吳庭倫,華 麗,袁喜紅,△,李 堅,洪華章,廖傳文,周 凱

(1.南昌大學醫(yī)學院 330006；2.江西省人民醫(yī)院胃腸外科，南昌 330006)

二氧化碳(CO2)氣腹技術(shù)是腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)中的重要組成部分，在微創(chuàng)外科中具有舉足輕重的地位[1-2]。傳統(tǒng)脈沖式充氣氣腹技術(shù)常因超聲刀切割煙霧、術(shù)野出血等因素導致氣腹壓不穩(wěn)定，產(chǎn)生視野撲動現(xiàn)象[3]；特別是中低位直腸癌根治術(shù)等空間狹小的腹腔鏡手術(shù)，少量煙霧或少量漏氣均會對手術(shù)視野、手術(shù)的流暢度和安全性帶來明顯影響；而解決上述問題主要是將氣腹壓保持相對穩(wěn)定，因此，國內(nèi)外相關(guān)學者對建立氣腹的技術(shù)進行了相應改進，發(fā)明了恒壓氣腹機這一能實時監(jiān)測氣腹壓且保持氣腹壓恒定的設備，恰好能較好地解決這一難題[4-5]。但國內(nèi)目前對恒壓氣腹技術(shù)在腹腔鏡手術(shù)中運用價值的相關(guān)文獻報道不多見。江西省人民醫(yī)院將恒壓氣腹技術(shù)用于32例腹腔鏡輔助下中低位直腸癌根治術(shù)患者，臨床效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年6月江西省人民醫(yī)院收治的實施腹腔鏡輔助下中低位直腸癌根治術(shù)的患者62例。納入標準：(1)病理活檢顯示直腸腺癌；(2)根據(jù)磁共振成像檢查顯示腫瘤下緣距離肛緣距離小于10 cm[6]；(3)能耐受手術(shù)和麻醉者。排除標準：(1)既往患有直腸惡性腫瘤行手術(shù)治療者；(2)既往行前列腺或直腸手術(shù)者；(3)合并腸梗阻、腸穿孔、腸出血等需急診手術(shù)者；(4)腫瘤累及鄰近器官需要聯(lián)合臟器切除者；(5)不能耐受手術(shù)和麻醉者。將術(shù)中應用AirSeal機建立恒壓氣腹完成腹腔鏡輔助下中低位直腸癌根治術(shù)32例作為觀察組，術(shù)中應用傳統(tǒng)氣腹機建立常規(guī)氣腹完成腹腔鏡輔助下中低位直腸癌根治術(shù)30例作為對照組。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)、腫瘤TNM分期等一般臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1治療方法

兩組患者術(shù)前均口服瀉藥行腸道準備和術(shù)前預防性使用抗生素，在全身麻醉下行腹腔鏡輔助下低位直腸癌全直腸系膜切除根治術(shù)。切下來的標本均送術(shù)中冰凍病理檢查證實環(huán)周切緣和下切緣陰性后結(jié)束手術(shù)。

1.2.1.1傳統(tǒng)氣腹技術(shù)

術(shù)中應用普通氣腹機建立氣腹，先將CO2儲存罐與氣腹機相連接，手術(shù)時將氣腹針盲插入腹腔，連接氣腹管與氣腹機，打開氣腹機，充氣速度為2 L/min，氣腹壓力為12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。建立氣腹后插入10 mm 套管針(觀察孔)，氣腹管連接至觀察孔套管針，待氣腹穩(wěn)定后打其他操作孔進行手術(shù)。

1.2.1.2恒壓氣腹技術(shù)

術(shù)中應用AirSeal機(ConMed Corporation公司)建立氣腹。AirSeal?由三部分設備組成，即智能流量系統(tǒng)、AirSeal?套管針和AirSeal?模式疏散三腔過濾器管。手術(shù)時使用一個5 mm AirSeal?接入端口，使用氣腹針在沒有視覺控制的情況下創(chuàng)建氣腹，充氣速度為5 L/min，氣腹壓力為12 mm Hg，應用專用Tir-lumen-Filtered Tube Set氣腹管接主操作套管針，應用AirSeal模式維持充氣，氣腹平衡后進行腹腔鏡手術(shù)。

