楊帥， 郝永彪， 謝妲， 李玉波

（北京王府中西醫(yī)結合醫(yī)院脾胃科，北京 102209）

胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease，GERD）是胃內容物反流入食管、口咽等部位引起一系列癥狀和（或）并發(fā)癥的一類疾病，是消化科的常見病，近年來發(fā)病率呈逐漸增高的趨勢[1]。有研究[2-3]表明，我國有GERD癥狀的患者約占3.1%，GERD的患病率為4.16%。目前針對GERD的治療主要以抑制胃酸分泌和促進消化動力為主。質子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）是一線治療方法，經過規(guī)范治療后大部分患者的癥狀可以緩解，但仍有30%的患者癥狀控制欠佳。同時指南推薦PPI用藥應不少于8周，一旦停藥后容易反復。中醫(yī)藥作為一種綜合治療手段，基于中醫(yī)傳統(tǒng)理論，采用中醫(yī)思維方式，結合整體觀念及辨證論治，可以彌補現(xiàn)代醫(yī)學的不足，具有優(yōu)勢互補的作用[4]。GERD在中醫(yī)學中屬于“食管癉”“泛酸”的范疇，患者可有泛酸或泛吐清水、神疲乏力、胃痞隱痛、胃痞脹滿、食少納差、大便溏薄等不適，治療上主要以健脾和胃、疏肝理氣為主。通降消積方是我科根據(jù)張仲景《傷寒論》中脾胃氣機升降法治療“胃虛氣逆痞證”的理論研制而成，用于治療脾虛氣逆型GERD[5]。為探討通降消積方聯(lián)合奧美拉唑及瑞巴派特對脾虛氣逆型GERD患者胃腸動力及胃腸激素的影響，選取2019年6月～2021年6月在北京王府中西醫(yī)結合醫(yī)院接受治療的320例脾虛氣逆型GERD患者為研究對象進行隨機對照研究，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1研究對象及分組選取2019年6月～2021年6月在北京王府中西醫(yī)結合醫(yī)院接受治療的320例脾虛氣逆型GERD患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為對照組和觀察組，每組各160例。對照組采取常規(guī)治療方案，給予奧美拉唑腸溶膠囊和瑞巴派特片治療；觀察組在對照組的基礎上加用通降消積方治療。本研究符合醫(yī)學倫理學要求并經過北京王府中西醫(yī)結合醫(yī)院倫理委員會的審核批準。

1.2診斷標準西醫(yī)診斷標準：參照《2014年中國胃食管反流病專家共識意見》[6]中GERD的診斷標準；中醫(yī)診斷標準：參照《消化系統(tǒng)常見病胃食管反流病中醫(yī)診療指南（基層醫(yī)生版）》[7]中脾虛氣逆型GERD的診斷和辨證標準。

1.3納入標準①符合上述GERD的中西醫(yī)診斷標準；②中醫(yī)證型為脾虛氣逆型；③屬于初次治療；④本人及家屬對本研究方案知情并簽署了相關知情同意書的患者。

1.4排除標準①存在其他消化系統(tǒng)疾病的患者；②存在肝腎功能障礙的患者；③對本研究所用藥物成分過敏的患者；④屬孕育期等研究者認為不適合參加本研究的患者；⑤臨床資料不全或中途退出研究的患者。

1.5治療方法

1.5.1 對照組 給予常規(guī)西藥治療。①奧美拉唑腸溶膠囊（生產廠家：常州四藥制藥有限公司；批準文號：國藥準字H20 023053；規(guī)格：10 mg/粒），口服，每次1粒，每日1次，溫開水吞服，連續(xù)服用8周。②瑞巴派特片（生產廠家：浙江遠力健藥業(yè)有限責任公司；批準文號：國藥準字H20 010015；規(guī)格：0.1 g/片×24片）口服，每次1片，每天3次，分別于早、中、晚餐前口服，連續(xù)服用4周。

1.5.2 觀察組 在對照組的基礎上加用通降消積方治療。通降消積方的藥物組成：黨參、半夏、茯苓、白術、旋覆花、烏賊骨、浙貝母、陳皮各10 g，代赭石15 g，石見穿、半枝蓮各20 g，生姜、大棗、甘草各5 g。上述中藥均由我院中藥房提供。每日1劑，加入500 mL水，煎取200 mL，分早、晚2次服用，每次各服100 mL，連續(xù)治療8周。

