袁可銀，姜蓉，薛武學(xué)

1安康市中心醫(yī)院麻醉科，陜西 安康 725000

2韓城市人民醫(yī)院手術(shù)麻醉科，陜西 韓城 715400

宮頸癌是婦科常見的惡性腫瘤之一，具有較高的發(fā)病率和病死率，近年來，其發(fā)病年齡呈年輕化趨勢，嚴(yán)重威脅患者的生命安全及生活質(zhì)量[1]。外科手術(shù)是宮頸癌患者的首選治療方式，但手術(shù)給患者造成的創(chuàng)傷較大，且術(shù)后會出現(xiàn)劇烈疼痛，影響患者的術(shù)后康復(fù)[2]。因此，對宮頸癌根治術(shù)患者進(jìn)行安全有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛非常必要。舒芬太尼是臨床常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥物，鎮(zhèn)痛效果較強(qiáng)，但有明顯的呼吸抑制作用，不良反應(yīng)較多[3]。帕瑞昔布鈉是一種超前鎮(zhèn)痛劑，能夠通過降低中樞系統(tǒng)環(huán)氧化酶2（cyclooxygenase 2，COX2）活性，發(fā)揮雙重鎮(zhèn)痛效果[4]。目前，帕瑞昔布鈉聯(lián)合舒芬太尼用于宮頸癌患者的報(bào)道較少。本研究旨在探討帕瑞昔布鈉聯(lián)合舒芬太尼多模式鎮(zhèn)痛對宮頸癌根治術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年9月至2021年11月安康市中心醫(yī)院收治的宮頸癌根治術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《宮頸癌磁共振檢查及診斷規(guī)范專家共識》[5]中關(guān)于宮頸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)病理學(xué)檢查確診為宮頸癌；②符合宮頸癌根治術(shù)適應(yīng)證，接受宮頸癌根治術(shù)治療；③對本研究所用藥物無過敏反應(yīng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位惡性腫瘤；②病歷資料不完整；③合并自身免疫系統(tǒng)缺陷。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入80例宮頸癌根治術(shù)患者，依據(jù)麻醉方式的不同分為對照組和觀察組，每組40例，對照組患者給予舒芬太尼鎮(zhèn)痛，觀察組患者給予舒芬太尼聯(lián)合帕瑞昔布鈉多模式鎮(zhèn)痛。對照組患者，年齡36～66歲，平均（48.12±4.33）歲；文化程度：小學(xué)18例，中學(xué)14例，大學(xué)8例；體重指數(shù)（body mass index，BMI）為18～26 kg/m2，平均（22.45±2.74）kg/m2；美國麻醉醫(yī)師學(xué)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級：Ⅰ級25例，Ⅱ級15例；病程8.8～13.0個月，平均（11.23±1.72）個月。觀察組患者，年齡37～67歲，平均（48.33±4.31）歲；文化程度：小學(xué)19例，中學(xué)13例，大學(xué)8例；BMI為18～26 kg/m2，平均（22.51±2.78）kg/m2；ASA分級：Ⅰ級26例，Ⅱ級14例；病程8.9～13.0個月，平均（11.34±1.69）個月。兩組患者年齡、文化程度、BMI、ASA分級、病程比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

兩組患者均給予宮頸癌根治術(shù)治療，對照組患者手術(shù)前30 min肌內(nèi)注射0.5 mg阿托品，靜脈注射0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖、2 mg/kg丙泊酚、3 μg/kg芬太尼、0.8 mg/kg羅庫溴銨行麻醉誘導(dǎo)，術(shù)中吸入1%～3%七氟烷；術(shù)畢給予3 mg格拉司瓊，待患者睜眼自主呼吸后拔出氣管插管。術(shù)后麻醉清醒后給予舒芬太尼自控鎮(zhèn)痛，加生理鹽水稀釋至1 μg/ml泵注，設(shè)置自控鎮(zhèn)痛參數(shù)：單次給藥劑量2 ml，背景劑量2 ml/h，鎖定時(shí)間15 min。觀察組患者給予舒芬太尼聯(lián)合帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛，麻醉誘導(dǎo)及術(shù)后舒芬太尼鎮(zhèn)痛措施與對照組相同，于手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈注射帕瑞昔布鈉。

