陳浩然， 王宣尹， 陳偉燾， 林新鋒

（1.澳門(mén)科技大學(xué)，中國(guó)澳門(mén) 999078；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510405；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

腦血管病是危及人類生命的臨床常見(jiàn)疾病，現(xiàn)我國(guó)腦血管疾病已超過(guò)缺血性心臟病成為首位死亡原因，其致死率及致殘率高，給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[1]。隨著社會(huì)發(fā)展，對(duì)重癥腦血管疾?。粗匕Y腦卒中）更加重視，對(duì)其早期識(shí)別、早期診斷及早期治療愈發(fā)重要。重癥腦卒中屬于中醫(yī)“中風(fēng)（中臟腑）”的范疇，中醫(yī)對(duì)中風(fēng)患者有著豐富的治療經(jīng)驗(yàn)及治療手段；相關(guān)研究[2-3]表明，運(yùn)用安宮牛黃丸治療腦卒中具有較好的腦神經(jīng)保護(hù)作用。重癥腦卒中的病變部位及范圍是影響疾病預(yù)后的重要因素，影像學(xué)檢查可以客觀直接地反映患者病灶情況[4]。本研究通過(guò)記錄患者影像學(xué)報(bào)告中的主要病變部位，從腦出血或腦梗死部位、面積、出血量出發(fā)，詳細(xì)分為17個(gè)部位，將其與重癥腦卒中的中醫(yī)辨證分型進(jìn)行綜合分析，以期一方面將影像學(xué)結(jié)果作為中醫(yī)辨證的延伸，為中醫(yī)辨證提供數(shù)據(jù)支持，另一方面有利于通過(guò)中醫(yī)辨證分型初步判斷患者影像學(xué)改變及預(yù)后情況。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象收集2016年1月至2021年8月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科及顱腦外科接受治療，中醫(yī)診斷為中風(fēng)，西醫(yī)診斷為腦梗死或腦出血，且符合納入標(biāo)準(zhǔn)，愿意參加本研究并簽署知情同意書(shū)的患者，共175例。本研究已通過(guò)廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)重癥腦卒中患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[5]，只要符合任意一條即可：①重癥腦梗死包括幕上梗死面積累及2/3以上大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）供血區(qū)域，伴或不伴意識(shí)障礙的，至少累及小腦上動(dòng)脈，或小腦前下動(dòng)脈，或小腦后下動(dòng)脈的大面積小腦梗死；閉鎖綜合征，基底動(dòng)脈尖綜合征；嚴(yán)重的腦干梗死。②重癥腦出血包括出血病灶面積＞25 mL的幕上腦出血，出血病灶直徑＞3 cm的小腦出血，以及嚴(yán)重的腦干出血。③急性腦卒中患者入院時(shí)格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）評(píng)分＜12分。④患者合并有嚴(yán)重的并發(fā)癥如心律失常、肺部感染或器官衰竭，需要大量使用維持生命的搶救治療措施。中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)則參照1995年國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦科急癥協(xié)作組制定的“中風(fēng)診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)”[6]以及《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[7]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，將重癥腦卒中分為閉證（痰熱內(nèi)閉證、痰熱腑實(shí)證、痰濁蒙竅證）和脫證（痰濕蒙神證、元?dú)鈹∶撟C）。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)①年齡≥18歲；②符合上述重癥腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③具備完整的影像學(xué)及檢驗(yàn)資料；④入院及治療時(shí)已簽署了知情同意書(shū)的患者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)①病歷數(shù)據(jù)不完整的患者；②經(jīng)影像學(xué)證實(shí)由于顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)感染性疾病等非腦血管原因?qū)е碌哪X卒中患者；③有精神分裂癥或其他疾患，易導(dǎo)致所收集臨床資料不可靠的患者。

