顯改善（P＜0.05或P＜0.01）；治療后組間比較，2組在改善中醫(yī)證候量表各項(xiàng)評(píng)分及其總分方面作用相當(dāng)（P＞0.05），但觀察組在改善改進(jìn)型Spiegel量表各項(xiàng)評(píng)分及其總分方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05或P＜0.01）。說(shuō)明在本研究中，對(duì)照組也有一定療效。兩組治療后的中醫(yī)證候改善作用相當(dāng)，考慮中成藥在針對(duì)性方面仍有不足，若辨證使用配伍的中藥湯劑，可能可以取得更好的療效，如有學(xué)者使用保和丸加減治療飲食內(nèi)停型夜啼，其有效率達(dá)98.57%[13]。本研究結(jié)果顯示觀察組采用清運(yùn)脾胃推拿法治療，其療效明顯優(yōu)于采用中成藥保和丸治療。

清運(yùn)脾胃推拿法以清瀉為先，補(bǔ)運(yùn)為次，先清后補(bǔ)，再兼清心瀉火、寧心安神。方用清脾經(jīng)、清胃經(jīng)、清大腸經(jīng)、運(yùn)板門(mén)、補(bǔ)脾經(jīng)、清心經(jīng)、清肝經(jīng)、按揉小天心、掐揉五指節(jié)、順運(yùn)內(nèi)八卦、退六腑、推三關(guān)、順時(shí)針摩腹、捏脊、拿肩井等。食積內(nèi)熱型夜啼病位主要在心脾，而食積責(zé)之脾胃，遂予清脾經(jīng)、清胃經(jīng)、清大腸以消積化食。《小兒推拿廣意·陽(yáng)掌十八穴療病訣》認(rèn)為板門(mén)“揉之除氣吼肚脹”，同時(shí)《小兒按摩經(jīng)》有“運(yùn)八卦，除胸肚膨悶，嘔逆氣吼噫，飲食不進(jìn)用之”的論述，遂佐之掐揉板門(mén)、順運(yùn)內(nèi)八卦以運(yùn)脾行氣，消導(dǎo)積滯，除腹脹納差之癥。食積而內(nèi)熱，熱擾心神，遂予退六腑以釜底抽薪，通腑瀉熱，再予推三關(guān)以制退六腑之寒涼。脾虛易致食積，食積易傷脾胃，故對(duì)于食積內(nèi)熱型夜啼患兒，在清脾胃之余，亦需健脾；且小兒“脾常不足”，更需健脾，遂予運(yùn)脾經(jīng)以健脾益氣。有學(xué)者分析推拿治療夜啼的選穴規(guī)律，得出小天心、肝經(jīng)、脾經(jīng)、心經(jīng)、腹為使用頻次最高的前五個(gè)穴位，且小天心、心經(jīng)、肝經(jīng)的聯(lián)合使用亦較常見(jiàn)[14]；同時(shí)，小天心、肝經(jīng)、心經(jīng)均為臨床治療夜啼常用穴位，故選用清心經(jīng)、清肝經(jīng)以清心瀉火，按揉小天心、掐揉五指節(jié)以定驚安神。腹中飲食積滯，予順時(shí)針摩腹以消積化食；另外，有研究表明，摩腹可有效改善大鼠的焦慮、抑郁狀態(tài)[15]，從中醫(yī)角度理解，其似有安神之功，同時(shí)對(duì)夜啼患兒亦有安撫之效。捏脊又名捏積，有調(diào)整臟腑功能，消積化痰行氣之效。拿肩井以總領(lǐng)氣血，為推拿收功之操作。清運(yùn)脾胃推拿法穴位配伍靈活，療效確切，患者接受度較高，且可減少?gòu)?fù)發(fā)率，治療小兒夜啼具有一定的優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，清運(yùn)脾胃推拿法能夠有效改善食積內(nèi)熱型夜啼患兒的臨床癥狀，既能改善入睡困難、夜啼頻繁等夜啼癥狀，亦能改善腹脹、納差、口臭、煩躁等中醫(yī)證候，還能減少?gòu)?fù)發(fā)，值得臨床進(jìn)一步推廣使用。