1.3 觀察指標(biāo)和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及舒芬太尼用量。②術(shù)后2、6、12、24 h，采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[6]評估兩組患者術(shù)后疼痛程度，總分0～10分，評分越高表示疼痛程度越重。③麻醉前、麻醉后24 h，分別取兩組患者清晨空腹靜脈血5 ml，3600 r/min離心12 min，離心半徑8 cm，比較兩組患者的血清應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平，包括皮質(zhì)醇、腎上腺素、去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）水平。④麻醉前、麻醉后24 h，比較兩組患者血清炎性反應(yīng)指標(biāo)水平，包括腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）水平。⑤比較兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心嘔吐、頭暈、頭痛、呼吸抑制。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P﹤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及舒芬太尼用量的比較

觀察組患者自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)明顯少于對照組，舒芬太尼用量明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）。（表1）

表1 兩組患者自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及舒芬太尼用量的比較（±s）

表1 兩組患者自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及舒芬太尼用量的比較（±s）

組別對照組（n=4 0）觀察組（n=4 0）t值P值1 1.0 5±1.2 6 3.1 2±0.1 3 3 9.5 9 0<0.0 1 0.0 6 8±0.0 0 7 0.0 5 4±0.0 0 4 1 0.9 8 3<0.0 1自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)舒芬太尼用量（m g）

2.2 疼痛程度的比較

術(shù)后2、6、12、24 h，觀察組患者VAS評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）。（表2）

表2 術(shù)后不同時(shí)間兩組患者VAS評分的比較

2.3 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較

麻醉前，兩組患者皮質(zhì)醇、腎上腺素和NE水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。麻醉后24 h，兩組患者皮質(zhì)醇水平均低于本組麻醉前，對照組患者腎上腺素、NE水平均高于本組麻醉前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05），但觀察組患者腎上腺素、NE水平與麻醉前比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）；麻醉后24 h，觀察組患者的皮質(zhì)醇、腎上腺素和NE水平均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）。（表3）

表3 麻醉前后兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較

2.4 炎性反應(yīng)指標(biāo)的比較

麻醉前，兩組患者TNF-α、CRP水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。麻醉后24 h，對照組患者TNF-α、CRP水平均高于本組麻醉前，觀察組患者TNF-α、CRP水平均低于本組麻醉前，且觀察組患者TNF-α、CRP水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表4）

表4 麻醉前后兩組患者炎性反應(yīng)指標(biāo)的比較

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

觀察組發(fā)生頭暈1例，呼吸抑制1例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為5.00%（2/40）；對照組發(fā)生惡心嘔吐2例，頭暈2例，頭痛1例，呼吸抑制1例，不良反應(yīng)總發(fā)生率為15.00%（6/40）；兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）。

3 討論

目前，手術(shù)是宮頸癌的主要治療方式，但宮頸癌根治術(shù)切除范圍大，要求清掃患者子宮附件和盆腔淋巴結(jié)，患者會在術(shù)后2天內(nèi)發(fā)生劇烈疼痛[7-8]。術(shù)后疼痛給患者帶來巨大痛苦，會延長患者下床活動時(shí)間及住院時(shí)間，引起神經(jīng)應(yīng)激反應(yīng)、慢性神經(jīng)病理性疼痛等并發(fā)癥，影響患者的情緒、精神等，從而影響術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[9]。良好的鎮(zhèn)痛能夠有效緩解患者的疼痛程度，減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，降低并發(fā)癥發(fā)生率[10-11]。隨著不同麻醉藥物逐漸應(yīng)用于臨床，宮頸癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛方式也在不斷出現(xiàn)。

舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果較強(qiáng)，是芬太尼的5～10倍，且持續(xù)時(shí)間也更長，在術(shù)中、術(shù)后的麻醉效果最好，具有起效迅速、心血管影響小等優(yōu)點(diǎn)，但個體差異較大，對運(yùn)動性疼痛的鎮(zhèn)痛效果較差，用量不當(dāng)易引發(fā)呼吸抑制、惡心嘔吐、頭痛等不良反應(yīng)。術(shù)后患者易誘發(fā)痛覺過敏，會減弱舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果，若加大用量，則會進(jìn)一步減弱鎮(zhèn)痛效果，并增加不良反應(yīng)，此時(shí)，一般與非甾體抗炎藥聯(lián)合使用[12-14]。帕瑞昔布鈉是一種新型非甾體環(huán)氧合酶抑制劑，COX2可促進(jìn)前列腺素樣遞質(zhì)合成，參與調(diào)節(jié)疼痛應(yīng)激反應(yīng)、炎性反應(yīng)，帕瑞昔布在人機(jī)體內(nèi)迅速轉(zhuǎn)化成伐地昔布和丙酸，其中伐地昔布具有抑制COX2活性的作用，發(fā)揮消炎、鎮(zhèn)痛的效果[15-17]。多模式鎮(zhèn)痛是指在手術(shù)過程中采用不同的鎮(zhèn)痛藥物，發(fā)揮各自的鎮(zhèn)痛效果并產(chǎn)生協(xié)同互補(bǔ)作用，以減少各種藥物的用量，在一定程度上減輕不良反應(yīng)[18-19]。非甾體抗炎藥物在多模式鎮(zhèn)痛中應(yīng)用較多，且與阿片類藥物聯(lián)合使用能夠增強(qiáng)阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果，還能相對降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[20]。研究顯示，帕瑞昔布鈉注射2 h內(nèi)能夠發(fā)揮最佳鎮(zhèn)痛效果，且在12 h內(nèi)持續(xù)鎮(zhèn)痛，作用時(shí)間久，效果優(yōu)于嗎啡[21]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者自控鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)明顯少于對照組，舒芬太尼用量明顯低于對照組；術(shù)后2、6、12、24 h，觀察組患者VAS評分均明顯低于對照組。提示帕瑞昔布鈉聯(lián)合舒芬太尼多模式鎮(zhèn)痛應(yīng)用于宮頸癌根治術(shù)患者，效果優(yōu)于舒芬太尼單獨(dú)鎮(zhèn)痛。觀察組舒芬太尼用量低于舒芬太尼單獨(dú)鎮(zhèn)痛，原因可能為帕瑞昔布鈉聯(lián)合舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果較好，減少了自控鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù)。宮頸癌根治術(shù)后患者機(jī)體會出現(xiàn)嚴(yán)重的炎性反應(yīng)，促使機(jī)體大量釋放血清TNF-α、CRP，進(jìn)一步激活COX2活性，導(dǎo)致中樞系統(tǒng)紊亂，產(chǎn)生劇烈的疼痛，從而增強(qiáng)應(yīng)激反應(yīng)[22]。本研究結(jié)果顯示，麻醉后24 h，觀察組患者皮質(zhì)醇、腎上腺素、NE、TNF-α、CRP水平均低于對照組，但兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率無差異。提示帕瑞昔布鈉聯(lián)合舒芬太尼多模式鎮(zhèn)痛應(yīng)用于宮頸癌根治術(shù)患者，可降低患者的炎性反應(yīng)及應(yīng)激反應(yīng)，不增加不良反應(yīng)，與徐麗等[23]的研究結(jié)果相符。

綜上所述，帕瑞昔布鈉聯(lián)合舒芬太尼多模式鎮(zhèn)痛應(yīng)用于宮頸癌根治術(shù)患者，可降低患者的炎性反應(yīng)及應(yīng)激反應(yīng)，不會增加不良反應(yīng)，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于舒芬太尼單獨(dú)鎮(zhèn)痛，但本研究納入的樣本量有限，可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量深入研究。