1.2.2觀察指標

比較分析兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、回腸預防性造口、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)后病理檢查情況(包括清掃淋巴結(jié)數(shù)目、下切緣和環(huán)周切緣陽性率等)、住院總費用等。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

62例患者均順利進行手術(shù)治療，標本下切緣、環(huán)周切緣均為陰性。觀察組患者手術(shù)時間明顯短于對照組,術(shù)中出血量明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組患者清掃淋巴結(jié)數(shù)目、回腸預防性造口率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時間、住院總費用與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者觀察指標比較

3 討 論

結(jié)直腸癌是消化道腫瘤中最常見的一種惡性腫瘤，是全球第三大最常見癌癥，也是導致癌癥死亡的第二大主要原因，2018年新發(fā)全球結(jié)直腸癌180萬余例，死亡88萬余例[7]。隨著生活條件的改善和節(jié)奏加快及飲食結(jié)構(gòu)的改變，結(jié)直腸癌發(fā)病率逐年增加[8]。有研究發(fā)現(xiàn)，約65%的結(jié)直腸癌是直腸癌，且約70%以上的直腸癌為中低位直腸癌[9]。目前，針對直腸癌的治療大多數(shù)以手術(shù)治療為主[10]，然而低位直腸癌，由于位置較低，深入盆腔，且外面有腸系膜包裹，與前列腺、肛門、膀胱等器官鄰近，手術(shù)空間狹小，極大地增加了手術(shù)難度。而腹腔鏡手術(shù)的問世使這一問題得到了很好的解決[11]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，腹腔鏡輔助下直腸癌根治術(shù)被廣泛用于直腸癌患者的手術(shù)治療，但對肥胖、盆腔狹小、腫瘤體積較大的患者，腹腔鏡手術(shù)仍具有一定的難度。

腹腔鏡手術(shù)通過在腹壁和內(nèi)臟之間建立工作空間來進行，氣腹壓越高，腹壁與腹內(nèi)臟器分離越充分，手術(shù)視野暴露越充分，手術(shù)操作越方便。最常見的方法是將CO2吹入腹腔內(nèi)達到患者所能承受的壓力。CO2因其相對便宜、無色、無味、不可燃且可從體循環(huán)中迅速消除[12-13]，是最常用的介質(zhì)。良好的手術(shù)區(qū)域暴露有助于提高技術(shù)性能，并且是影響手術(shù)持續(xù)時間和手術(shù)過程中患者安全的一個因素。普通(脈沖式)CO2充氣系統(tǒng)通常會延遲增加術(shù)中壓力損失,在CO2氣體的全身吸收增加或CO2氣體漏出期間出現(xiàn)腹腔塌陷(如由于抽吸或排煙)，導致視野撲動不清，可能會延長手術(shù)時間，甚至影響手術(shù)的安全性[14-15]。特別是在腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)、食管癌根治術(shù)、前列腺癌根治術(shù)、腎部分切除術(shù)[16-17]等手術(shù)操作復雜、手術(shù)操作空間小、頻繁使用超聲刀產(chǎn)生煙霧等手術(shù)時，由于手術(shù)過程中抽吸或排煙等操作，在越狹小的空間里氣腹壓波動越大。因此，脈沖式充氣設備的氣腹壓不穩(wěn)定性嚴重影響手術(shù)的視野，增加了手術(shù)時間和風險，這時恒壓變流式充氣設備顯示出天然的優(yōu)勢[18-19]。