1.6觀察指標

1.6.1 中醫(yī)證候評分 參考《胃食管反流病中西醫(yī)結合診療共識意見（2017年）》[4]制定中醫(yī)證候分級量化評分表，主癥包括反酸、泛吐清涎、噯氣、胃脘隱痛，次癥包括食少納差、胃脘痞滿、神疲乏力、大便稀溏。每種證候積分=證候評分+發(fā)作頻率評分。證候評分：0分為無癥狀；1分為癥狀不明顯，經醫(yī)生詢問發(fā)現(xiàn)；2分自覺有癥狀；3分為癥狀影響日常生活；4分為短期服用藥物可緩解癥狀；5分為需長期服用藥物緩解癥狀。發(fā)作頻率評分：0分為無發(fā)作；1分為每周發(fā)作小于1 d；2分為每周發(fā)作1 d；3分為每周發(fā)作2~3 d；4分為每周發(fā)作小于4～5 d；5分為每周幾乎每天發(fā)作。中醫(yī)證候總積分為各個證候積分之和。觀察2組患者治療前后各項中醫(yī)證候積分的變化情況。

1.6.2 食管動力指標檢測 采用胃腸動力檢測儀（上海汝康醫(yī)療儀器科技有限公司生產）檢測患者的食管上括約?。╱pper esophageal sphincter，UES）靜息壓、食管下括約肌（lower esophageal sphincter，LES）靜息壓、濕咽成功率及食管蠕動傳導速度。觀察2組患者治療前后各項食管動力指標的變化情況。

1.6.3 胃腸激素檢測 將含有40 μL的10%的乙二胺四乙酸（ethylene diamine tetraacetic acid，EDTA）和60 μL抑酞酶的試管預冷，分別于用藥前1 d和療程結束2周后抽取2組患者的空腹靜脈血5 mL放入試管中靜置1 h，再用3 000 r/min的離心機（離心半徑為10 cm）離心10 min，然后將上層血清置于-80℃冰箱。采用放射免疫法檢測患者血清中的瘦素（leptin，LEP）、胃動素（motilin，MOT）、神經肽Y（neuropeptide Y，NPY）、胃泌素（gastrin，GAS）水平。

1.6.4 安全性評價 觀察并記錄2組患者治療過程中皮疹、頭痛、腹脹、口渴、肝腎功能損害等不良反應發(fā)生情況，以評價2組治療方案的安全性。

1.7療效評價標準參考《胃食管反流病中西醫(yī)結合診療共識意見（2017年）》[4]，根據(jù)治療前后中醫(yī)證候積分的變化情況評價療效，即采用尼莫地平法計算療效指數(shù)（中醫(yī)證候積分減少率）：療效指數(shù)=（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分×100%。療效評價標準：臨床痊愈：無任何臨床表現(xiàn)，療效指數(shù)≥95%；顯效：癥狀明顯改善，70%≤療效指數(shù)＜95%；有效：癥狀有所改善，30%≤療效指數(shù)＜70%；無效：癥狀無改善，療效指數(shù)＜30%?？傆行?（臨床痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.8統(tǒng)計方法應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，組內治療前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較觀察組160例患者中，男97例，女63例；年齡36～50歲，平均年齡（40.12±5.23）歲；病程3～21個月，平均（14.96±5.17）個月。對照組160例患者中，男92例，女68例；年齡37～51歲，平均年齡（42.13±5.61）歲；病程4～20個月，平均（15.04±4.98）個月。2組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者臨床療效比較表1結果顯示：治療8周后，觀察組的總有效率為88.75%（142/160），對照組為76.88%（123/160）；組間比較，觀察組的總體療效（秩和檢驗）和總有效率（χ2檢驗）均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表1 2組脾虛氣逆型胃食管反流病（GERD）患者臨床療效比較Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with gastroesophageal reflux disease（GERD）of spleen deficiency and qi counter-flow syndrome type [例（%）]

2.3 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較表2結果顯示：治療前，2組患者的各項中醫(yī)證候積分（包括反酸、泛吐清涎、噯氣、胃脘隱痛、食少納差、胃脘痞滿、神疲乏力、大便稀溏等）比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的各項中醫(yī)證候積分均較治療前明顯下降（P＜0.01），且觀察組對各項中醫(yī)證候積分的下降作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表2 2組脾虛氣逆型胃食管反流病（GERD）患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 2 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with gastroesophageal reflux disease（GERD）of spleen deficiency and qi counter-flow syndrome type before and after treatment （±s，分）

