黃 歡 鄧克學

中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院安徽省立醫(yī)院影像中心(安徽 合肥 230001)

蝶鞍區(qū)系指中顱窩的蝶鞍及附近的鞍隔、鞍結節(jié)、垂體及海綿竇區(qū)、視神經(jīng)及視交叉區(qū)域，由于此區(qū)域解剖范圍較廣，導致此區(qū)域發(fā)生腫瘤的機會較大(占顱內(nèi)腫瘤20%左右)，發(fā)生腫瘤種類較多。對于影像科醫(yī)生，長徑小于3cm腫瘤可根據(jù)與垂體、周圍血管關系作出準確定位，從而術前對腫瘤作出正確的影像學診斷。但長徑大于3cm的鞍區(qū)囊實性腫瘤[1]，大部分跨鞍上、內(nèi)不規(guī)則生長分布，與垂體關系不明確，且由于腫瘤較大，患者大部分會出現(xiàn)視野受損、內(nèi)分泌激素失調(diào)[2]。因此回顧性分析18例不典型囊實性鞍區(qū)腫瘤，通過分析CT及MRI的影像學表現(xiàn)，探討提高影像學診斷方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2019年10月至2021年10月中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院就診的18例鞍區(qū)囊實性腫瘤病例，所有病例均經(jīng)手術病理證實。其中男性11例，女性7例；患者年齡范圍為12~57歲，平均年齡39歲。

病例的入組標準：影像資料及臨床基本資料齊全，均行術后病理證實；腫瘤長徑大于3cm。

1.2 CT掃描方法

1.2.1 CT檢查 所有患者均進行MSCT檢查，掃描所用的CT機為美國GE 256排螺旋CT，掃描層厚及層距為5mm，管電流為200mAs，管電壓為120kv，螺距為1.375，所有數(shù)據(jù)經(jīng)過機器薄層重建并傳輸至PACS及工作站。

1.2.2 MR檢查 檢查儀器選用GE 3.0T超導磁共振(Discovery 750W，美國GE Medical System)及 16 通道頭頸聯(lián)合線圈，進行常規(guī)自旋回波(TSE)序列T1WI、T2WI及矢狀位T1WI。增強對比劑采用Gd-DT-PA，注射藥物后行T1WI橫斷位、冠狀位及矢狀位掃描。掃描完成后傳輸至PACS及工作站。

1.3 圖像及既往影像報告、臨床資料分析應用GE ADW圖像及圖片存儲與傳輸系統(tǒng)(PACS)報告工作站，由2名高年資影像醫(yī)生分別閱讀圖片，評價既往影像學診斷報告，分析診斷錯誤原因。

2 結 果

18例病例中，病理證實為顱咽管瘤3例，垂體瘤3例，脊索瘤3例，毛細胞星形細胞瘤2例，生殖細胞瘤3例，海綿狀血管瘤2例，血管母細胞瘤2例。誤診病例如圖，見表1。

表1 18例鞍區(qū)不典型囊實性病例病理與影像診斷對照

3 討 論

本文對18例不典型囊實性病變的CT及MRI影像學特征分析，從以往錯誤診斷中汲取經(jīng)驗、教訓，回顧性分析腫瘤的位置、形態(tài)、大小及與周圍的解剖關系，更深層次的理解鞍區(qū)病變特點，提高鞍區(qū)較大腫瘤的影像診斷正確率，為臨床提供更好的參考價值。鞍區(qū)根據(jù)其解剖學特點分為鞍內(nèi)、鞍上、鞍旁及鞍下，不同的部位其好發(fā)病變存在差異性，但對于鞍區(qū)較大腫瘤，如長徑大于3cm的腫瘤，由于其體積較大，?？缭蕉鄠€解剖學位置，從而對病變的定位存在一定的困難，又因為病灶較大體積常壓迫相鄰垂體及視交叉，最終均會導致患者出現(xiàn)激素分泌紊亂及視野受限。