普通氣腹機在工作時是隔幾分鐘監(jiān)測一次氣腹壓，當氣腹壓低于設置值時將CO2充入腹腔，保持氣腹壓的穩(wěn)定；而恒壓氣腹技術(shù)可以實時動態(tài)監(jiān)測氣腹壓，當氣腹壓力低于設定值時將CO2充入腹腔，保持手術(shù)時氣腹壓始終維持在設定值附近。當在手術(shù)操作時CO2氣體的全身吸收增加或CO2氣體漏出期間出現(xiàn)腹腔塌陷(如由于抽吸或排煙)，氣腹壓將明顯減小，普通氣腹機不能實時監(jiān)測氣腹壓，不能及時地往腹腔充氣，從而影響手術(shù)的操作視野，增加手術(shù)的時間和風險。恒壓氣腹技術(shù)因其可動態(tài)監(jiān)測腹腔氣腹壓力，當壓力下降時可及時充入CO2進入腹腔，保持腹腔壓力正常，有效避免了因壓力改變而對手術(shù)造成的影響。

AirSeal機在腹腔鏡手術(shù)中，特別是空間狹小的手術(shù)，如食管癌根治術(shù)、經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)、前列腺癌根治術(shù)、腎部分切除術(shù)、婦科手術(shù)等有著顯著的優(yōu)勢。因恒壓變流充氣設備可在手術(shù)過程中實時監(jiān)測氣腹壓，維持氣腹壓在設定值附近，可有效避免手術(shù)過程中因氣腹壓的不穩(wěn)定所產(chǎn)生的視野撲動或產(chǎn)生的煙霧影響手術(shù)的視野，從而影響手術(shù)的流暢度和安全性。趙加應等[20]在一項前瞻性對照研究中，選取40例直腸癌患者使用AirSeal機建立恒壓氣腹，并與普通氣腹比較術(shù)中擦鏡次數(shù)、盆腔自主神經(jīng)顯示情況、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃個數(shù)、術(shù)中動脈血氣變化、肛門排氣時間、腹腔引流量和并發(fā)癥發(fā)生情況，結(jié)果顯示，恒壓氣腹技術(shù)在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中能及時排除術(shù)中產(chǎn)生的霧氣，保持鏡頭清晰，不影響手術(shù)進程。徐翔等[21]在一項回顧性研究中，觀察了52例采用恒壓氣腹技術(shù)行腹腔鏡輔助經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)患者的術(shù)中和術(shù)后情況，結(jié)果顯示，采用恒壓氣腹技術(shù)組患者手術(shù)時間短于普通氣腹組，說明恒壓氣腹技術(shù)可避免煙霧及不穩(wěn)定氣腹壓對手術(shù)帶來的不利影響，提高手術(shù)流暢性。需要注意的是，在使用AirSeal機時應將患者置于反向特倫德倫伯臥位，左側(cè)朝下，有利于殘留CO2氣腹在手術(shù)結(jié)束時通過壓迫腹部被排出[15]。AirSeal機無閥吹氣裝置不僅通過吹入CO2，而且通過吸入室內(nèi)空氣，可能會導致使用該設備進行手術(shù)的患者發(fā)生空氣栓[22]。雖然發(fā)生空氣栓塞的概率很低，但在手術(shù)時減少吸引器在手術(shù)出血區(qū)抽吸和避免手術(shù)區(qū)高于心臟水平可降低空氣栓塞發(fā)生率[23-24]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)中采用恒壓氣腹技術(shù)在回腸預防性造口率、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后病理情況(清掃淋巴結(jié)數(shù)目、環(huán)周切緣陽性、下切緣陽性)和住院總費用等方面與采用普通氣腹技術(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，其中住院總費用理論上講應用恒壓氣腹機應該會更高，但應用恒壓氣腹技術(shù)可使手術(shù)時間縮短，從而使住院總費用與普通氣腹技術(shù)相當。而手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明采用恒壓氣腹技術(shù)可以明顯縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，提高手術(shù)的安全性。

綜上所述，在腹腔鏡輔助下中低位直腸癌根治術(shù)中使用恒壓氣腹技術(shù)可提供穩(wěn)定、清晰的視野，保證手術(shù)的流暢度和安全性，值得臨床推廣應用。由于本研究只是對恒壓氣腹技術(shù)在中低位直腸癌腹腔鏡手術(shù)中應用的初步回顧性總結(jié)研究，存在樣本量偏小、觀察監(jiān)測指標不夠豐富等不足，故仍需進行前瞻性、多中心研究得到更多的循證醫(yī)學結(jié)論。