張璐，王雅皙，施依璐，段莎莎，張小杉

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050；*通信作者 張小杉 13947133133@163.com；段莎莎 nmduan_echo01@163.com

妊娠合并癥是一類與妊娠同時存在的疾病，這些疾病在妊娠前已存在或與妊娠同時發(fā)生。一些妊娠期合并癥會對孕婦心血管系統(tǒng)造成不同程度的損傷，如妊娠期高血壓（hypertensive disorder complicating pregnancy，HDCP）和妊娠糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）等。心血管疾病是造成妊娠期非產(chǎn)科疾病死亡的主要原因，占孕婦死亡總數(shù)的近4%，其中心肌病占15%，嚴重危害母胎健康[1-4]。因此，準確評估妊娠合并癥孕婦的心功能，對母胎預(yù)后具有極重要的影響。超聲心動圖技術(shù)可無創(chuàng)、便捷、準確地評估心功能，具有極高的臨床應(yīng)用價值。本文對超聲心動圖技術(shù)在健康孕婦及常見妊娠合并癥孕婦心臟受累中的應(yīng)用進展進行綜述。

1 評估孕婦心功能常用超聲心動圖技術(shù)及參數(shù)

1.1 常規(guī)二維超聲心動圖及其參數(shù) 常規(guī)超聲心動圖參數(shù)可用來反映心臟結(jié)構(gòu)及功能。應(yīng)用M型及二維測值獲得的腔室徑線、左心室質(zhì)量指數(shù)（left ventricular mass index，LVMI）和相對室壁厚度等可反映心臟結(jié)構(gòu)。M型及Simpson法獲得的射血分數(shù)、心排血量和每搏量等可反映收縮功能；脈沖多普勒、組織多普勒成像（tissue doppler imaging，TDI）通過測量二尖瓣口舒張早期（E）和晚期（A）峰值流速、二尖瓣環(huán)舒張早期（E'）和晚期（A'）峰值速度以評估左心室舒張功能，E/E'反映左心室充盈壓。Tei指數(shù)可綜合評價心臟功能并以收縮功能為主，且方法簡便，不受心率、心室形態(tài)及負荷影響。

常規(guī)二維超聲在臨床上應(yīng)用廣泛、操作簡便、可重復(fù)性好，幾種方法互相補充，能夠避免心臟結(jié)構(gòu)改變時帶來的測量影響，但不能完整顯示心室整體功能狀態(tài)。

1.2 三維超聲心動圖技術(shù)及參數(shù) 實時三維超聲心動圖通過自動描記心內(nèi)膜，可實現(xiàn)在同一心動周期內(nèi)實時、快速采集多平面圖像，以準確評估左心室同步運動[5]，若輔以聲學增強劑顯示心內(nèi)膜邊界，則可提高測量的準確性。

三維超聲無需幾何學假設(shè)，與M型及二維超聲相比，能夠更全面地顯示心臟整體情況。但三維超聲對設(shè)備條件、圖像質(zhì)量及患者聲窗條件要求較高，且視野較局限，噪聲信號較二維超聲高，僅作為常規(guī)超聲心動圖測量心臟功能的補充手段。

1.3 斑點追蹤超聲心動圖成像技術(shù)及參數(shù) 超聲斑點追蹤成像是近年發(fā)展的一項技術(shù)，其可對感興趣區(qū)內(nèi)的“聲學斑點”進行追蹤，以反映心肌組織運動及形變。心肌應(yīng)變是在節(jié)段水平定量描述心肌功能、評估心肌亞臨床損害的工具。

二維心肌縱向應(yīng)變反映了心內(nèi)膜下心肌功能，心肌徑向、周向應(yīng)變反映了中層心肌功能。另外，面積應(yīng)變是三維應(yīng)變綜合二維心肌縱向應(yīng)變與周向應(yīng)變衍生出的指標，可反映內(nèi)膜發(fā)生形變的百分比，與左心室容量負荷[6]、左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fractions，LVEF）、心臟球形指數(shù)和LVMI均有較強相關(guān)性。二尖瓣環(huán)組織運動位移基于二維斑點追蹤技術(shù)，可評價左心室收縮功能且不受圖像質(zhì)量影響[7]。