1.5研究方法采用回顧性調(diào)查研究，納入患者一般情況及CT、MRI、MRA客觀指標(biāo)，如出血/梗死面積、出血/梗死部位、病情發(fā)展變化等相關(guān)影像學(xué)改變、生命體征（心率、呼吸、體溫）、并發(fā)癥、意識(shí)、GCS評(píng)分等。將搜集到的患者臨床資料和中醫(yī)證型資料數(shù)據(jù)，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以探討重癥腦卒中影像學(xué)改變與中醫(yī)證型的相關(guān)性。

1.6統(tǒng)計(jì)方法采用R語(yǔ)言V4.0.3版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)計(jì)量資料滿足正態(tài)分布和方差齊性者用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，組間差異比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、單因素方差分析，對(duì)不滿足正態(tài)分布者采用中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]描述，組間差異比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)、Kruskal-WallisH檢驗(yàn)；對(duì)計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比描述，組間差異比較采用Pearson卡方檢驗(yàn)、Fisher精確概率法、連續(xù)校正卡方檢驗(yàn)。隨后納入P＜0.05的因素，建立多因素Logistic回歸分析方程模型，通過(guò)逐步法進(jìn)行多因素回歸分析。

2 結(jié)果

2.1一般情況根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)收集病例175例，剔除資料不完整病例5例，最終納入170例。170例患者中，男118例（69.4%），女52例（30.6%）；出血性腦卒中患者106例（占62.4%），梗塞性腦卒中患者64例（37.6%）；老年患者（≥60歲）97例（57.1%），60歲以下患者73例（42.9%）；有高血壓病史的患者137例（80.6%），入院后有合并肺部感染病史的患者81例（47.7%），少數(shù)患者合并有心律失常及器官衰竭病史。

2.2中醫(yī)證型分布情況根據(jù)證型將170例患者分為閉證105例（61.76%），脫證65例（38.24%）；具體證型分為痰熱內(nèi)閉49例（28.82%），痰熱腑實(shí)25例（14.71%），痰濁蒙竅31例（18.24%），痰濕蒙神32例（18.82%），元?dú)鈹∶?3例（19.41%）。各組病歷資料及相關(guān)數(shù)據(jù)完整，治療結(jié)局明確。

2.3單因素分析結(jié)果重癥腦卒中患者的性別、心率、高血壓病史、額葉病變、小腦病變?cè)陂]證與脫證之間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。其中，閉證男性患者比例較脫證高，脫證女性患者比例較閉證高；閉癥組的心率值顯著大于脫證組；閉證中高血壓患者比例較脫證高；影像學(xué)方面：閉證患者更容易在影像學(xué)出現(xiàn)小腦為主要病變，脫證患者更容易在影像學(xué)出現(xiàn)額葉為主要病變；具體數(shù)據(jù)如表1所示。

表1 重癥腦卒中閉證、脫證相關(guān)的單因素分析結(jié)果Table 1 Results of the univariate analysis for the correlation between excess-type stroke and prostration-type stroke of severe cerebral apoplexy [例（%）或M（P25，P75）]

不同中醫(yī)證型中，性別、年齡、收縮壓、肺部感染、心律失常、蛛網(wǎng)膜下腔出血、額葉病變、小腦病變?cè)?個(gè)證型之間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），尤其是蛛網(wǎng)膜下腔出血、小腦病變?cè)?個(gè)證型之間比較，差異更為顯著（P＜0.001）。對(duì)比其他證型，痰熱腑實(shí)證主要為男性患者，更易合并小腦病變；痰濕蒙竅證更易合并肺部感染、出現(xiàn)心律失常、蛛網(wǎng)膜下腔出血；元?dú)鈹∶撟C多合并蛛網(wǎng)膜下腔出血。蛛網(wǎng)膜下腔出血在元?dú)鈹∶撟C中占比最大（為51.52%），額葉病變患者在痰濕蒙神證中占比最高（為40.62%），小腦病變則在痰熱腑實(shí)證中占比最大（為32.00%）。具體數(shù)據(jù)如表2所示。其他部位的病變與中醫(yī)辨證分型無(wú)顯著性關(guān)系。經(jīng)過(guò)多重比較，痰濕蒙神證患者年齡與痰熱內(nèi)閉證、痰熱腑實(shí)證、元?dú)鈹∶撟C均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；痰熱腑實(shí)證患者收縮壓與痰濕蒙神、痰濁蒙竅、元?dú)鈹∶摚禑醿?nèi)閉證與痰濁蒙竅，元?dú)鈹∶撟C與痰濕蒙神、痰濁蒙竅均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

