尚立群 劉翠翠

（1.陜西省人民醫(yī)院呼吸與危重癥一科，陜西 西安 710068；2.西安市兒童醫(yī)院呼吸哮喘科，陜西 西安 710003）

哮喘屬于常見疾病，兒童與老年人是高發(fā)對(duì)象[1]。有統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)[2]表明，全球哮喘發(fā)病率按照每10年增長20%～50%的比例變化。我國統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)[3]顯示，我國成年人的哮喘發(fā)病率是1.09%。臨床尚未明確哮喘的發(fā)病機(jī)制與發(fā)病原因，但遺傳因素、環(huán)境因素、呼吸道感染、冷空氣吸入、父母親過敏體質(zhì)等均是誘發(fā)支氣管哮喘發(fā)病的主要原因。伴隨著老年哮喘患者數(shù)量的增加，臨床對(duì)臨床醫(yī)生的要求逐步提升。老年人多合并高血壓、糖尿病等慢性病，疾病會(huì)對(duì)呼吸道造成一定刺激與影響，繼而導(dǎo)致哮喘急性發(fā)作。這類患者的病情更為復(fù)雜，臨床治療難度更高，對(duì)臨床主治醫(yī)師專業(yè)能力與知識(shí)水平有更高要求。傳統(tǒng)教學(xué)模式固然可幫助醫(yī)學(xué)生掌握一定的哮喘疾病知識(shí)與疾病診療技能，但并不能提升醫(yī)學(xué)生的問題解決能力，也不會(huì)減低醫(yī)學(xué)生日后診療哮喘疾病的難度。在這種情況下，積極進(jìn)行傳統(tǒng)教學(xué)模式改革，積極引入更理想的學(xué)習(xí)模式，督促醫(yī)學(xué)生帶著問題或任務(wù)去學(xué)習(xí)，無疑可提升醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性與學(xué)習(xí)主動(dòng)性，在這一過程中還可充分鍛煉醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力、問題探究能力、問題解決能力、臨床診療能力，還可豐富醫(yī)學(xué)生所學(xué)知識(shí)，促使醫(yī)學(xué)生將所學(xué)哮喘疾病知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)樽约旱闹R(shí)及技能，并在醫(yī)療活動(dòng)中應(yīng)用相應(yīng)知識(shí)與技能。

一、問題式學(xué)習(xí)模式在哮喘教學(xué)中應(yīng)用的緊迫性

1.醫(yī)學(xué)生綜合素養(yǎng)需求

醫(yī)學(xué)生是未來臨床醫(yī)生的接班人，也是臨床醫(yī)療活動(dòng)中的主要參與者，其專業(yè)能力、所學(xué)知識(shí)、綜合素養(yǎng)等均會(huì)對(duì)臨床醫(yī)療活動(dòng)有效性、安全性、高效性造成直接影響[4]。伴隨著人們健康意識(shí)與維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)，人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有了更高的要求。從現(xiàn)今發(fā)展?fàn)顟B(tài)可看出，未來人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的要求只會(huì)更高。在這種情況下，必須明確臨床醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)中承擔(dān)的角色，明確該角色必須具備的綜合素養(yǎng)及核心能力，通過有效教育教學(xué)提升醫(yī)學(xué)生的專業(yè)能力及綜合素養(yǎng)，滿足臨床及患者對(duì)醫(yī)生的要求，才能保證醫(yī)療服務(wù)效果及質(zhì)量，才能最大程度上減少醫(yī)患糾紛。

