王 敏,沈 潔△,董虹美,唐 靜,伍 麗

(重慶市婦幼保健院：1.超聲科；2.婦科 400010)

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠(CSP)指妊娠囊、絨毛在既往剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處著床、生長(zhǎng)、發(fā)育。滋養(yǎng)細(xì)胞與子宮下段肌層間出現(xiàn)粘連、植入，晚孕期有形成兇險(xiǎn)性前置胎盤，導(dǎo)致難以控制的大出血、子宮破裂等風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)婦女的生殖健康及生命安全造成嚴(yán)重威脅[1]，目前，尚無統(tǒng)一的診療指南，治療多遵循早診斷、早終止、早清除的原則，以減少損傷，盡可能保留患者生育能力為目的[2]，對(duì)早期診斷及選擇更加優(yōu)化的治療方案具有重要意義。宮腔鏡治療CSP具有可視化操作、成功率高等優(yōu)點(diǎn)[3]，但部分經(jīng)宮腔鏡治療的患者也存在術(shù)中出血較多，甚至需要再次治療的情況。本研究分析了經(jīng)宮腔鏡治療術(shù)中不同情況及術(shù)后不同結(jié)局的瘢痕妊娠的超聲圖像特征，旨在探討超聲在瘢痕妊娠宮腔鏡治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取2018年8月至2021年6月本院收治的經(jīng)陰道二維及三維超聲診斷、宮腔鏡治療且術(shù)后病理證實(shí)為瘢痕妊娠患者139例。排除超聲檢查或臨床資料不完整者。患者年齡23～46歲，平均(32.7±6.5)歲；既往剖宮產(chǎn)1～4次，平均(1.8±0.5)次；距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間7個(gè)月至20年，平均(8.0±1.7)年；停經(jīng)時(shí)間41～62 d，平均(50±5.6)d；無癥狀81例(58.3%)，僅陰道流血42例(30.2%)，腹痛伴陰道流血16例(11.5%)。由2名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師共同根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及患者治療情況分為高危組(52例)和低危組(87例)。見表1。兩組患者年齡、停經(jīng)時(shí)間、剖宮產(chǎn)次數(shù)等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

表1 139例瘢痕妊娠患者分組情況

表2 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1超聲檢查

采用美國(guó)GE公司Voluson E10、E8彩色多普勒超聲診斷儀，配備陰道二維及三維探頭，探頭頻率為5.0～7.5 MHz。血流測(cè)量參數(shù)：MI 0.9，PRF 0.6 kHz。對(duì)超聲檢查懷疑CSP者將圖像存儲(chǔ)在工作站用于后期分析。

1.2.2瘢痕妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]

(1)宮腔、子宮頸管內(nèi)未見妊娠囊；(2)妊娠囊著床部位在子宮前壁下段肌層內(nèi)既往剖宮產(chǎn)切口部位；(3)子宮前壁下段肌層有缺陷，妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，甚至消失；(4)彩色多普勒血流提示妊娠囊周邊血流信號(hào)呈高速低阻型。

1.2.3資料收集

收集孕囊或包塊體積，三維超聲下孕囊下緣是否呈銳角伸入子宮下段切口處(圖1、2)，是否凸向子宮漿膜層甚至侵犯膀胱。孕囊或包塊周圍血流分布及絨毛與子宮肌層間血流情況，采用 Adler半定量血流分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]對(duì)血流進(jìn)行分級(jí)，0 級(jí)為病灶(孕囊)周邊無血流;1 級(jí)為病灶(孕囊)周邊及內(nèi)部少量血流(1～2處點(diǎn)狀血流)；2級(jí)為病灶(孕囊)周邊及內(nèi)部中量血流(3～4處點(diǎn)狀或短線狀血流)；3級(jí)為病灶(孕囊)周邊及內(nèi)部豐富血流(4處以上短線狀或樹枝狀血流)；分別以0、1、2、3表示。

圖1 孕囊下緣與切口間呈銳角關(guān)系(白線所示角度)

圖2 孕囊下緣與切口間不呈銳角關(guān)系(白線所示角度)

