霍阿偉，黃曉妮，黃文才，楊 博△

(1.中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院放射診斷科，湖北武漢 430010；2.南方醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510510)

近年來(lái)，我國(guó)肺腺癌診出率呈明顯上升趨勢(shì)，其發(fā)病率和病死率均高居首位，現(xiàn)階段于肺腺癌患者治療前對(duì)其分化程度進(jìn)行精準(zhǔn)定位，制定個(gè)體化治療方案，是提高患者生存率、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[1]。2021版《WHO胸部腫瘤分類(第5版)》首次提出了浸潤(rùn)性非黏液腺癌(INMA)[2]的概念，并基于組織學(xué)類型建立新的癌細(xì)胞分化三級(jí)分層系統(tǒng)。多層螺旋CT(MSCT)能反映肺腺癌的病理組織學(xué)分型及生物學(xué)行為，監(jiān)控肺癌的生長(zhǎng)變化，對(duì)早期肺癌的診斷及病理類型的判斷具有重要作用[3]，而Ki-67表達(dá)水平是判斷細(xì)胞增殖能力的重要指標(biāo)，對(duì)腫瘤風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估具有較高的可信度，具備必要的生物學(xué)及臨床意義[4]。本研究回顧性分析了不同分化等級(jí)肺INMA患者的MSCT圖像特點(diǎn)，并與Ki-67表達(dá)水平相關(guān)聯(lián)，以尋找預(yù)測(cè)肺INMA惡性化走向的影像學(xué)指標(biāo)，旨在為臨床醫(yī)師個(gè)體化精準(zhǔn)治療提供必要的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2012年7月至2019年6月中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為肺INMA患者197例(197個(gè)病灶)作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前1周內(nèi)行MSCT檢查，資料完整；(2)肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)，行肺葉或肺段切除；(3)病理診斷明確，并行Ki-67免疫組織化學(xué)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肺葉或肺段切除標(biāo)本中有2處或2處以上病灶；(2)有其他腫瘤病史，肺部孤立結(jié)節(jié)病理診斷不明確；(3)病理診斷為非肺腺癌。

1.2 方法

1.2.1MSCT檢查方法

采用東芝 Auilion 64排CT機(jī)進(jìn)行全肺薄層容積掃描。囑患者屏氣，仰臥位進(jìn)床于深吸氣末閉氣完成掃描，掃描范圍自胸廓入口至肋膈角平面，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，自動(dòng)管電流的范圍為120～450 mA，層厚5 mm，層間距5 mm，螺距1.375，視野500 mm×500 mm，矩陣512 mm×512 mm，后處理工作站高分辨率肺窗算法重建層厚及層間距為0.5 mm的薄層圖像。

1.2.2肺結(jié)節(jié)影像圖像特征評(píng)價(jià)內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)

由2名5年以上工作經(jīng)驗(yàn)CT診斷醫(yī)師采用雙盲法通過(guò)醫(yī)療影像儲(chǔ)存系統(tǒng)閱片，評(píng)判有分歧時(shí)經(jīng)協(xié)商取得一致意見(jiàn)。結(jié)節(jié)影像特征評(píng)價(jià)內(nèi)容包括結(jié)節(jié)大小、發(fā)生部位、邊緣、毛刺、分葉、與血管關(guān)系、空洞、胸膜凹陷征、支氣管充氣征、偽空腔征、結(jié)節(jié)類型11個(gè)指標(biāo)。參考Fleischner學(xué)會(huì)胸腔成像術(shù)語(yǔ)表(2008)[5]部分結(jié)節(jié)影像特征指標(biāo)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：(1)大小為癌結(jié)節(jié)最大截面的最長(zhǎng)徑；(2)毛刺為結(jié)節(jié)邊緣向周?chē)螌?shí)質(zhì)伸展的、不與胸膜相粘連的、放射狀無(wú)分支的、數(shù)條長(zhǎng)短不一、遠(yuǎn)近端粗細(xì)差異不大的線條狀影；(3)分葉為瘤體輪廓上間距不等切跡，分為深分葉(弧弦距/弧長(zhǎng)大于2/5)與淺分葉(弧弦距/弧長(zhǎng)小于或等于2/5)；(4)與血管關(guān)系為結(jié)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)血管聚集呈束狀穿行或結(jié)節(jié)旁血管糾集扭曲；(5)空洞為病變的壞死部分經(jīng)支氣管樹(shù)排出而產(chǎn)生的充滿氣體的空腔區(qū)域；(6)胸膜凹陷征為結(jié)節(jié)與胸膜之間的線形或幕狀陰影；(7)支氣管充氣征為在含氣少的致密肺背景上可見(jiàn)含氣支氣管；(8)偽空腔征為肺結(jié)節(jié)內(nèi)低密度的橢圓形或圓形區(qū)域，多為殘留的肺實(shí)質(zhì)、正?；驍U(kuò)張的支氣管；(9)結(jié)節(jié)類型分為完全實(shí)性結(jié)節(jié)灶和實(shí)性成分與磨玻璃成分不同比例混合的亞實(shí)性結(jié)節(jié)灶，磨玻璃成分指在MSCT上局限性肺組織呈云霧狀的密度增高影，但未掩蓋其內(nèi)的支氣管血管束，實(shí)性成分為肺結(jié)節(jié)完全遮蓋肺實(shí)質(zhì)。