斑點追蹤成像與常規(guī)二維及三維超聲心動圖相比無角度依賴性且重復(fù)性好，對患者亞臨床心功能損害評價及預(yù)后方面優(yōu)于前者，且整體縱向應(yīng)變（global longitudinal strain，GLS）已成為2020年中華超聲醫(yī)學分會指南推薦的心臟功能評估方法。但其存在負荷依賴，即后負荷增加可使應(yīng)變值降低，但不能表明心肌功能受損，對心肌功能評估的準確性造成影響[8]。

2 超聲心動圖對健康孕婦及常見妊娠合并癥孕婦心功能的評估

2.1 健康孕婦心功能評估 妊娠是一個特殊的生理過程，在此期間，母體的血流動力學將發(fā)生一系列改變以適應(yīng)胎盤循環(huán)灌注和胎兒發(fā)育需要。母體血漿容量將增加30%～50%，使孕婦心功能亢進[9]。

健康孕婦循環(huán)系統(tǒng)改變表現(xiàn)為心臟各腔室徑線增加，心指數(shù)、心排出量、每搏量和心率升高，并在晚孕期達到頂峰，但LVEF無顯著改變甚至略有下降。隨著孕周增加，E/A以及等容舒張時間降低，LVMI也可出現(xiàn)偏心性改變。正常情況下，上述變化可在非孕期女性的正常上限范圍內(nèi)，并在分娩后數(shù)周恢復(fù)至產(chǎn)前水平[10]。

Bamfo等[11]發(fā)現(xiàn)Tei指數(shù)的正常范圍在孕婦中較非孕期女性擴大，且不隨孕周變化。對比非妊娠者，健康孕婦TDI示二尖瓣環(huán)側(cè)壁側(cè)收縮期峰值速度（S'）顯著增加，E'/A'顯著降低，E/E'無明顯變化，表明孕婦左心室舒張功能減低，左心室充盈壓無明顯變化。

健康孕婦左心室二維GLS由基底段向心尖段逐漸升高的分布特點與非孕期女性相同。其GLS與妊娠年齡和孕周有關(guān)，低齡孕婦左心室GLS在早孕期對比高齡孕婦代償性增強顯著，但兩者GLS均隨孕周增加而減低[12]。Sengupta等[13]研究發(fā)現(xiàn)，健康孕婦二維GLS和整體周向應(yīng)變（global circumferential strain，GCS）在早孕期即開始降低，并維持此狀態(tài)貫穿整個孕期及分娩后，二維心肌整體徑向應(yīng)變（global radial strain，GRS）在孕期增加并在中孕期達峰，以補償長軸功能的喪失。這雖與既往研究[14]表明的健康孕婦左心室三維GLS、整體面積應(yīng)變（global area strain，GAS）、GCS和GRS均降低的結(jié)果不同，但可通過左心室心肌纖維的解剖方向和非平面性運動解釋?？v向應(yīng)變的平衡變化有助于將整體左心室射血功能維持在正常范圍內(nèi)，使母體心臟滿足妊娠和分娩的血流動力學需求。

2.2 HDCP孕婦心功能評估 HDCP是妊娠期常見的心血管問題，可原發(fā)或繼發(fā)于多種高危因素。HDCP是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，嚴重威脅著母胎健康。

HDCP孕婦較健康孕婦的心臟形態(tài)及功能有顯著改變。左心室壁厚度、左心室內(nèi)徑以及LVMI可明顯增大，而早期常表現(xiàn)為左心房收縮末期內(nèi)徑增大。LVEF、每搏量和心指數(shù)等指標無明顯差異或稍減低，E減低、A升高、E/A顯著減低，且隨病情進展而加重。HDCP孕婦二尖瓣環(huán)側(cè)壁E'、E'/A'減低，提示左心室舒張功能障礙[15-16]。

在HDCP早期孕婦LVEF正常，但Tei指數(shù)顯著增加且與病情進展相關(guān)[17]，提示心臟舒張功能的早期改變。HDCP越嚴重，Tei指數(shù)和子宮動脈收縮期與舒張期流速比指標越高，且兩者呈正相關(guān)。兩項指標聯(lián)合觀察可提高預(yù)測價值。