表2 重癥腦卒中5個(gè)證型相關(guān)的單因素分析結(jié)果Table 2 Results of the univariate analysis of 5 syndrome types associated with severe cerebral apoplexy [例（%）或M（P25，P75）或±s]

表2 重癥腦卒中5個(gè)證型相關(guān)的單因素分析結(jié)果Table 2 Results of the univariate analysis of 5 syndrome types associated with severe cerebral apoplexy [例（%）或M（P25，P75）或±s]

注：①P＜0.05，②P＜0.01

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2.4多因素Logistic分析結(jié)果在閉證和脫證的研究中，女性患者中出現(xiàn)脫證的幾率為男性的2.601（1.231，5.496）倍；既往無(wú)高血壓病史的患者，出現(xiàn)脫證的幾率為有高血壓病史的4.490（1.775，11.357）倍；有蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者，出現(xiàn)脫證的幾率為沒(méi)有脫證的2.373（1.066，5.280）倍；小腦為主要病變的患者中，出現(xiàn)脫證的幾率為沒(méi)有病變或次要病變的0.062（0.007，0.520）倍，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而心率、額葉病變的回歸系數(shù)顯著性檢驗(yàn)P＞0.05，即心率、額葉病變?cè)谥匕Y腦卒中患者閉證與脫證的辨證中的關(guān)系尚不顯著。繪制ROC曲線分析（如圖1所示），結(jié)果顯示曲線準(zhǔn)確性[ROC曲線下面積（AUC）]為0.766，表明模型的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性較好；其中，多因素對(duì)重癥腦卒中閉脫證的判定的敏感性（SE）為89.2%，特異性（SP）為51.4%。

圖1 重癥腦卒中閉脫證的多因素ROC曲線圖Figure 1 Multi-factor ROC curve for the excess-type stroke and prostration-type stroke of severe cerebral apoplexy

3 討論

腦卒中屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”之范疇，中醫(yī)辨證總體分為中經(jīng)絡(luò)、中臟腑及后遺癥期。而重癥腦卒中因其臨床多以“不省人事、肢體強(qiáng)痙、兩手握固、口舌歪斜、舌強(qiáng)語(yǔ)謇、半身不遂”為主要表現(xiàn)，故應(yīng)歸屬于“中風(fēng)（中臟腑）”的范疇。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，1995年國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組制定的“中風(fēng)診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)”[6]以及高等中醫(yī)院校教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[7]將中風(fēng)（中臟腑）分為閉證與脫證，在其下細(xì)分為痰熱內(nèi)閉證、痰熱腑實(shí)證、痰濁蒙竅證、痰濕蒙神證、元?dú)鈹∶撟C。中風(fēng)病的辨證過(guò)程直接反映了中風(fēng)病因病機(jī)的變化，而影像學(xué)診斷作為常規(guī)快速的診斷手段，可以清楚地反映病變部位及病變面積、出血量、占位效應(yīng)、是否破入周?chē)M織及其損傷情況。近年來(lái)的中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)，如《中國(guó)腦梗死中西醫(yī)結(jié)合診療指南（2017）》《高血壓性腦出血急性期中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》等對(duì)腦卒中患者的初期影像學(xué)及中醫(yī)治療愈來(lái)愈重視。分清重癥腦卒中患者腦血管的病變部位及階段，能夠更加客觀地辨識(shí)中風(fēng)閉脫證候，豐富了中醫(yī)閉脫證的診斷內(nèi)容。

