周 巍

（本溪市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU），遼寧 本溪 117000）

近年來，隨著ICU危重癥患者接診量的增加，這類患者的管道護(hù)理工作逐漸引起了人們的關(guān)注[1-2]。非計(jì)劃拔管是影響危重癥患者管道護(hù)理質(zhì)量的主要問題[3-4]。這一問題對(duì)危重癥患者護(hù)理方案的制訂提出了較高的要求[5-6]。急危重癥患者在臨床治療過程中使用呼吸機(jī)治療效果較好，治療使用率較高[7-8]。作為一種綜合輔助設(shè)備，呼吸機(jī)能夠有效替代患者人工自主通氣功能，進(jìn)一步降低呼吸消耗，提升患者肺部通氣量，減輕心功能壓力[9-10]。但是目前在呼吸機(jī)的實(shí)際使用過程中，需要借助氣管插管實(shí)現(xiàn)，插管會(huì)為患者帶來一定的不適感，而急危重癥患者大部分不具有自主配合意識(shí)，因此在這種情況下會(huì)提升意外事件的發(fā)生概率，容易出現(xiàn)非計(jì)劃拔管的情況，對(duì)患者呼吸道造成損傷[11-12]。因此為了更好的降低急危重癥患者在進(jìn)行氣管插管的時(shí)候出現(xiàn)非計(jì)劃拔管的概率，需要接受正確的護(hù)理方式[13-14]。當(dāng)下使用范圍較廣的護(hù)理方式主要是常規(guī)護(hù)理，但是常規(guī)護(hù)理過于基礎(chǔ)無法針對(duì)患者非計(jì)劃性拔管給予針對(duì)性解決，而綜合護(hù)理干預(yù)是一種以尊重患者需求、提高患者滿意度為主要目標(biāo)的護(hù)理管理方法，為確定其價(jià)值，本研究主要針對(duì)48例患者進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2018年7月至2019年8月入住我院ICU的48例危重癥患者納入研究。所有患者均實(shí)施氣管插管。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)本研究知情同意，且簽署知情同意書。②病情進(jìn)展符合危重癥標(biāo)準(zhǔn)。③伴呼吸困難或呼吸衰竭，需經(jīng)氣管插管輔助通氣。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)護(hù)理工作不依從者。②伴精神障礙或智力障礙者。

將患者隨機(jī)分成常規(guī)組（23例）和綜合組（25例）。常規(guī)組男/女=13∶10；年齡（52.7±12.4）歲。綜合組男/女=14∶11；年齡（52.9±12.6）歲。兩組患者一般資料比較，差異不顯著。

1.2 方法 常規(guī)組實(shí)施常規(guī)護(hù)理。綜合組接受綜合護(hù)理干預(yù)，內(nèi)容如下。

第一，心理護(hù)理干預(yù)。行氣管插管后，危重癥患者容易因?qū)Ч艽碳ぁ?dān)憂病情等因素的影響，而產(chǎn)生焦慮、煩躁等不良情緒。不良情緒的持續(xù)存在，容易影響其依從性，增加非計(jì)劃性拔管的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)此，可在加強(qiáng)對(duì)危重癥患者情緒變化評(píng)估的基礎(chǔ)上，引導(dǎo)危重癥患者理解配合氣管插管、適應(yīng)管道刺激，對(duì)改善呼吸困難、呼吸衰竭的重要意義。指導(dǎo)伴焦慮、煩躁情緒的危重癥患者進(jìn)行腹式呼吸，通過呼吸節(jié)律的調(diào)整，穩(wěn)定情緒狀態(tài)。如有必要，還可借助ICU既往危重癥護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，向患者強(qiáng)調(diào)維持情緒穩(wěn)定、避免移動(dòng)導(dǎo)管對(duì)病情康復(fù)的支持作用。

第二，氣管插管宣教干預(yù)。結(jié)合危重癥患者的認(rèn)知基礎(chǔ)，開展氣管插管宣教干預(yù)。配合氣管插管視頻為危重癥患者講解氣管插管維持正常呼吸的原理；了解危重癥患者的不適感，告知患者通過避免咬導(dǎo)管、移動(dòng)導(dǎo)管位置等措施，緩解氣管插管這一侵入性操作帶來的刺激。宣教期間，鼓勵(lì)危重癥患者利用眨眼、點(diǎn)頭、搖頭等肢體語言與護(hù)理人員進(jìn)行溝通，護(hù)理人員則根據(jù)危重癥患者的反饋，調(diào)整氣管插管宣教重點(diǎn)，以擴(kuò)充患者的氣管插管知識(shí)儲(chǔ)備，提升其管道護(hù)理依從性。

