郭 惠 李德魁 李遵旺

北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院骨傷科二區(qū)(北京 100700)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是臨床上常見的腰椎退行性疾病，其以椎間盤不同程度退變、髓核組織突出或脫出，壓迫或刺激神經(jīng)根為主要特征[1]。近年來，LDH的發(fā)生率逐漸升高，且已有好發(fā)于年輕人的趨勢(shì)[2]。祖國醫(yī)學(xué)對(duì)于LDH有獨(dú)特的見解，屬于“腰痹”、“腰腿痛”等中醫(yī)范疇。中醫(yī)藥對(duì)于LDH的治療方法多樣，在臨床中療效顯著[3-5]。

中醫(yī)證候是中醫(yī)辨證論治的基礎(chǔ)，也是其核心，LDH的不同證候究其根本是腰椎結(jié)構(gòu)變化所致的不同病理生理狀態(tài)的外部反映。目前文獻(xiàn)報(bào)道LDH證型大多為氣滯血瘀型、寒濕痹阻型、肝腎虧虛型、濕熱痹阻型[6]，臨床診療中發(fā)現(xiàn)，以氣滯血瘀證和肝腎虧虛證為L(zhǎng)DH的最常見證候。CT是臨床診斷LDH的主要檢查手段，有研究報(bào)道指出，不同中醫(yī)證型腰椎間盤突出癥患者具有其各自的CT影像學(xué)特征[7]。本研究旨在探索LDH不同證候患者間CT影像學(xué)的特點(diǎn)，分析影像學(xué)指標(biāo)與中醫(yī)證候程度的相關(guān)性，從而將影像學(xué)特征作為證候分類的參考指標(biāo)，有助于進(jìn)一步豐富中醫(yī)辨證內(nèi)涵，為L(zhǎng)DH中醫(yī)證候的客觀化辨證分型提供依據(jù)，為臨床診療提供規(guī)范循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料以2020年12月至2022年7月期間在東直門醫(yī)院骨傷科診斷為腰椎間盤突出癥150例患者，根據(jù)中醫(yī)辨證分型分為氣滯血瘀組(n=80)、肝腎虧虛組(n=70)。氣滯血瘀組，男34例，女46例，年齡36~69歲，平均(51.48±8.05)歲；病程2年~13.2年，平均(5.72±2.91)年。肝腎虧虛組，男31例，女39例，年齡30~83歲，平均(54.53±11.40)歲；病程28天~12年，平均(6.24±3.05)年。2組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《腰椎間盤突出癥診療指南(2020年版)》[2]中診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)證候辨識(shí)標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中醫(yī)藥管理局編寫的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]和《中醫(yī)診斷學(xué)》[9]中對(duì)氣滯血瘀、肝腎虧虛證LDH的描述。肝腎虧虛證的主癥為：(1)腰骶酸痛、勞累更甚、臥則痛減；2)陽虛或陰虛癥狀；3)下肢放射痛。次癥：1)下肢麻木；2)腿膝乏力。氣滯血瘀型的主癥為：1)腰腿痛如刺，痛有定處，日輕夜重，痛處拒按；2)腰部板硬，俯仰旋轉(zhuǎn)受限；3)下肢放射痛。次癥：1)下肢麻木；2)腿膝沉重。

納入標(biāo)準(zhǔn)：滿足LDH西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)以及肝腎虧虛證、氣滯血瘀中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；神志清醒，對(duì)研究知情同意，具有良好的依從性；年齡18~80歲，男女不限；腰椎CT影像學(xué)表現(xiàn)符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)CT檢查證實(shí)，符合腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有CT檢查禁忌證；合并可影響腰椎的疾病(如骨腫瘤、骨結(jié)核、腰椎骨折等)者；有精神障礙、認(rèn)知障礙的患者妊娠或哺乳期婦女；合并其他嚴(yán)重內(nèi)科系統(tǒng)疾病(如內(nèi)分泌系統(tǒng)、心腦血管以及肝腎疾病等)者。

1.3 研究方法

1.3.1 收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象 記錄每位患者的性別、年齡、病程等臨床一般資料，并對(duì)患者進(jìn)行中醫(yī)辨證分型。

1.3.2 中醫(yī)證候積分量化 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》《中醫(yī)新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[10]及《中醫(yī)診斷學(xué)》選取氣滯血瘀證、肝腎虧虛證LDH患者的主、次癥，依據(jù)證候輕中重的表現(xiàn)程度進(jìn)行量化評(píng)分，分為無、輕、中、重四級(jí)，分別賦予0、2、4、6分，將次癥依次賦予0、1、2、3分，舌、脈僅作為參考依據(jù)，不賦予分值。