1.2.4治療方法

兩組患者均采用宮腔鏡下妊娠物電切術(shù)治療，孕周大于或等于8周者術(shù)前采用甲氨蝶呤(50 mg/m2體表面積)預(yù)處理，手術(shù)由宮腔鏡治療經(jīng)驗(yàn)豐富的2名醫(yī)師進(jìn)行，術(shù)中觀察出血多者加用Foley管止血，術(shù)后1 d、1個(gè)月復(fù)查β-人絨毛膜促性腺激素水平，1周、1個(gè)月后復(fù)查陰道彩色多普勒超聲。兩組患者在治療前均被告知治療方式的指征及風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書。

1.2.5觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后是否放置Foley管、是否需要再次治療等。治療成功標(biāo)準(zhǔn)[4]：手術(shù)順利，妊娠囊被完全清除，血β-人絨毛膜促性腺激素水平在1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常。治療失敗標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中發(fā)生大出血、子宮穿孔而需中轉(zhuǎn)手術(shù)或遠(yuǎn)期仍有殘留而需補(bǔ)充藥物或其他治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 診治情況

139例患者經(jīng)陰道二維及三維超聲OmniView模式均觀察到絨毛板位于子宮前壁下段切口處，孕囊未向子宮漿膜層凸起，未侵犯膀胱。其中治療成功128例(92.1%)，治療失敗11例(2例患者因術(shù)中出血量大于500 mL放棄清宮，1例行藥物保守治療，1例行急診經(jīng)腹子宮疤痕妊娠切除術(shù)聯(lián)合子宮修補(bǔ)術(shù)，其余治療失敗者均為妊娠物殘留)。兩組患者術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較

2.2 超聲特征

高危組患者孕囊與子宮肌層間血流評(píng)分、有胎心者比例、孕囊與子宮肌層間呈銳角比例均高于低危組，子宮峽部肌層厚度小于低危組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者孕囊體積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者超聲特征比較

3 討 論

CSP妊娠晚期可能出現(xiàn)兇險(xiǎn)性植入胎盤、子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥，隨著我國(guó)生育政策的開放，既往有剖宮產(chǎn)史的婦女再妊娠機(jī)會(huì)可能增加，且由于經(jīng)陰道彩色多普勒超聲的應(yīng)用，CSP的診斷水平不斷提高[6]，我國(guó)CSP發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。CSP的合理治療及臨床管理對(duì)婦女生殖健康及生命安全具有重要意義[7]。

為了有利于臨床治療，學(xué)者對(duì)CSP超聲分型進(jìn)行了諸多研究。VIAL等[8]提出了兩分法，即根據(jù)孕囊種植深度及生長(zhǎng)方向?qū)SP分為內(nèi)生型及外生型。2016年國(guó)內(nèi)專家共識(shí)[2]提出，根據(jù)妊娠囊生長(zhǎng)方向及妊娠囊與膀胱間子宮肌層厚度進(jìn)行分型，主要分為3型，Ⅰ型為子宮肌層厚度大于3 mm，Ⅱ型為子宮肌層厚度小于或等于3 mm；Ⅲ型為妊娠囊向膀胱方向外凸，并將不均質(zhì)包塊型作為Ⅲ型的一種特殊類型。瘢痕妊娠精準(zhǔn)超聲分型能為個(gè)體化診療提供依據(jù)[9]。劉寶等[10]對(duì)瘢痕妊娠的不同分型方式與不同治療方案療效的相關(guān)性進(jìn)行了初步研究和探索，旨在利用分型尋求更實(shí)際和有效的治療方式。上述分型均以超聲特征為基礎(chǔ)，但CSP的治療具有個(gè)體性，目前仍不能單純利用分型決定治療方案。

CSP的治療方式較多，各有其優(yōu)缺點(diǎn)，宮腔鏡在直視下對(duì)妊娠物的清除更加精準(zhǔn)、徹底，對(duì)出血部位止血更為高效，但也存在操作空間有限的局限性，若術(shù)中出血量大、視野不清時(shí)會(huì)影響術(shù)者操作，從而影響患者的預(yù)后，專家共識(shí)也指出，宮腔鏡下CSP妊娠物清除術(shù)在Ⅰ型CSP中取得了一定的效果，但缺乏更多的研究[2]。本研究納入的病例按VIAL等[8]的分型方法屬于內(nèi)生型，按共識(shí)中的分型方法則包含了Ⅰ、Ⅱ型病例，說明Ⅰ、Ⅱ型CSP均能通過宮腔鏡治療，與既往的研究結(jié)論相似[11]，為CSP的治療方案提供了一定的臨床數(shù)據(jù)，但需要經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師并在良好的手術(shù)條件下施行，且不可盲目追求徹底清除妊娠組織，如本研究高危組中有2例患者出現(xiàn)了出血量超過500 mL，這種情況需要注意避免。