本研究通過(guò)回顧性分析廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院5年多的重癥腦卒中病例資料，發(fā)現(xiàn)重癥腦卒中患者大多為男性（占69.4%）、出血性腦卒中（占62.4%）、合并高血壓（占80.5%）的患者，辨證以閉證為多（占61.76%），符合腦血管病急性期發(fā)病特點(diǎn)；重癥腦卒中發(fā)病年齡有年輕化趨勢(shì)，小于60歲的患者接近一半。證型分布方面，痰熱內(nèi)閉證最多，痰濁蒙竅證、痰濕蒙神證、元?dú)鈹∶撟C相差不大，痰熱腑實(shí)證占比最少。研究重癥腦卒中影像學(xué)與中風(fēng)閉脫證相關(guān)因素發(fā)現(xiàn)，小腦為主要病變的患者早期更容易表現(xiàn)為閉證，以痰熱腑實(shí)和痰濁蒙竅為主；而脫證中合并蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者比例更高，尤其是元?dú)鈹∶撟C中，蛛網(wǎng)膜下腔出血患者占51.52%。

小腦與腦干毗鄰，小腦出血可直接壓迫和損傷腦干，早期可造成中腦-上橋腦階段以上的腦功能障礙，使患者出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直狀態(tài)而呈現(xiàn)出閉證的表現(xiàn)[8-9]，主要表現(xiàn)為痰熱腑實(shí)和痰濁蒙竅。隨著病情的加重，出血量增多或腦疝形成，腦干受到嚴(yán)重的損害，中醫(yī)證型上可由閉證向脫證轉(zhuǎn)變。脫證一般是重癥腦卒中患者疾病的后期表現(xiàn)，腦組織損害嚴(yán)重[10-11]，預(yù)后不良。因此，若影像學(xué)提示小腦出血量進(jìn)行性增多，或水腫、腦疝形成，合并患者昏迷加重，雙側(cè)足底反射減弱[8]，或心率降低，血壓下降時(shí)就要注意病情轉(zhuǎn)化為脫證的傾向，及時(shí)兼顧固脫治療。

蛛網(wǎng)膜下腔出血是指顱內(nèi)血管破裂后流入蛛網(wǎng)膜下腔。盡管早期可根據(jù)腦損害程度表現(xiàn)為閉證或脫證，但在脫證患者中，尤其是元?dú)鈹∶撟C，由于其陽(yáng)脫陰竭，精氣向外而泄[12]，伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血的幾率較閉證高；元?dú)鈹∶撟C中合并蛛網(wǎng)膜下腔出血患者高達(dá)51.52%。對(duì)于脫證患者，應(yīng)完善評(píng)估再出血風(fēng)險(xiǎn)，治療上盡早固脫，以防治繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。反之，合并蛛網(wǎng)膜下腔出血的重癥腦卒中患者，應(yīng)警惕出現(xiàn)病情轉(zhuǎn)變?yōu)槊撟C的可能。

然而，本研究的結(jié)論也存在一定的局限性。由于重癥腦卒中發(fā)病率相對(duì)較低，病例來(lái)源單一，可能會(huì)帶來(lái)選擇性偏倚；病例數(shù)相對(duì)不足，細(xì)分證型無(wú)法進(jìn)行多因素回歸分析。此外，大多數(shù)重癥腦卒中患者不能夠遵循時(shí)間點(diǎn)復(fù)查影像學(xué)，無(wú)法將患者影像學(xué)前后改變與中醫(yī)辨證結(jié)果進(jìn)行分析。今后可擴(kuò)大病例的來(lái)源地及樣本量，建設(shè)電子醫(yī)療數(shù)據(jù)庫(kù)，關(guān)注重癥腦卒中影像學(xué)改變以及不同時(shí)間點(diǎn)影像學(xué)變化與中醫(yī)辨證之間的關(guān)系，從而為臨床診療提供更為可靠的依據(jù)。