1.3.3 觀察指標(biāo) 采用東直門醫(yī)院PACS影像系統(tǒng)對(duì)患者的腰椎CT資料進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)測(cè)量，對(duì)于多節(jié)段突出患者，測(cè)量突出程度最重且與臨床癥狀最符合的節(jié)段，記錄椎間盤突出部位、椎間盤突出程度、突出間盤CT值、側(cè)隱窩矢狀徑、椎體CT值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料若符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；若數(shù)據(jù)不滿足正態(tài)分布及方差齊性，采用獨(dú)立樣本的非參檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)及構(gòu)成比(%)表示，計(jì)數(shù)資料兩組間比較采用行×列表或配對(duì)卡方檢驗(yàn)；相關(guān)性檢驗(yàn)采Pearson相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特點(diǎn)本研究共測(cè)量病變節(jié)段150個(gè)椎體，其中中醫(yī)辨證為肝腎虧虛證的患者病變節(jié)段以L4/L5為主，占50%，L2/L3最少，占1.4%。突出分型以后正中型為主，占48.6%，其次為外側(cè)型，占37.1%，韌帶下型最少，僅占10%。髓核突出率：17.44%~77.02%，平均40.36%±10.78%。側(cè)隱窩矢狀徑：4.31mm~11.3mm，平均6.73mm±1.52mm。中醫(yī)辨證為氣滯血瘀型的患者病變節(jié)段以L5/S1為主，占57.5%，L2/L3最少，僅占2.5%。突出分型以后正中型為主，占61.3%，其次為外側(cè)型，占20%，韌帶下型最少，僅占8.8%。髓核突出率：13.35%~83.37%，平均37.38%±13.43%。側(cè)隱窩矢狀徑：3.64mm~12.48mm，平均7.17mm±1.98mm，見表1、圖1。

圖1 圖1A:后正中型。圖1B:旁外側(cè)型。圖1C:外側(cè)型。圖1D:韌帶下型伴突出鈣化。圖1E:游離型。

表1 臨床特點(diǎn)

2.2 影像學(xué)指標(biāo)比較兩組患者突出類型、髓核突出率、側(cè)隱窩矢狀徑的組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但肝腎虧虛證患者的突出間盤CT值高于氣滯血瘀型，而椎體CT值低于氣滯血瘀證(P<0.05)，見表2。

表2 影像學(xué)指標(biāo)分析

2.3 肝腎虧虛證患者髓核突出率、椎體CT值、突出間盤CT值、側(cè)隱窩矢狀徑與中醫(yī)證候積分的相關(guān)性分析70例肝腎虧虛證患者影像學(xué)髓核突出率和中醫(yī)證候積分呈顯著正相關(guān)關(guān)系(R=0.526，P<0.001),側(cè)隱窩矢狀徑和中醫(yī)證候積分均呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系(R=-0.813，P<0.001)，椎體CT值、突出間盤CT值與中醫(yī)證候積分未見明顯相關(guān)性關(guān)系，見表3。

2.4 氣滯血瘀證患者髓核突出率、椎體CT值、突出間盤CT值、側(cè)隱窩矢狀徑與中醫(yī)證候積分的相關(guān)性分析80例氣滯血瘀證患者影像學(xué)髓核突出率和中醫(yī)證候積分呈顯著正相關(guān)關(guān)系(R=0.716，P<0.001),側(cè)隱窩矢狀徑和中醫(yī)證候積分均呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系(R=-0.605，P<0.001)，椎體CT值、突出間盤CT值與中醫(yī)證候積分未見明顯相關(guān)性關(guān)系，見表3。

表3 影像學(xué)指標(biāo)和兩證證候積分的相關(guān)性分析

3 討 論

LDH的主要臨床表現(xiàn)為腰痛、下肢放射痛及麻木，甚至出現(xiàn)壓迫馬尾神經(jīng)引起的二便異常，嚴(yán)重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量。中醫(yī)藥治療LDH頗有療效，且同時(shí)可以改善因證候引起的其他癥狀。如陸征麟等[11]應(yīng)用補(bǔ)腎祛濕湯聯(lián)合刺絡(luò)放血治療腎虛血瘀證LDH患者，結(jié)果表明觀察組中醫(yī)證候總有效率高于對(duì)照組，可有效緩解腰痛癥狀，改善腰椎功能，同時(shí)可以改善腎虛血瘀證的腰膝酸軟、下肢困重麻木、怕冷等不適，因此正確辨識(shí)證候是中醫(yī)藥有效治療的基礎(chǔ)。