HDCP孕婦左心室心肌二維節(jié)段應(yīng)變及三維整體應(yīng)變均明顯減低，表明此類患者心肌沿長軸、圓周及徑向等各個方向的應(yīng)變功能以及心內(nèi)膜局部面積形變能力降低[18]。

妊娠期孕婦因受到圖像質(zhì)量的影響很難應(yīng)用三維超聲，因此常規(guī)二維超聲、斑點追蹤技術(shù)聯(lián)合使用是評估HDCP孕婦整體心臟功能極有效的方法。HDCP孕婦早期即有腔室內(nèi)徑增大及左心室舒張功能減低，且伴隨病情進展上述改變加重，甚至LVEF尚在正常范圍內(nèi)時，心肌功能即出現(xiàn)亞臨床損害。

2.3 GDM孕婦心功能評估 妊娠期首診為不同程度糖耐量受損即可診斷為GDM。由于高血糖對心血管的損傷，增加了孕婦的心血管疾病風險[19]。

與健康孕婦相比，GDM孕婦的左心室壁厚度無顯著差異，但左心室質(zhì)量、LVMI及相對室壁厚度顯著增加，并與妊娠期體重指數(shù)和血糖呈正相關(guān)，另外，LVMI增加還與時間相關(guān)[20-21]。GDM孕婦LVEF與E/A無顯著變化，但E'與E'/A'顯著降低，即使上述變化仍在正常范圍內(nèi)，但這表明GDM孕婦左心室收縮功能保留，但舒張功能已有減低趨勢[21-22]。另外，GDM孕婦左心室二維心內(nèi)膜層與心外膜層GLS、三維GLS減低，GLS達峰時間顯著延長，提示心肌節(jié)段性功能損害[23-24]。

GDM孕婦即使在短期血糖升高的影響下，亦有心臟結(jié)構(gòu)及功能改變，如舒張功能減低及心肌功能節(jié)段性損害，且遠期影響仍然較大，因此積極控制GDM孕婦的體重和血糖對其心臟結(jié)構(gòu)和功能有重要意義。

2.4 圍生期心肌?。╬eripartum cardiomyopathy，PPCM）孕婦心功能評估 PPCM為妊娠晚期到分娩后6個月內(nèi)在無其他誘因情況下，左心室收縮功能障礙（LVEF＜45%）或繼發(fā)心力衰竭。PPCM與擴張型心肌病有相同的遺傳易感性，并與多種心血管疾病危險因素相關(guān)，其超聲特點缺乏特異性。PPCM孕婦左心腔內(nèi)徑可增大或無明顯改變，但LVEF常＜45%。

部分PPCM患者分娩后LVEF可恢復(fù)至產(chǎn)前水平，如分娩后LVEF仍低于35%，甚至有死亡、心臟移植或左心室輔助裝置植入等心血管不良結(jié)局者，則為持續(xù)左心室功能障礙。首診LVEF＜30%，左心室舒張末期內(nèi)徑＞6.0 cm，提示PPCM預(yù)后不良；首診LVEF＜25%，則發(fā)生持續(xù)心功能不全概率增加[25]。Ravi等[26]研究發(fā)現(xiàn)，右心室面積變化率與左心房容積指數(shù)是不良預(yù)后的獨立相關(guān)因素，當右心室面積變化率＜31.4%、左心房容積指數(shù)＞29 ml/m2時，提示PPCM預(yù)后較差。

根據(jù)產(chǎn)后LVEF恢復(fù)情況，將PPCM孕婦分為LVEF恢復(fù)組與LVEF持續(xù)減低組，前者左心室基線GLS和 GCS均顯著高于后者，但兩組整體應(yīng)變參數(shù)在分娩前后均低于健康孕婦。多因素分析表明左心室整體應(yīng)變與心血管不良結(jié)局顯著相關(guān)，表明應(yīng)變可評估PPCM孕婦心肌亞臨床損害及預(yù)后[27-28]。此外，賴小偉等[29]應(yīng)用實時三維超聲心動圖評估PPCM孕婦的研究結(jié)果表明，孕婦全心增大，左心室節(jié)段收縮運動幅度下降且均一性變差。另有研究表明，PPCM孕婦左心房二維應(yīng)變亦顯著減低[30]。