3.1 垂體內(nèi)分泌腺瘤鞍區(qū)最常見的腫瘤，根據(jù)其大小(10mm分界)分為垂體微腺瘤和垂體大腺瘤。垂體大腺瘤多為無功能，發(fā)現(xiàn)時病灶體積較大，常伴有囊變，部分患者存在出血。其影像學表現(xiàn)常為垂體明顯增大，呈圓形或不規(guī)則形向鞍上生長，常壓迫視交叉，突至鞍上池，更甚至壓迫三腦室造成腦積水；因鞍膈限制其生長會出現(xiàn)典型的影像學征象，即“束腰征”；同時病變向下侵犯蝶鞍，引起骨質(zhì)破壞[3]。本文中2例由于垂體瘤向下明顯侵犯蝶鞍，導致錯誤的認為病灶起源于鞍背，誤診為脊索瘤。垂體大腺瘤大多為實質(zhì)性，MRI表現(xiàn)為等/稍低T1、等/稍高T2信號，CT平掃呈稍等/稍高密度，增強掃描腫瘤輕、中度不均勻強化；當腫瘤內(nèi)出血、囊變時，T1平掃可出現(xiàn)高信號，甚至液液平面出現(xiàn)。

圖1 術后病理證實為毛細胞星形細胞瘤。圖2 術后病理證實為生殖細胞瘤。圖3 術后病理證實為顱咽管瘤。圖4 術后病理證實為海綿狀血管瘤。

3.2 顱咽管瘤為鞍區(qū)第二常見的腫瘤。根據(jù)2021版中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類，將其由原來的兩種亞型(即釉質(zhì)細胞型及鱗狀乳頭型)單獨各自分為一種類型[4]，即釉質(zhì)細胞型顱咽管瘤和乳頭型顱咽管瘤。按其發(fā)病類型以釉質(zhì)細胞型顱咽管瘤多見，典型影像學表現(xiàn)為囊性及囊實性，附壁多發(fā)鈣化，呈“蛋殼”樣改變；實性部分呈等T1、稍長T2信號；乳頭型顱咽管瘤好發(fā)中年，男性多于女性，此型多為實性，鈣化少見。本病理為囊性病灶，并未見明顯鈣化，且與鞍背關系較為緊密，故誤診為囊性脊索瘤。

3.3 生殖細胞瘤此腫瘤常見發(fā)生部位為松果體區(qū)、其次是鞍區(qū)、基底節(jié)區(qū)及丘腦[5]。當病變位于鞍區(qū)時，常為鞍上，其影像學表現(xiàn)實性腫塊，并常伴有多個囊變、出血， 可出現(xiàn)特征性蜂房狀或網(wǎng)絡狀改變?；颊吲远嘤谀行裕沙霈F(xiàn)垂體后葉高信號消失，MRI上多呈T1WI等或稍低、T2WI及DWI等或稍高信號；本文出現(xiàn)病例為符合其常規(guī)表現(xiàn)[6]，但腫瘤與垂體分界不清，無法準確定位，故此病例診斷為垂體瘤伴卒中。

3.4 脊索瘤顱底脊索瘤多位于斜坡處,呈侵蝕性生長，常累及后床突、海綿竇及枕骨髁[7], 沒有明顯的年齡及性別差異。一般脊索瘤無明顯臨床癥狀，發(fā)現(xiàn)時體積較大，部分腫瘤影像學表現(xiàn)為蝶鞍擴大, 鞍底下陷, 累及垂體時很難鑒別侵襲性垂體瘤和脊索瘤。

3.5 其他發(fā)生于鞍區(qū)部分少見腫瘤如海綿狀血管瘤、血管母細胞瘤及毛細胞星形細胞瘤。海綿狀血管瘤瘤體啞鈴狀,可見完整包膜，在T2相上可見包膜低信號,病灶實質(zhì)常因富含豐富血流，表現(xiàn)為T2均勻高信號[8]；同時增強呈漸進性明顯強化；血管母細胞瘤常表現(xiàn)為囊性病灶伴壁結節(jié)，增強壁結節(jié)明顯強化[9-10]；本病例病灶體積較大，但無壁結節(jié)存在，故誤診為其他腫瘤。毛細胞星形細胞瘤好發(fā)于年輕人，成人一般發(fā)生于幕上，兒童一般發(fā)生于幕下，70%病變表現(xiàn)為囊性病變伴壁結節(jié)形成，少數(shù)表現(xiàn)為囊實性明顯強化病變，本文病例卻表現(xiàn)為囊實性的不均勻強化病灶，故診斷錯誤。