郭慧嫻，周慧玲，朱曉蔚#，于鴻

1泰州市人民醫(yī)院病理科，江蘇 泰州 225300

2大連醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院臨床病理學(xué)系，遼寧 大連 1160000

結(jié)直腸癌是一種常見的惡性腫瘤，2020年發(fā)病率居全球惡性腫瘤第三位，病死率居第二位[1]。近年來(lái)，中國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)病率和病死率均呈上升趨勢(shì)[2]。約25%的結(jié)直腸癌患者就診時(shí)就已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移，50%～60%的結(jié)直腸癌患者在治療后的病情進(jìn)展中發(fā)生轉(zhuǎn)移，伴隨腫瘤的轉(zhuǎn)移，手術(shù)根治越來(lái)越困難，患者的預(yù)后也越來(lái)越差[3]。傳統(tǒng)放化療同病同治，忽略了個(gè)體差異，療效不佳。隨著分子靶向藥物在臨床的廣泛使用，越來(lái)越多的晚期結(jié)直腸癌患者選擇靶向治療。通過(guò)基因檢測(cè)，了解結(jié)直腸癌更多的分子信息，能夠幫助臨床找到更多的用藥方案。本文對(duì)近年來(lái)Kirsten鼠肉瘤病毒 癌 基 因（Kirsten rat sarcoma viral oncogene，KRAS）、鼠類肉瘤病毒癌基因同源物B（v-raf murine sarcoma viral oncogene homolog B，BRAF）、人表皮生長(zhǎng)因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性酪氨酸激酶受體（neurotrophic receptor tyrosine kinase，NTRK）等在結(jié)直腸癌靶向治療中的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 KRAS基因

KRAS基因是RAS基因家族的成員，編碼RAS蛋白。上游的表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）在接收到外界信號(hào)后，會(huì)激活RAS蛋白，進(jìn)而激活多條下游通路，促進(jìn)細(xì)胞增殖和遷移[4]。KRAS基因突變可在無(wú)EGFR信號(hào)刺激下被KRAS蛋白直接激活，從而導(dǎo)致下游信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路失控，最終導(dǎo)致腫瘤發(fā)生。因此，KRAS野生型結(jié)直腸癌患者可從抗EGFR治療中明顯獲益，而KRAS基因突變的結(jié)直腸癌患者對(duì)抗EGFR治療無(wú)效[5]。根據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，30%～40%的結(jié)直腸癌患者存在KRAS基因突變[6]。研究顯示，有KRAS基因突變的結(jié)直腸癌患者生存期明顯短于KRAS野生型患者[7]。與KRAS其他位點(diǎn)的突變相比，KRAS G12C突變具有特定的臨床特征和更差的預(yù)后。Schirripa等[8]研究發(fā)現(xiàn)，KRAS G12C突變的結(jié)直腸癌患者以男性多見，更易發(fā)生肺和肝轉(zhuǎn)移。

針對(duì)腫瘤KRAS基因突變的分子靶向藥物已被研發(fā)成功，但有研究發(fā)現(xiàn)，KRAS抑制劑單藥治療結(jié)直腸癌的療效有限[9]。體外細(xì)胞實(shí)驗(yàn)和結(jié)直腸癌患者來(lái)源的異種移植瘤模型中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)KRAS基因被抑制后，負(fù)反饋機(jī)制會(huì)進(jìn)一步刺激EGFR/促分裂原活化的蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，MAPK）信號(hào)通路激活，而抗EGFR抗體與KRAS抑制劑聯(lián)合使用可以明顯抑制腫瘤進(jìn)展。2020年美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（American Society of Clinical Oncology，ASCO）公布了一項(xiàng)Ⅰb/Ⅱ期研究成果，共納入12例KRAS突變轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者，給予Onvansertib（KRAS抑制劑）+伊立替康+貝伐珠單抗（抗EGFR抗體）治療，總體客觀緩解率（objective response rate，ORR）為44.4%，疾病控制率（disease control rate，DCR）為89.0%，總體無(wú)進(jìn)展生存期（progression-free survival，PFS）﹥6 個(gè)月[10]。2021年歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（European Society for Medical Oncology，ESMO）公布了 KRAS G12C抑制劑——阿達(dá)格拉西布與EGFR抑制劑聯(lián)合使用治療經(jīng)治結(jié)直腸癌患者的臨床試驗(yàn)結(jié)果，結(jié)果顯示，聯(lián)合使用的ORR高達(dá)43%，DCR為100%，而阿達(dá)格拉西布單藥治療的緩解率為22%，DCR為87%[11]。表明采用KARS抑制劑聯(lián)合抗EGFR抗體可使KRAS突變結(jié)直腸癌患者明顯獲益。Hong等[12]在KRAS G12C突變的晚期實(shí)體瘤患者中開展了KRAS G12C抑制劑——索托拉西布的Ⅰ期試驗(yàn)，共入組42例KRAS G12C突變結(jié)直腸癌患者，所有患者均接受過(guò)系統(tǒng)治療，7.1%（3例）有明確的應(yīng)答反應(yīng)，73.8%（31例）疾病得以控制，中位PFS為4.0個(gè)月，結(jié)果顯示，索托拉西布單藥治療的耐受良好，且多數(shù)患者的疾病進(jìn)展可控。目前尚無(wú)后續(xù)治療期間發(fā)生索托拉西布單藥治療耐藥的報(bào)道，也尚無(wú)索托拉西布聯(lián)合抗EGFR抗體治療結(jié)直腸癌的報(bào)道。