2.傳統(tǒng)教學(xué)模式的影響

我國九十年代之前，一直都采用傳統(tǒng)教學(xué)模式培育醫(yī)學(xué)生。從九十年代之后，人們逐步發(fā)現(xiàn)，長期處于傳統(tǒng)教學(xué)模式下，人們對(duì)教師具有一種過度尊重，直接影響學(xué)生的質(zhì)疑能力與問題探究能力，多數(shù)學(xué)生始終遵從教師的觀念，哪怕教師錯(cuò)了也不敢提出質(zhì)疑[5]。有調(diào)查表明，學(xué)生更渴望聽到全新的見解與觀點(diǎn)，更熱愛層層推進(jìn)、難度逐步加深、具有挑戰(zhàn)特點(diǎn)的上課模式。部分學(xué)生的學(xué)習(xí)能力比較強(qiáng)，渴望教師能夠提供更多知識(shí)，始終處于學(xué)不夠與吃不飽狀態(tài)。但學(xué)習(xí)能力較強(qiáng)的學(xué)生遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于學(xué)習(xí)能力一般或?qū)W習(xí)能力較差的學(xué)生，后一類學(xué)生被動(dòng)地聽著教師傳授的知識(shí)，但本身并未做好學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)的準(zhǔn)備，也不會(huì)主動(dòng)參與學(xué)習(xí)，書本上的知識(shí)足夠?qū)W生學(xué)習(xí)，甚至還存在一定難度，難以幫助學(xué)生完成相關(guān)學(xué)習(xí)，所以對(duì)于教師提供的課外知識(shí)，始終處于冷淡狀態(tài)，并不認(rèn)為有學(xué)習(xí)課外知識(shí)的必要，甚至覺得學(xué)習(xí)太多知識(shí)根本沒有必要。但很多教師并未充分關(guān)注這一問題，并未主動(dòng)思考學(xué)生為什么會(huì)產(chǎn)生這種觀點(diǎn)、這種想法，也不會(huì)主動(dòng)解決這些問題，而是按照已經(jīng)確定的教學(xué)模式繼續(xù)展開相關(guān)教學(xué)，最終導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)質(zhì)量難以提升。再者，受到資料統(tǒng)一、備課緊張以及考試統(tǒng)一等問題的影響，學(xué)生學(xué)習(xí)能力始終得不到提升。伴隨著教育的發(fā)展，很多教師為了保證學(xué)習(xí)效果，會(huì)根據(jù)學(xué)生的實(shí)際學(xué)習(xí)情況，將學(xué)生分入普通班與重點(diǎn)班，不同班級(jí)的教師也不一樣。但在這種分等級(jí)模式下，學(xué)生自尊心受到一定打擊，學(xué)習(xí)熱情與學(xué)習(xí)興趣下降，最終導(dǎo)致普通班學(xué)生學(xué)習(xí)效果始終不能跟上重點(diǎn)班學(xué)生。

3.問題式學(xué)習(xí)模式的優(yōu)勢

問題式學(xué)習(xí)模式屬于全新教學(xué)方法，在西方發(fā)達(dá)國家、中國香港及澳門等地區(qū)廣泛應(yīng)用，并取得了一定成就，伴隨著教育改革的深入，人們對(duì)問題式學(xué)習(xí)模式的重視度日益升高，并在積極開發(fā)應(yīng)用問題式學(xué)習(xí)模式。我國調(diào)查發(fā)現(xiàn)，充分結(jié)合傳統(tǒng)教學(xué)模式及問題式學(xué)習(xí)模式的優(yōu)勢，及時(shí)準(zhǔn)確發(fā)揮這些優(yōu)勢，才能在現(xiàn)代教學(xué)改革中探尋到相應(yīng)突破點(diǎn)，讓醫(yī)學(xué)教學(xué)事業(yè)朝更健康、更理想的方向發(fā)展。有調(diào)查明確指出，相較于傳統(tǒng)教學(xué)模式，積極應(yīng)用問題式學(xué)習(xí)模式，可有效突破傳統(tǒng)教學(xué)模式限制，可挖掘、培養(yǎng)學(xué)生的問題探究、分析、解決能力，還可提升學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性與學(xué)習(xí)興趣，滿足學(xué)生的心理需求。