表2 2組脾虛氣逆型胃食管反流?。℅ERD）患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 2 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with gastroesophageal reflux disease（GERD）of spleen deficiency and qi counter-flow syndrome type before and after treatment （±s，分）

注：①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

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2.4 2組患者治療前后食管動力指標比較表3～表6結果顯示：治療前，2組患者的食管上括約肌（UES）靜息壓、食管下括約?。↙ES）靜息壓、濕咽成功率和食管蠕動傳導速度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的UES靜息壓、LES靜息壓、濕咽成功率和觀察組的食管蠕動傳導速度均較治療前明顯升高（P＜0.01），且觀察組對UES靜息壓、LES靜息壓、濕咽成功率和蠕動傳導速度的升高作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表3 2組脾虛氣逆型胃食管反流?。℅ERD）患者治療前后食管上括約?。║ES）靜息壓比較Table 3 Comparison of resting pressure of the upper esophageal sphincter（UES）between the two groups of patients with gastroesophageal reflux disease（GERD）of spleen deficiency and qi counter-flow syndrome type before and after treatment（±s，mmHg）

表3 2組脾虛氣逆型胃食管反流?。℅ERD）患者治療前后食管上括約?。║ES）靜息壓比較Table 3 Comparison of resting pressure of the upper esophageal sphincter（UES）between the two groups of patients with gastroesophageal reflux disease（GERD）of spleen deficiency and qi counter-flow syndrome type before and after treatment（±s，mmHg）

注：①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

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表6 2組脾虛氣逆型胃食管反流?。℅ERD）患者治療前后食管蠕動傳導速度比較Table 6 Comparison of esophageal peristaltic transmission velocity between the two groups of patients with gastroesophageal reflux disease（GERD）of spleen deficiency and qi counter-flow syndrome type before and after treatment （±s，cm·s-1）

表6 2組脾虛氣逆型胃食管反流?。℅ERD）患者治療前后食管蠕動傳導速度比較Table 6 Comparison of esophageal peristaltic transmission velocity between the two groups of patients with gastroesophageal reflux disease（GERD）of spleen deficiency and qi counter-flow syndrome type before and after treatment （±s，cm·s-1）

注：①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

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表4 2組脾虛氣逆型胃食管反流?。℅ERD）患者治療前后食管下括約肌（LES）靜息壓比較Table 4 Comparison of resting pressure of lower esophageal sphincter（LES）between the two groups of patients with gastroesophageal reflux disease（GERD）of spleen deficiency and qi counter-flow syndrome type before and after treatment （±s，mmHg）

表4 2組脾虛氣逆型胃食管反流病（GERD）患者治療前后食管下括約?。↙ES）靜息壓比較Table 4 Comparison of resting pressure of lower esophageal sphincter（LES）between the two groups of patients with gastroesophageal reflux disease（GERD）of spleen deficiency and qi counter-flow syndrome type before and after treatment （±s，mmHg）

注：①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

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表5 2組脾虛氣逆型胃食管反流?。℅ERD）患者治療前后濕咽成功率比較Table 5 Comparison of the percentage of successful wet swallowing between the two groups of patients with gastroesophageal reflux disease（GERD）of spleen deficiency and qi counter-flow syndrome type before and after treatment （±s，%）

表5 2組脾虛氣逆型胃食管反流?。℅ERD）患者治療前后濕咽成功率比較Table 5 Comparison of the percentage of successful wet swallowing between the two groups of patients with gastroesophageal reflux disease（GERD）of spleen deficiency and qi counter-flow syndrome type before and after treatment （±s，%）

注：①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

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2.52組患者治療前后胃腸激素水平比較表7～表10結果顯示：治療前，2組患者的血清LEP、MOT、NPY、GAS水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，除血清LEP水平無明顯變化（P＞0.05）外，2組患者的血清MOT、NPY、GAS水平均較治療前升高（P＜0.01），且觀察組對血清MOT、NPY、GAS水平的升高作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表7 2組脾虛氣逆型胃食管反流?。℅ERD）患者治療前后瘦素（LEP）水平比較Table 7 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with gastroesophageal reflux disease（GERD）of spleen deficiency and qi counter-flow syndrome type before and after treatment（±s，ng·L-1）

表7 2組脾虛氣逆型胃食管反流?。℅ERD）患者治療前后瘦素（LEP）水平比較Table 7 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with gastroesophageal reflux disease（GERD）of spleen deficiency and qi counter-flow syndrome type before and after treatment（±s，ng·L-1）