2 BRAF基因

BRAF基因位于RAS基因下游，也是EGFR/RAS/MAPK通路成員。BRAF基因突變導(dǎo)致MAPK信號(hào)通路激活，從而驅(qū)動(dòng)腫瘤細(xì)胞增殖[13]。因此BRAF基因突變的結(jié)直腸癌患者也無(wú)法從抗EGFR治療中獲益。5%～21%的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者存在BRAF基因突變，最常見的BRAF突變是V600E（BRAF V600E）突變[14]。BRAF 突變型結(jié)直腸癌患者易發(fā)生腹膜和肝臟轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差[15]。

Prahallad等[16]發(fā)現(xiàn)在體內(nèi)和體外的臨床前結(jié)直腸癌模型中，使用BRAF抑制劑——維莫非尼治療BRAF V600E突變結(jié)直腸癌時(shí)，EGFR信號(hào)被再次激活，可抑制EGFR的表達(dá)并增強(qiáng)維莫非尼對(duì)EGFR下游通路的抑制，二者聯(lián)合能夠有效抑制BRAF V600E突變結(jié)直腸癌細(xì)胞的生長(zhǎng)。Yaeger等[17]評(píng)估維莫非尼聯(lián)合EGFR抑制劑帕尼單抗治療經(jīng)治BRAF突變轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的反應(yīng)率和安全性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療的耐受性好，皮膚毒性低于預(yù)期，沒(méi)有發(fā)生角化棘皮瘤/鱗狀細(xì)胞癌的病例；參與研究的15例患者中12例最終可評(píng)估，其中10例出現(xiàn)腫瘤消退，2例患者部分緩解。Kopetz等[18]開展了一項(xiàng)伊立替康、西妥昔單抗和維莫非尼聯(lián)合用于106例經(jīng)治BRAF V600E突變轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的Ⅱ期研究（SWOG S1406），結(jié)果顯示，與伊立替康和西妥昔單抗相比，三聯(lián)療法（伊立替康、西妥昔單抗和維莫非尼）具有更好的PFS、ORR和DCR?；谶@些結(jié)果，維莫非尼聯(lián)合伊立替康和抗EGFR藥物（西妥昔單抗、帕尼單抗）已被收入美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南作為BRAF V600E突變轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的治療選擇[19]。

BEACON研究探討康奈非尼+西妥昔單抗二聯(lián)療法治療經(jīng)治BRAF V600E突變轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的療效，比較康奈非尼+比美替尼+西妥昔單抗三聯(lián)療法與伊立替康+西妥昔單抗或伊立替康+亞葉酸鈣+5-氟尿嘧啶（FOLFIRI方案）+西妥昔單抗標(biāo)準(zhǔn)療法的臨床療效，結(jié)果顯示，相比于標(biāo)準(zhǔn)療法，二聯(lián)和三聯(lián)療法均可顯著改善患者的總生存期（overall survival，OS）和ORR，三聯(lián)療法的治療效果與二聯(lián)療法基本一致（中位OS均為9.3個(gè)月，ORR分別為26.8%、19.5%），但三聯(lián)療法的毒性更大，因此更傾向于選擇二聯(lián)療法[20]?；谶@一結(jié)果，2020年4月10日，美國(guó)食品藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)了BRAF抑制劑康奈非尼+西妥昔單抗聯(lián)合用于既往接受過(guò)一線或二線治療后疾病進(jìn)展的BRAF V600E突變轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌成年患者。