醫(yī)學(xué)生屬于大學(xué)生，大多具備一定的知識(shí)理解能力、知識(shí)儲(chǔ)藏、思維創(chuàng)造性、思維破判性、思維獨(dú)立性等，也具有一定的想象力、觀察力以及記憶力，具有較強(qiáng)的求知欲望。學(xué)生選擇醫(yī)學(xué)這一專業(yè)，無疑表明學(xué)生本身對(duì)醫(yī)學(xué)具有一定興趣。若采用單純的傳統(tǒng)教學(xué)模式，則難以有效激發(fā)學(xué)生的興趣。若積極引入問題式學(xué)習(xí)模式，無疑可提高學(xué)生興趣，挖掘?qū)W生在醫(yī)學(xué)方面的潛能，督促學(xué)生繼續(xù)探究更多的醫(yī)學(xué)內(nèi)容，提升學(xué)生的醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)能力，讓學(xué)生在短時(shí)間內(nèi)獲取更豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)，掌握相應(yīng)的醫(yī)學(xué)技能、醫(yī)學(xué)素養(yǎng)，還可讓學(xué)生帶著更濃郁的學(xué)習(xí)興趣，繼續(xù)探尋并掌握醫(yī)學(xué)知識(shí)、技能、素養(yǎng)。問題式學(xué)習(xí)模式是一種滿足啟發(fā)式學(xué)習(xí)原則的教學(xué)模式，可促使學(xué)生自主學(xué)習(xí)、積極學(xué)習(xí)，還可讓學(xué)生積極和教師、其他同學(xué)展開討論。通過討論可幫助學(xué)生了解其他人的想法，養(yǎng)成多角度、多方面看待事物、分析事物的好習(xí)慣，可促使學(xué)生主動(dòng)參與到醫(yī)學(xué)問題解答、醫(yī)學(xué)資料查詢、醫(yī)學(xué)問題思考等活動(dòng)中，學(xué)生從傳統(tǒng)的被動(dòng)接受知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)接受知識(shí)，知識(shí)掌握度與理解度發(fā)生翻天覆地的變化。在這種變化下，教師若能繼續(xù)引導(dǎo)學(xué)生積極進(jìn)行討論，還可充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，促使學(xué)生維持積極主觀思維狀態(tài)，通過群體智慧及群體作用，朝多方面?zhèn)鬟f相應(yīng)信息與問題分析情況，幫助學(xué)生開闊思路，增長個(gè)人見識(shí)，提高學(xué)習(xí)能力，這是傳統(tǒng)教學(xué)模式難以取得的成就。

二、問題式學(xué)習(xí)模式在哮喘教學(xué)中的應(yīng)用

想要在哮喘教學(xué)中應(yīng)用問題式學(xué)習(xí)模式，首先要明確問題式學(xué)習(xí)模式應(yīng)用流程與應(yīng)用要求，積極落實(shí)應(yīng)用要求，確定學(xué)習(xí)流程，將要求和流程落實(shí)到位，保證問題式學(xué)習(xí)模式的實(shí)際應(yīng)用效果。

1.病例選擇

病例1：性別男，年齡6歲11月，以“咳嗽，氣喘3天”主訴入院。入院前4天無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，早晚及活動(dòng)后咳嗽癥狀加劇，伴氣喘，痰不多，自訴胸悶，無發(fā)熱、呼吸困難、腹瀉以及嘔吐等癥狀，在家用藥后癥狀未見好轉(zhuǎn)，于2020年6月11日上午急診就診。患者母親有變異性哮喘病史，本人曾有氣喘3次，伴塵螨過敏。此次入院后查體：體溫是36.5℃，心率是80次/min，呼吸頻率是30次/min，體重是22kg，精神尚可，神志清晰。無皮疹，咽部充血，雙肺叩診清音，聽診雙肺呼吸音粗，可聞及喘鳴音與少許哮鳴音。檢查血常規(guī)提示嗜酸性粒細(xì)胞比例12%，支原體正常，胸片無異常，肺功能提示輕度混合性通氣功能障礙，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性。入院診斷哮喘急性發(fā)作，立刻給予霧化吸入治療，癥狀明顯控制，并在五天后病情穩(wěn)定，帶藥出院。