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表10 2組脾虛氣逆型胃食管反流病（GERD）患者治療前后胃泌素（GAS）水平比較Table 10 Comparison of gastrin（GAS）level between the two groups of patients with gastroesophageal reflux disease（GERD）of spleen deficiency and qi counterflow syndrome type before and after treatment（±s，ng·L-1）

表10 2組脾虛氣逆型胃食管反流?。℅ERD）患者治療前后胃泌素（GAS）水平比較Table 10 Comparison of gastrin（GAS）level between the two groups of patients with gastroesophageal reflux disease（GERD）of spleen deficiency and qi counterflow syndrome type before and after treatment（±s，ng·L-1）

注：①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

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2.62組患者不良反應發(fā)生率比較表11結果顯示：研究過程中，觀察組的不良反應發(fā)生率為14.38%（23/160），對照組為17.50%（28/160），組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表11 2組脾虛氣逆型胃食管反流?。℅ERD）患者不良反應發(fā)生率比較Table 11 Comparison of the incidence of adverse reaction between the two groups of patients with gastroesophageal reflux disease（GERD）of spleen deficiency and qi counter-flow syndrome type [例（%）]

表8 2組脾虛氣逆型胃食管反流?。℅ERD）患者治療前后胃動素（MOT）水平比較Table 8 Comparison of motilin（MOT）level between the two groups of patients with gastroesophageal reflux disease（GERD）of spleen deficiency and qi counter-flow syndrome type before and after treatment （±s，ng·L-1）

表8 2組脾虛氣逆型胃食管反流?。℅ERD）患者治療前后胃動素（MOT）水平比較Table 8 Comparison of motilin（MOT）level between the two groups of patients with gastroesophageal reflux disease（GERD）of spleen deficiency and qi counter-flow syndrome type before and after treatment （±s，ng·L-1）

注：①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

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表9 2組脾虛氣逆型胃食管反流?。℅ERD）患者治療前后神經肽Y（NPY）水平比較Table 9 Comparison of neuropeptide Y（NYP）level between the two groups of patients with spleen deficiency and qi counterflow syndrome type of gastroesophageal reflux disease（GERD）before and after treatment （±s，ng·L-1）

表9 2組脾虛氣逆型胃食管反流?。℅ERD）患者治療前后神經肽Y（NPY）水平比較Table 9 Comparison of neuropeptide Y（NYP）level between the two groups of patients with spleen deficiency and qi counterflow syndrome type of gastroesophageal reflux disease（GERD）before and after treatment （±s，ng·L-1）

注：①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

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3 討論

由于生活水平的提高，消化系統(tǒng)疾病的患病率也隨之逐年升高。胃食管反流病（GERD）現(xiàn)已成為我國的常見病、多發(fā)病，患者可有反酸、燒心、惡心、上腹不適、噯氣等不適，甚至會出現(xiàn)咽喉炎、咽部異物感、慢性咳嗽、吞咽困難、肺炎、中耳炎等一系列食管外癥狀，嚴重危害患者的健康和生活質量。GERD的病因為胃腸動力障礙、胃腸激素分泌異常等所致的抗反流結構功能受損和食管清除作用降低。劉霞等[8]的研究表明，食管運動異常與GERD的發(fā)病和復發(fā)密切相關，這也是導致食管清除作用降低的原因之一。目前西醫(yī)治療主要在改變生活方式的基礎上，予以抑制胃酸分泌、保護胃黏膜、促進胃腸動力等藥物治療，但仍有較多的患者治療效果欠佳。