3 HER2基因

HER2與EGFR同屬于人類表皮生長(zhǎng)因子受體家族。在結(jié)直腸癌中，HER2基因是一種原癌基因，可以激活RAS/MAPK通路，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞分裂、增殖。結(jié)直腸癌中HER2基因擴(kuò)增/過(guò)表達(dá)的發(fā)生率可達(dá)6%[21]。HER2過(guò)表達(dá)與性別和微衛(wèi)星狀態(tài)無(wú)關(guān)，但與腫瘤侵襲性行為相關(guān)[22]。HER2可作為抗EGFR治療的預(yù)測(cè)因子，與無(wú)HER2擴(kuò)增患者相比，HER2擴(kuò)增患者抗EGFR治療的中位PFS明顯縮短[23]。

在其他惡性腫瘤中，HER2靶向藥物已取得良好的臨床效果，其中最顯著的是乳腺癌和胃癌。但在臨床前研究中，HER2靶向藥物單藥治療對(duì)HER2陽(yáng)性結(jié)直腸癌移植瘤或異種移植瘤幾乎沒(méi)有活性，但聯(lián)合用藥后抗腫瘤活性顯著增強(qiáng)[24]。在此基礎(chǔ)上，HERACLESⅡ期臨床試驗(yàn)評(píng)估了曲妥珠單抗+拉帕替尼治療HER2陽(yáng)性、KRAS野生型、轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的療效，27例患者中有8例獲得了客觀緩解，療效良好[25]。一項(xiàng)Ⅱa期研究評(píng)估了帕妥珠單抗+曲妥珠單抗治療HER2擴(kuò)增轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的療效，共納入57例患者，其中1例完全緩解，17例部分緩解，基于以上研究，NCCN指南推薦曲妥珠單抗+帕妥珠單抗或曲妥珠單抗+拉帕替尼作為HER2擴(kuò)增晚期結(jié)直腸癌的后線治療[26]。另一項(xiàng)Ⅱ期HERACLES-B臨床試驗(yàn)，納入RAS/BRAF野生型和HER2陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)治療后難治性轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者，給予帕妥珠單抗和曲妥珠單抗-化療藥物偶聯(lián)物（T-DM1）治療，直至疾病進(jìn)展或出現(xiàn)毒性反應(yīng)，結(jié)果31例患者進(jìn)行上述治療并評(píng)估ORR和PFS，ORR為9.7%，中位PFS為4.8個(gè)月[27]；HERACLES-B試驗(yàn)未達(dá)到其ORR的主要終點(diǎn)（≥30%），但基于其高DCR（80%）、與其他抗HER2方案類似的PFS及低毒性，帕妥珠單抗聯(lián)合T-DM1可作為HER2陽(yáng)性轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的一種治療選擇。

4 NTRK基因

NTRK基因家族編碼酪氨酸激酶受體（tyrosine receptor kinase，TRK）蛋白，與相應(yīng)配體結(jié)合可激活下游RAS/MAPK通路，參與細(xì)胞增殖過(guò)程[28]。目前報(bào)道的結(jié)直腸癌中NTRK基因融合的頻率最高為0.31%[29]，NTRK基因融合更易發(fā)生于右側(cè)、RAS野生型和微衛(wèi)星不穩(wěn)定性結(jié)直腸癌患者中[30]。盡管NTRK基因融合較為罕見，但合并該突變的患者使用靶向藥物治療的有效率非常高。

選擇性酪氨酸激酶抑制劑——拉羅替尼（Larotrectinib）于2018年11月獲得FDA批準(zhǔn)[31]，用于成年人和小兒具有NTRK1基因融合的實(shí)體瘤的治療。2020年ASCO大會(huì)報(bào)道拉羅替尼治療結(jié)腸癌的總緩解率為50%。但有報(bào)道NTRK1基因融合的結(jié)直腸癌患者經(jīng)拉羅替尼治療6個(gè)月后出現(xiàn)疾病進(jìn)展，然后該患者采用第二代TRK抑制劑——賽利替尼治療，發(fā)現(xiàn)耐受性良好，按照實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到部分緩解，患者在開始治療后6個(gè)多月仍在服用賽利替尼，且耐受性良好[32]。

恩曲替尼（Entrectinib）作為抗腫瘤藥物于2019年8月獲得美國(guó)FDA批準(zhǔn)[33]。Russo等[34]研究顯示，NTRK1基因融合轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者治療4個(gè)月后產(chǎn)生了對(duì)恩曲替尼的獲得性耐藥。分析原因?yàn)樵跀y帶NTRK1重排的結(jié)直腸癌細(xì)胞中，酪氨酸激酶受體A（tyrosine receptor kinase A，TRKA）激酶結(jié)構(gòu)域突變導(dǎo)致對(duì)TRK抑制劑產(chǎn)生抵抗。這一發(fā)現(xiàn)有助于開發(fā)下一代TRK抑制劑以克服這種耐藥性。