本研究納入的LDH肝腎虧虛證和氣滯血瘀證患者，在突出分型、側(cè)隱窩矢狀徑、髓核突出率的比較中無差異，兩證型患者在影像學(xué)表現(xiàn)與其他學(xué)者[12]研究的影像學(xué)特點(diǎn)比較一致。提示氣滯血瘀證和肝腎虧虛證的LDH患者在病理分型、椎間盤突出程度、側(cè)隱窩狹窄程度不具有差異。接下來的研究將進(jìn)一步說明組間比較的差異性可以反應(yīng)LDH不同中醫(yī)證候的特點(diǎn)。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，CT因良好的空間和組織密度分辨率而被廣泛應(yīng)用于LDH的診斷[13]，CT值可以反映人體組織和器官的密度大小，通過對(duì)腰椎椎體及突出間盤進(jìn)行CT值的測(cè)量能夠精準(zhǔn)表達(dá)椎體及突出組織的密度，從而為L(zhǎng)DH的診斷和治療提供微觀量化的參考依據(jù)。在本研究中肝腎虧虛證患者突出間盤CT值高于氣滯血瘀證患者，而椎體CT值水平顯著低于氣滯血瘀證患者，表明肝腎虧虛證患者較氣滯血瘀證骨密度更低、骨量丟失更嚴(yán)重。分析可能原因：肝腎虧虛證多見于年老虛衰、久病或勞損過度的患者。肝主筋藏血，腎主骨生髓，腎精腎氣不足，引起肝血化生無源，或肝血虧虛，腎精無以為生，骨髓不充，導(dǎo)致筋脈骨骼失于濡養(yǎng)，出現(xiàn)腰府不固，骨骼痿軟無力。隨著肝腎虧虛程度的加重，人體正氣日漸虛衰，筋骨不堅(jiān)，萎軟無力愈重，導(dǎo)致機(jī)體病理反應(yīng)程度愈重，影像上可表現(xiàn)為椎體CT值的下降，椎骨密度減少，亦可看作是“精氣奪則虛”的具體表現(xiàn)，其變化特點(diǎn)與對(duì)應(yīng)病證下的中醫(yī)病因病機(jī)分析相一致。隨著椎間盤突出時(shí)間過長(zhǎng)，髓核的膠原纖維和水分漸漸丟失，甚至發(fā)生骨化，突出組織硬度增高導(dǎo)致髓核變性程度愈加嚴(yán)重，出現(xiàn)椎間盤CT值升高。肝腎虧虛證患者一般年齡較大、病程較久，病邪由淺入深，損耗機(jī)體精血，髓核組織失其濡養(yǎng)，故可見肝腎虧虛證患者的突出椎間盤CT值更高。結(jié)合上述LDH肝腎虧虛證椎體CT值、突出間盤CT值的數(shù)值特點(diǎn)，LDH肝腎虧虛證患者病理程度較氣滯血瘀證患者更嚴(yán)重。

本研究發(fā)現(xiàn)，隨著LDH氣滯血瘀證和肝腎虧虛證患者中醫(yī)證候評(píng)分的增加，髓核突出率水平也隨之增加，呈正相關(guān)，而側(cè)隱窩矢狀徑數(shù)值出現(xiàn)下降趨勢(shì)，呈負(fù)相關(guān)。椎間盤突出程度、側(cè)隱窩矢狀徑是臨床反映LDH疾病程度的關(guān)鍵性影像學(xué)指標(biāo)。當(dāng)嚴(yán)重的椎間盤突出及側(cè)隱窩狹窄會(huì)嚴(yán)重壓迫神經(jīng)根、脊髓，導(dǎo)致神經(jīng)根水腫及炎性反應(yīng)，患者表現(xiàn)為明顯的腰痛及下肢放射痛，其證候積分顯著升高。說明NPR、側(cè)隱窩矢狀徑可以一定程度上反應(yīng)LDH氣滯血瘀證和肝腎虧虛證的嚴(yán)重程度。

在精準(zhǔn)醫(yī)療背景下，現(xiàn)代臨床研究基于中醫(yī)宏觀辨證，運(yùn)用現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)，從解剖結(jié)構(gòu)、影像學(xué)表現(xiàn)等微觀水平方面出發(fā)，將西醫(yī)“微觀辨證”與中醫(yī)“宏觀辨證”相結(jié)合，直接反映LDH的各證型間緊密關(guān)系，有效評(píng)估預(yù)后。有大量學(xué)者開展了LDH中醫(yī)證型與影像學(xué)的相關(guān)研究。李德魁等[14]發(fā)現(xiàn)肝腎虧虛型患者的椎間盤退變程度明顯與中醫(yī)癥狀積分呈正相關(guān)，符合臨床表現(xiàn)的一般規(guī)律。部分學(xué)者[15-16]研究發(fā)現(xiàn)腰椎間盤突出癥椎間盤MRI結(jié)果與中醫(yī)的辨證分型均有一定的相關(guān)性。可見LDH影像學(xué)特征與臨床證候分型密切相關(guān)。

綜上所述，基于LDH不同證候患者間具有不同的影像學(xué)特點(diǎn)，部分影像學(xué)指標(biāo)在一定程度上反映了中醫(yī)證候的嚴(yán)重程度，可將影像學(xué)特征作為一種客觀化指標(biāo)來反映LDH不同證候的異質(zhì)性，有助于中醫(yī)藥對(duì)于LDH的辨證施治進(jìn)一步客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化。