第三，拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。及時(shí)識(shí)別拔管風(fēng)險(xiǎn)是抑制非計(jì)劃拔管發(fā)生的關(guān)鍵所在。行氣管插管后，護(hù)理人員按照每日1次的頻率，定期以拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表評(píng)估危重癥患者的拔管風(fēng)險(xiǎn)。依據(jù)拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的要求，從危重癥患者的意識(shí)狀態(tài)、溝通狀況及導(dǎo)管種類等方面，確定患者的拔管風(fēng)險(xiǎn)得分。將得分處于高風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的危重癥患者（＞8分），納入重點(diǎn)觀察范疇，做好拔管防范工作。

第四，針對(duì)性拔管防控干預(yù)。依據(jù)危重癥患者風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，采用不同方法進(jìn)行防控干預(yù)。①加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重癥患者的不良行為。②增設(shè)警示牌或?yàn)槲Ｖ匕Y患者佩戴高危拔管風(fēng)險(xiǎn)提示卡，便于護(hù)理人員加強(qiáng)對(duì)這類高?；颊叩谋O(jiān)護(hù)。③結(jié)合危重癥患者的需求，以語言、肢體語言，與患者合理溝通。④檢查導(dǎo)管固定狀況，對(duì)于局部松動(dòng)、移位問題，及時(shí)調(diào)整并加以固定。⑤對(duì)于伴躁動(dòng)、譫妄等問題的危重癥患者，合理使用保護(hù)性約束，借助床擋或加用床單等方式，抑制危重癥患者的非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)患者的非計(jì)劃拔管發(fā)生率及護(hù)理滿意度。護(hù)理滿意評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)管道護(hù)理、護(hù)理人員態(tài)度、護(hù)理工作對(duì)疾病治療的配合效果均滿意；不滿意：對(duì)管道護(hù)理、護(hù)理人員態(tài)度、護(hù)理工作對(duì)病情控制的配合效果中的至少一項(xiàng)不滿意。記錄患者的ICU停留時(shí)間、自主呼吸功能恢復(fù)時(shí)間及生活質(zhì)量。其中，生活質(zhì)量以生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷評(píng)估，0～100分 內(nèi)，危重癥患者得分與其生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以SPSS23.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以（）表示，對(duì)比方法選擇t檢驗(yàn)；計(jì)量資料以n/%表示，對(duì)比方法選用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05：差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 非計(jì)劃拔管發(fā)生率及護(hù)理滿意度 常規(guī)組非計(jì)劃拔管發(fā)生率21.74%，高于綜合組（P＜0.05）；常規(guī)組護(hù)理滿意度73.91%，低于綜合組（P＜0.05）。見表1。

表1 非計(jì)劃拔管發(fā)生率及護(hù)理滿意度[n（%）]

2.2 ICU停留時(shí)間、自主呼吸功能恢復(fù)時(shí)間及生活質(zhì)量 常規(guī)組ICU停留時(shí)間（7.25±1.64）d、自主呼吸功能恢復(fù)時(shí)間（4.57±0.83）d，均長于綜合組ICU停留時(shí)間（5.06±1.05）d、自主呼吸功能恢復(fù)時(shí)間（2.89±0.54）d（P＜0.05）。常規(guī)組生活質(zhì)量（57.09±6.35）分，低于綜合組（60.87±6.16）分（P＜0.05）。

3 討論

非計(jì)劃拔管是ICU危重癥患者的常見并發(fā)癥之 一[15-16]。這種并發(fā)癥的形成原因如下：①患者原因。危重癥患者伴錯(cuò)誤認(rèn)知，依從性較差，對(duì)管道護(hù)理工作配合不高，引發(fā)非計(jì)劃拔管問題[17-18]。②護(hù)理人員原因。護(hù)理人員安全意識(shí)不足，未做好宣教、管道護(hù)理等工作，誘發(fā)非計(jì)劃拔管的形成[19]。