第二代TRK抑制劑——洛普替尼（Repotrectinib）是多靶點(diǎn)廣譜抗腫瘤藥，對(duì)于間變性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphoma kinase，ALK）、ROS1、NTRK均具有很強(qiáng)的抑制效果。正在開展的Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗(yàn)（NCT03093116），探討洛普替尼是否可以克服上一代TRK抑制劑的耐藥性并提高其在結(jié)直腸癌中的療效，研究結(jié)果尚未公布[35]。

5 其他分子標(biāo)志物

結(jié)直腸癌的其他分子標(biāo)志物還有錯(cuò)配修復(fù)（mismatch repair，MMR）、磷脂酰肌醇-4-磷酸3-激酶催化亞單位3α（phosphatidylinositol-4-phosphate 3-kinase catalytic subunit type 3 alpha，PIK3C3A）、腫瘤突變負(fù)荷（tumor mutation burden，TMB）等[36]。MMR檢測(cè)可用于篩查林奇綜合征；對(duì)于Ⅱ期結(jié)直腸癌患者，錯(cuò)配修復(fù)缺陷（deficient mismatch repair，dMMR）/高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定（microsatellite instability-high，MSI-H）意味著更好的預(yù)后；dMMR/MSI-H結(jié)直腸癌患者可采用程序性死亡受體1（programmed cell death 1，PDCD1，也稱PD-1）/程序性死亡受體配體1（programmed cell death 1 ligand 1，PDCD1LG1，也稱PD-L1）進(jìn)行免疫治療。因此，NCCN和中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）指南均推薦所有期別的結(jié)直腸癌進(jìn)行MMR檢測(cè)。PIK3CA基因可調(diào)節(jié)磷脂 酰 肌 醇 -3-激 酶（phosphoinositide 3-kinases，PI3K）/蛋白激酶 B（protein kinase B，PKB，又稱AKT）信號(hào)通路，PIK3CA突變存在于肺癌、結(jié)直腸癌和乳腺癌等多種腫瘤中。有研究顯示，PIK3CA突變結(jié)直腸癌患者服用阿司匹林能提高生存率。靶向PIK3CA的抑制劑正在研究，結(jié)果尚未公布。TMB是腫瘤內(nèi)存在的突變數(shù)，在不同的腫瘤類型間以及在相同腫瘤類型內(nèi)，TMB均有很大差異。在MSI-H結(jié)直腸癌患者中，高TMB患者較低TMB患者更能夠從PD-1/PD-L1抗體治療中獲益，因此，TMB是免疫治療的潛在生物標(biāo)志物。

6 靶向治療的不足

靶向藥物可以精準(zhǔn)治療有特定靶點(diǎn)的腫瘤患者，延長(zhǎng)患者的生存期，但其在治療過(guò)程中產(chǎn)生的不良反應(yīng)也會(huì)嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量，影響治療結(jié)果，不良反應(yīng)以皮膚毒性最為常見，包括皮膚、口腔黏膜、頭發(fā)和指甲的損傷[37]。此外，幾乎所有的靶向藥物在治療一段時(shí)間后都會(huì)產(chǎn)生耐藥性，需要聯(lián)合其他藥物，或研發(fā)新一代靶向藥物來(lái)改變治療方案去克服這種耐藥性。

7 小結(jié)與展望

分子標(biāo)志物在結(jié)直腸癌診斷、治療及預(yù)后評(píng)估中的作用越來(lái)越大，基于分子標(biāo)志物的靶向藥物可明顯延長(zhǎng)結(jié)直腸癌患者的生存期，未來(lái)會(huì)發(fā)現(xiàn)更多靶點(diǎn)及針對(duì)特定靶點(diǎn)的藥物，為結(jié)直腸癌患者提供更多治療方法。部分結(jié)直腸癌患者治療的過(guò)程中會(huì)發(fā)生耐藥，多種耐藥機(jī)制正在被逐步發(fā)現(xiàn)，這有助于下一代靶向藥物的研發(fā)。目前，克服耐藥的聯(lián)合治療方案也正在不斷探索，未來(lái)有望設(shè)計(jì)出更多的臨床試驗(yàn)，靶向治療的獲益人群將會(huì)越來(lái)越多。