應(yīng)用TDI技術(shù)評估的左心室非同步PPCM孕婦與左心室同步孕婦相比，前者E/E'比值升高，可能揭示了PPCM的發(fā)生與發(fā)展[28]。

以上研究表明，首診時超聲數(shù)據(jù)對PPCM孕婦的診斷、心功能受累情況及遠期預(yù)后的評估有重要作用。

2.5 妊娠合并甲狀腺功能減退孕婦心功能的評估妊娠期甲狀腺激素的穩(wěn)定對母胎生命健康有重要作用。劉佩君等[31]研究表明，甲狀腺功能減退孕婦左心內(nèi)徑及室壁厚度增加、LVEF減低，心肌應(yīng)變亦有不同程度減低，且高齡甲狀腺功能減退孕婦心功能改變更為顯著，表明二維斑點追蹤技術(shù)對該人群心功能評估有較高的價值。

2.6 妊娠合并結(jié)構(gòu)性心臟?。╯tructural heart disease，SHD）孕婦心功能評估 SHD包括先天性心臟?。╟ongenital heart disease，CHD）和其他獲得性心臟病。SHD孕婦對妊娠期血流動力學改變的適應(yīng)能力低于健康孕婦，使其患心臟及產(chǎn)科并發(fā)癥的風險升高[32]。

既往研究表明[33]，SHD孕婦左心室質(zhì)量、E/E'在孕前即已升高，并隨胎齡增加而進一步增加，產(chǎn)后6個月仍與健康孕婦存在顯著差異。CHD孕婦比健康孕婦LVEF、三尖瓣環(huán)收縮期位移以及左、右心室側(cè)壁S'減低，左心室收縮末期內(nèi)徑、右心室舒張末期內(nèi)徑增大。另外，單純右心CHD孕婦三尖瓣環(huán)收縮期位移在孕期無顯著減低，而隨孕周變化其斜率與健康孕婦有差異；單純左心CHD孕婦左心室舒張末期內(nèi)徑隨孕周而增加，且變化斜率與健康孕婦不同，表明此類孕婦妊娠期心臟功能的變化模式與健康孕婦不同，且左心功能減低，舒張功能惡化持續(xù)至產(chǎn)后[34]。

Fukumitsu等[35]研究表明，在低風險CHD孕婦中，隨孕周增加，E/A逐漸減低。無心臟事件的低風險CHD孕婦在整個孕期及產(chǎn)后GLS無顯著差異，而有心臟事件者GLS隨孕周增加而顯著降低，此外，后者在妊娠晚期的左心房容積明顯高于前者，表明CHD孕婦左心房容積增加可能與心臟事件發(fā)生有關(guān)，并且GLS的變化反映了心肌功能的潛在損傷。

隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，妊娠期孕婦心功能的研究和認知逐漸加深和細化，為臨床干預(yù)措施的實施和預(yù)后療效評估提供了越來越精細的影像學依據(jù)。

3 技術(shù)展望

心肌功能量化分析是近年心功能研究熱點。超聲無創(chuàng)左心室壓力-應(yīng)變環(huán)作為近年發(fā)展起來的新技術(shù)，結(jié)合了二維應(yīng)變與無創(chuàng)左心室動態(tài)壓力，可獲得心肌做功參數(shù)，從而更準確地定量評估心功能，并與有創(chuàng)左心室壓力應(yīng)變相關(guān)性良好，目前已廣泛應(yīng)用于多種疾病如高血壓、冠心病、心肌梗死和心力衰竭等的心功能評估，同時在預(yù)測心臟再同步化治療預(yù)后、識別急性冠狀動脈綜合征方面的作用亦得到肯定[36-37]。然而目前關(guān)于孕產(chǎn)期母體心肌做功定量評估的研究相對較少，壓力-應(yīng)變環(huán)有望為臨床提供更為準確的孕婦心功能損害的影像學依據(jù)和診斷思路。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突