近年來，中醫(yī)藥作為一種綜合治療方式在GERD的治療上顯示出一定的優(yōu)勢。中醫(yī)認為，GERD為各種原因引起的脾胃虛弱所致，患者胃氣不降、水濕不化、痰濁增多，上漬于肺，進而出現(xiàn)氣郁、痰凝、食滯等不適而發(fā)為本病[9]。中醫(yī)治療主要以緩解癥狀、控制反流、防止復發(fā)為主[10]。通降消積方是根據(jù)疏肝理氣、健脾和胃的原則，以旋覆代赭湯為基礎方，結合臨床思維和中醫(yī)辨證法所研制的中藥配方。通降消積方中，君藥黨參歸脾、肺經，具有補脾養(yǎng)胃、益氣和中的功效。臣藥旋覆花歸肺、胃經，具有消痰止嘔、降逆下氣的功效。佐藥中的白術與君藥黨參協(xié)同，以增強補脾益氣的功效；半夏、茯苓、代赭石具有行水理氣、化濕祛痰的功效；石見穿、半枝蓮、浙貝母具有消腫止痛、解毒散結的功效；烏賊骨制酸止痛，為抑制胃酸的良藥；代赭石祛痰止嘔，以增旋覆花降逆下氣之效；生姜拮抗代赭石的寒涼，起和胃降逆的功效；陳皮味辛性溫，理氣化濕。使藥甘草味甘性平，補脾益氣，調和藥性。全方配伍，共奏益氣和降、祛痰下氣之功效[11]。現(xiàn)代藥理研究[12]證實，旋覆代赭湯可抑制胃酸分泌、促進胃腸動力、減輕消化道黏膜損傷。本研究采用中西醫(yī)結合的治療手段，運用通降消積方結合奧美拉唑腸溶膠囊和瑞巴派特片治療，評價其對脾虛氣逆型GERD患者食管動力及胃腸激素的影響。結果顯示，治療8周后，觀察組的總有效率為88.75%（142/160），對照組為76.88%（123/160），組間比較，觀察組的總體療效（秩和檢驗）和總有效率（χ2檢驗）均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。同時，2組患者治療后的各項中醫(yī)證候積分均較治療前明顯下降（P＜0.01），且觀察組的下降作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。表明在西藥常規(guī)治療的基礎上加用通降消積方可明顯緩解GERD患者的臨床癥狀，提高臨床療效。

隨著消化障礙所致疾病的增多和科技的不斷發(fā)展，消化動力學檢查已成為醫(yī)生明確診斷動力異常疾病的主要手段，同時在科研工作中也得到了廣泛的應用[13]。胃腸動力檢測儀可精確測定患者的食管上括約肌（UES）靜息壓、食管下括約?。↙ES）靜息壓及食管蠕動傳導速度。LES位于食管下端和胃連接處的高壓區(qū)，正常情況下LES靜息壓為10～30 mmHg，高于胃內壓5～10 mmHg，是防止反流的第一道屏障。UES位于食管上端與咽部的括約肌，主要防止食管內容物返流至口咽部與呼吸道，與GERD引起食管外癥狀密切相關[14-15]。食管體部蠕動障礙與GERD的酸清除密切相關，占GERD人群的40%～50%[16]。胃動素（MOT）是腸內分泌的促進胃腸動力的激素，可通過調節(jié)胃腸道平滑肌收縮，加速胃排空。胃泌素（GAS）由胃、十二指腸黏膜及胰島D細胞分泌，可增強胃的運動，延緩胃排空，促進食物消化。兩者均可提高LES壓力[17-18]。神經肽Y（NPY）可促進胰島素的分泌，增加食欲，與消化動力密切相關[19-20]。本研究結果顯示：治療8周后，2組患者的UES靜息壓、LES靜息壓、濕咽成功率和觀察組的食管蠕動傳導速度均較治療前明顯升高（P＜0.01），且觀察組對患者UES靜息壓、LES靜息壓、濕咽成功率和食管蠕動傳導速度的升高作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。同時，治療8周后，2組患者的血清MOT、NPY、GAS水平均較治療前升高（P＜0.01），且觀察組對血清MOT、NPY、GAS水平的升高作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。表明在西藥常規(guī)治療的基礎上加用通降消積方可有效改善GERD患者食管動力，增加食管蠕動與胃酸清除率，同時還可以調節(jié)胃腸激素水平，調節(jié)患者的胃腸功能狀態(tài)，改善患者的消化不良狀況。但目前對于通降消積方調節(jié)胃腸激素水平、改善食管動力的藥理機制尚未明確，有待進一步深入研究。

本研究結果還顯示，治療過程中，觀察組患者的皮疹、頭痛、腹脹、口渴、肝腎功能損害等不良反應發(fā)生率為14.38%（23/160），對照組為17.50%（28/160），組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。表明在西藥常規(guī)治療的基礎上聯(lián)合使用通降消積方，并未增加毒副作用，藥物安全性較高。

綜上所述，通降消積方聯(lián)合奧美拉唑及瑞巴派特片治療脾虛氣逆型GERD患者療效顯著，可有效改善患者臨床癥狀，提高患者食管動力，調節(jié)紊亂的胃腸激素水平，且安全性高，值得臨床進一步推廣應用。