1.2.3病理及Ki-67表達(dá)檢測(cè)

(1)試劑與儀器：DAB顯色試劑(DAB-0031/DAB-1031，邁新公司)、Ki-67單克隆抗體(RMA-0642邁新公司)、二抗免疫組織化學(xué)試劑盒(EliVision TM super，KIT-9921 邁新公司)、抗原修復(fù)液(目錄號(hào)AR9640，Leica，Dako autostainer link48自動(dòng)組織染色機(jī)購(gòu)自丹麥Dako公司)、Olympus CX22雙目顯微鏡等。(2)標(biāo)本處理：所有標(biāo)本均由手術(shù)切除后獲取，病灶標(biāo)本浸泡于10%標(biāo)準(zhǔn)緩沖甲醛溶液中固定，再進(jìn)行石蠟包埋，最后進(jìn)行制片并進(jìn)行蘇木精-伊紅染色，在顯微鏡下觀察統(tǒng)計(jì)結(jié)果，隨后用磷酸鹽緩沖液(PBS)代替一抗作為陰性對(duì)照。(3)結(jié)果判定：Ki-67陽(yáng)性反應(yīng)為細(xì)胞核呈棕黑色，隨機(jī)計(jì)數(shù)5～10個(gè)高倍視野1 000個(gè)細(xì)胞陽(yáng)性細(xì)胞所占百分比(Ki-67-LI值)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 MSCT征象

197例患者中高分化68例，中分化82例，低分化47例；胸部CT圖像經(jīng)人工智能輔助系統(tǒng)初篩，結(jié)合人工復(fù)核記錄結(jié)果，其中左肺結(jié)節(jié)77例，右肺結(jié)節(jié)120例；結(jié)節(jié)大小長(zhǎng)徑5.7～45.4 mm，平均(20.38±7.53)mm；邊緣：清晰181例，模糊16例；毛刺形成113例，無(wú)毛刺84例；深分葉125例，淺分葉62例，無(wú)分葉10例；血管穿行或糾集征：陽(yáng)性189例，陰性8例；空洞：有29例，無(wú)168例；偽空洞征50例，無(wú)偽空腔征147例；胸膜凹陷征：陽(yáng)性100例，陰性97例；支氣管充氣征：陽(yáng)性71例，陰性126例；結(jié)節(jié)性質(zhì)：實(shí)性78例，磨玻璃與實(shí)性混合119例。不同分化等級(jí)患者結(jié)節(jié)大小、結(jié)節(jié)類型、毛刺、胸膜凹陷征、支氣管充氣征、偽空腔征比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 各組患者癌性結(jié)節(jié)MSCT征象比較

2.2 相關(guān)性

197例患者Ki-67表達(dá)水平為0～80%，其中<5% 43例(G1組)，5～<10% 72例(G2組)，10%～20% 38例(G3組)，≥20% 44例(G4組)。Ki-67表達(dá)與結(jié)節(jié)大小、結(jié)節(jié)類型、毛刺征、胸膜凹陷征均呈正相關(guān)，與支氣管充氣征呈負(fù)相關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 Ki-67表達(dá)與MSCT征象相關(guān)性

續(xù)表2 Ki-67表達(dá)與MSCT征象相關(guān)性

3 討 論

腫瘤-分子影像的研究表明，腫瘤的分子生物學(xué)行為與病灶的病理形態(tài)學(xué)特征高度相關(guān)，相關(guān)蛋白表達(dá)與影像學(xué)特征關(guān)聯(lián)性研究是可視化影像學(xué)特征步入分子微觀領(lǐng)域的基礎(chǔ)[6]。而MSCT是目前能夠清晰展現(xiàn)高危結(jié)節(jié)影像細(xì)節(jié)并以此篩查肺腺癌的最可靠手段，通過(guò)治療前影像學(xué)資料分析，在一定程度上推斷其病理組織學(xué)亞型與分化程度是減少無(wú)差別治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，已廣泛用于臨床診斷中[7-8]。