多數(shù)急危重癥患者均存在呼吸困難的情況，所以對(duì)于呼吸機(jī)的需求量較高。雖然呼吸機(jī)能夠輔助患者實(shí)現(xiàn)肺部呼吸，改善通氣情況，但是在患者長期插管的情況下不但會(huì)對(duì)患者呼吸道黏膜造成損傷，也會(huì)使患者出現(xiàn)一系列不適感，提升出現(xiàn)非計(jì)劃拔管的概 率[20-21]。若出現(xiàn)這種情況還會(huì)發(fā)生窒息的可能性，威脅到患者生命安全。所以這時(shí)使用正確的護(hù)理方法，提升治療安全性，使護(hù)理方式達(dá)到最佳，降低非計(jì)劃性拔管事件的發(fā)生有著非常重要的意義[22-23]。綜合護(hù)理干預(yù)以提供契合患者需求的完善護(hù)理方案為主要特征，其可借助適宜護(hù)理方案的支持、配合作用，促進(jìn)患者病情的康復(fù)[24-25]。在ICU危重癥患者護(hù)理中，運(yùn)用該方法中的宣教干預(yù)、心理干預(yù)及針對(duì)性防控干預(yù)等方法，降低危重癥患者的非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)。

危重癥護(hù)理中，綜合護(hù)理干預(yù)方法的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)在于：①減少非計(jì)劃拔管的發(fā)生，提高管道護(hù)理質(zhì)量。常規(guī)護(hù)理模式下，護(hù)理人員多依據(jù)既往經(jīng)驗(yàn)，選擇使用鎮(zhèn)靜劑、實(shí)施保護(hù)性約束等措施，預(yù)防非計(jì)劃拔管的發(fā)生。這一管理模式缺乏可靠依據(jù)，難以有效抑制非計(jì)劃拔管的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而在綜合護(hù)理干預(yù)模式下，該方法要求護(hù)理采用拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表這一評(píng)價(jià)工具，評(píng)估危重癥患者的拔管風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，并結(jié)合評(píng)估結(jié)果，實(shí)施針對(duì)性防控干預(yù)。本研究提示：綜合組非計(jì)劃拔管發(fā)生率低于常規(guī)組（P＜0.05）。這一結(jié)果提示該護(hù)理方法在改善ICU危重癥患者管道護(hù)理質(zhì)量方面存在一定優(yōu)勢(shì)。②糾正錯(cuò)誤認(rèn)知，促進(jìn)自主呼吸功能的恢復(fù)。綜合護(hù)理干預(yù)模式要求護(hù)理人員重視危重癥患者認(rèn)知狀態(tài)、情緒狀態(tài)對(duì)其護(hù)理質(zhì)量的影響，主張采用人性化的宣教干預(yù)、心理干預(yù)措施，糾正患者的錯(cuò)誤認(rèn)知，提升其依從性。而危重癥患者的積極配合，則有助于充分發(fā)揮綜合護(hù)理方案的配合、支持作用，為其自主呼吸功能的恢復(fù)奠定基礎(chǔ)[11-12]。本研究提示：綜合組自主呼吸功能恢復(fù)時(shí)間（2.89±0.54）d，短于常規(guī)組（P＜0.05）。③改善生活質(zhì)量。于ICU危重癥護(hù)理中引入綜合護(hù)理干預(yù)后，該方法可針對(duì)影響危重癥患者生活質(zhì)量的各類因素，如負(fù)性情緒、錯(cuò)誤認(rèn)知、病情康復(fù)慢等，采取綜合性的護(hù)理方案，消除上述因素帶來的不良影響，幫助危重癥患者盡快撤機(jī)，恢復(fù)正常生活。本研究提示：綜合組生活質(zhì)量（60.87±6.16）分，高于常規(guī)組（P＜0.05）。

綜上所述，宜于危重癥患者的護(hù)理中，引入綜合護(hù)理干預(yù)方法，以改善危重癥患者的管道護(hù)理質(zhì)量，抑制非計(jì)劃性拔管的發(fā)生，為危重癥患者自主呼吸功能及病情的恢復(fù)奠定基礎(chǔ)。