在宮腔鏡治療之前通過超聲特征初步判斷CSP患者的風(fēng)險(xiǎn)程度，一方面有利于更有針對(duì)性、更個(gè)體化、合理化地制訂患者的手術(shù)方式；另一方面也有利于對(duì)術(shù)中治療情況及預(yù)后有初步預(yù)判，以便做好相關(guān)準(zhǔn)備，避免患者出現(xiàn)治療失敗或大出血的嚴(yán)重后果。

影響CSP治療結(jié)局的因素較多，其中以子宮瘢痕處肌層厚度、孕囊在切口處的植入程度、孕囊周圍血供等因素多見，孕囊與子宮肌層間血流評(píng)分越高，有原始心管搏動(dòng)可能代表瘢痕妊娠周圍的新生血管密度更高，更容易有出血的風(fēng)險(xiǎn)。本研究高危組患者血流評(píng)分高于低危組，與蔣瑜等[12]研究結(jié)果類似，但本研究中將血流評(píng)分進(jìn)行了粗略的定量描述，相對(duì)于之前的定性描述更為準(zhǔn)確。

高危組CSP患者可能由于既往剖宮產(chǎn)切口處子宮肌層受損更為明顯，子宮峽部肌層更薄，不能及時(shí)收縮，導(dǎo)致止血效果較差，影響手術(shù)過程及預(yù)后。與之前的研究不同的是，本研究運(yùn)用了三維超聲自由解剖成像OmniView技術(shù)，該技術(shù)是目前較新的圖像后處理技術(shù)，其特征性的曲面平鋪成像可在采集容積數(shù)據(jù)后進(jìn)行任意方向和角度的正交及非正交切面成像[13]，在CSP的應(yīng)用中更能直觀顯示病灶與子宮下段、膀胱之間的立體解剖關(guān)系；能更加立體地觀察到孕囊與子宮肌層間呈銳角的立體狀態(tài)，一定程度上代表了絨毛在子宮峽部的植入程度。

通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在選擇宮腔鏡治療前通過超聲指標(biāo)，如孕囊與子宮肌層間血流情況、有無胎心、子宮峽部肌層厚度、孕囊與子宮肌層間呈銳角的狀態(tài)等可初步判斷CSP的風(fēng)險(xiǎn)程度，對(duì)于子宮肌層小于3 mm、有胎心、血流較為豐富、孕囊與子宮肌層間呈銳角的CSP患者可能會(huì)出現(xiàn)術(shù)中出血量多、需要止血措施或需要更長(zhǎng)的住院時(shí)間、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等風(fēng)險(xiǎn)，需在治療前做好溝通及術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中仔細(xì)操作，以確保安全及取得更佳療效。

本研究?jī)山M患者孕囊大小比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能是由于采用了二維聯(lián)合三維超聲檢查，能在較早期發(fā)現(xiàn)CSP，在孕囊大小出現(xiàn)明顯差異之前就已經(jīng)進(jìn)行了治療。

值得注意的是，CSP的診療在堅(jiān)持早診斷、早清除的原則下仍然以個(gè)體化治療為主，超聲特征與手術(shù)方式、出血量及預(yù)后的相關(guān)性受多種因素的影響。本研究的不足為單中心研究，所有病例孕囊或包塊體積為0.14～33.98 cm3，對(duì)于更大體積的瘢痕妊娠尚不能得出結(jié)論；另外，因?qū)m腔鏡不能對(duì)子宮瘢痕及切口進(jìn)行修補(bǔ)，外生型CSP患者多采用腹腔鏡或經(jīng)陰道等手術(shù)治療或經(jīng)預(yù)處理后再進(jìn)行超聲監(jiān)測(cè)下清宮治療[14-15]，故未納入本研究；關(guān)于孕囊下緣與子宮肌層間的銳角關(guān)系僅限于形態(tài)觀察及描述診斷，尚有待于進(jìn)一步定量研究。

總之，超聲圖像特征可對(duì)CSP妊娠危險(xiǎn)程度進(jìn)行初步判斷，對(duì)宮腔鏡治療風(fēng)險(xiǎn)性具有預(yù)測(cè)價(jià)值。