本研究以2021版肺INMA三級(jí)分層系統(tǒng)為基礎(chǔ)，將197例患者的影像學(xué)資料與Ki-67表達(dá)水平相結(jié)合進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，不同分化等級(jí)肺INMA患者結(jié)節(jié)大小、結(jié)節(jié)類型、毛刺、胸膜凹陷征、支氣管充氣征、偽空腔征比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。主要是因?yàn)樵诜伟┑牟±斫M織學(xué)進(jìn)展中隨著癌結(jié)節(jié)的惡化，細(xì)胞增殖速度增快，病灶實(shí)性成分增多，腫瘤的侵襲性增加，隨著浸潤(rùn)程度的加深，癌結(jié)節(jié)邊緣腫瘤細(xì)胞向周?chē)螌?shí)質(zhì)浸潤(rùn)，出現(xiàn)自結(jié)節(jié)邊緣向周?chē)螌?shí)質(zhì)伸展的放射狀無(wú)分支短線狀影，出現(xiàn)毛刺征[9]。癌結(jié)節(jié)內(nèi)成纖維細(xì)胞通過(guò)肺泡支架彈性纖維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)牽拉臨近臟層胸膜下陷，出現(xiàn)胸膜凹陷征[10]，與結(jié)節(jié)-胸膜距離及結(jié)節(jié)浸潤(rùn)性相關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為，胸膜凹陷征多見(jiàn)于肺INMA，推測(cè)因其具有較重的成纖維反應(yīng)所致[11]?？諝庵夤苷魇且?yàn)槟[瘤細(xì)胞附肺泡壁生長(zhǎng)，隨著其不斷分裂增多，病灶內(nèi)出現(xiàn)纖維化，纖維組織收縮牽拉相鄰小支氣管，導(dǎo)致小支氣管擴(kuò)張扭曲[12]，從而顯影，同時(shí)，腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)過(guò)程中分泌黏液阻塞細(xì)支氣管，出現(xiàn)該征象時(shí)病灶內(nèi)可見(jiàn)管狀透亮區(qū)域[13]。偽空腔征表現(xiàn)為肺結(jié)節(jié)、腫塊或?qū)嵶儏^(qū)域中低密度的橢圓形或圓形區(qū)域，其出現(xiàn)機(jī)制為腫瘤細(xì)胞侵蝕破壞小氣道[14-15]。

本研究結(jié)果還顯示，Ki-67表達(dá)水平與結(jié)節(jié)大小、結(jié)節(jié)類型、毛刺、胸膜凹陷征均呈正相關(guān)，與支氣管充氣征呈負(fù)相關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這是因?yàn)镵i-67表達(dá)水平具有判斷細(xì)胞增殖的能力，在全細(xì)胞周期中受到精確、嚴(yán)格的控制，被視作辨認(rèn)細(xì)胞群中增生細(xì)胞的良好指標(biāo)，其陽(yáng)性表達(dá)率與腫瘤細(xì)胞增殖活躍程度密切相關(guān)，已將其用于判斷惡性腫瘤進(jìn)展程度，具有重要的生物學(xué)及臨床意義[16]。在肺癌的病理組織學(xué)進(jìn)展中，隨著癌結(jié)節(jié)的惡化，細(xì)胞增殖速度增快，病灶實(shí)性成分增多，腫瘤的侵襲性增加。本研究結(jié)果顯示，Ki-67表達(dá)與結(jié)節(jié)大小、結(jié)節(jié)類型呈正相關(guān)，推測(cè)結(jié)節(jié)大小及性質(zhì)能夠提示肺結(jié)節(jié)的惡性化走向。毛刺多見(jiàn)于肺腺癌中，反映腫瘤的侵襲能力，隨著浸潤(rùn)程度的加深，腫瘤細(xì)胞呈浸潤(rùn)周?chē)M織的方式生長(zhǎng)并牽拉周?chē)慕M織，出現(xiàn)毛刺[9]。本研究Ki-67表達(dá)與毛刺呈正相關(guān)，進(jìn)一步證實(shí)毛刺是高危結(jié)節(jié)瘤周更強(qiáng)增殖活性生物學(xué)行為的重要影像征象，對(duì)肺INMA的分化走向具有提示作用。胸膜凹陷征推測(cè)為瘤內(nèi)成纖維細(xì)胞通過(guò)肺泡支架彈性纖維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)牽拉臟層胸膜下陷所致[10]，本研究胸膜凹陷征與Ki-67表達(dá)呈正相關(guān)，說(shuō)明在一定程度上胸膜凹陷征可以提示肺INMA的分化走向。支氣管充氣征一般認(rèn)為是腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁貼壁生長(zhǎng)，使部分肺組織或小氣道的完整性得以保留，病理亞型以貼壁型為主，侵襲性相對(duì)較低，分化程度較高。本研究Ki-67表達(dá)與支氣管充氣征呈負(fù)相關(guān)，與相關(guān)研究結(jié)果一致[15-16]。

綜上所述，不同分化等級(jí)肺INMA具有特征性影像學(xué)表現(xiàn)，在治療前可分析影像學(xué)征象對(duì)肺INMA分化程度進(jìn)行精準(zhǔn)定位。結(jié)節(jié)大小、結(jié)節(jié)類型、毛刺、胸膜凹陷征、支氣管充氣征與Ki-67表達(dá)水平聯(lián)合檢測(cè)具有預(yù)測(cè)肺INMA分化程度的良好效果，具有臨床可行性，為早期指導(dǎo)個(gè)體化醫(yī)療及預(yù)后評(píng)估提供了客觀的參考依據(jù)。