病例2：性別男，年齡57歲，因發(fā)作性胸悶、氣短27年，再發(fā)加重3天主訴入院，本次上呼吸道感染后出現(xiàn)胸悶、氣短、咳痰癥狀，自訴可聞及喉鳴音，基礎(chǔ)有20余年哮喘病史，長期不規(guī)律用藥，自行在家吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑治療，癥狀無緩解，遂于急診科就診，入院時(shí)神志清，精神差，中度呼吸困難，體溫37.1℃，呼吸頻率：26次/min，心率：120次/min，體重：65kg，血氧飽和度87%（未吸氧狀態(tài)），口唇略發(fā)紺，雙肺廣泛哮鳴音，床旁X胸片提示雙肺紋理增重、肺氣腫表現(xiàn)，住院治療期間，患者咳嗽、咳痰無力，劇烈咳嗽后出現(xiàn)氧合下降，最低76%左右，隨后出現(xiàn)意識(shí)障礙，遂給予急診氣管插管機(jī)械通氣治療，經(jīng)過抗感染、抗炎、平喘、改善通氣治療后，患者順利脫機(jī)拔管，轉(zhuǎn)入普通病房1周后病情穩(wěn)定帶藥出院。

2.提出、解答問題

將上述病例通過電子文檔或PPT形式、紙質(zhì)文檔形式轉(zhuǎn)交給學(xué)生，并在第三頁附上本次哮喘教學(xué)涉及的問題。問題1，該病涉及人體哪一個(gè)系統(tǒng)？問題2，該系統(tǒng)的相關(guān)功能？問題3，哮喘和該系統(tǒng)的關(guān)系？要求學(xué)生帶著這些問題進(jìn)行自學(xué)，解決相關(guān)問題，并在次日課堂上將結(jié)果告知教師，或?qū)⒆约旱慕Y(jié)果和其他同學(xué)交換，互相分析觀點(diǎn)與結(jié)果。學(xué)生在解答問題的時(shí)候可明白“支氣管哮喘屬于呼吸系統(tǒng)疾病，涉及人體呼吸系統(tǒng)；呼吸系統(tǒng)與體外環(huán)境相通，具有氣體交換及防御功能。哮喘是一種異質(zhì)性疾病，通常以氣道慢性炎癥為特征，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和咳嗽，發(fā)作的時(shí)間和嚴(yán)重程度不統(tǒng)一，同時(shí)伴有可逆的氣流受限，哮喘的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明，目前可概括為氣道免疫-炎癥機(jī)制、神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制及其相互作用等。哮喘是由肥大細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞以及中性粒細(xì)胞等及細(xì)胞組分共同參與的一種氣道慢性炎癥，該慢性炎癥可增加氣道反應(yīng)性，誘發(fā)廣泛性、多變性、可逆性氣流受限，這種氣流受限癥狀多數(shù)情況能夠自行緩解，或在對(duì)癥用藥后緩解，但若不能及時(shí)完成診療，伴隨著患者病程延長，會(huì)有氣道不可逆性狹窄以及氣道重塑現(xiàn)象發(fā)生，最終誘發(fā)呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，危害患者的生命安全”等知識(shí)。

課堂上，教師確定學(xué)生都能夠準(zhǔn)確解答上述三個(gè)問題后，還可繼續(xù)利用病例與學(xué)生所掌握的知識(shí)，提出課堂問題“呼吸系統(tǒng)受損后，患者會(huì)有什么感覺？哮喘發(fā)作后的典型癥狀是什么，若不能有效控制哮喘，會(huì)造成什么樣的后果？”學(xué)生可結(jié)合病例內(nèi)容與自學(xué)內(nèi)容，迅速解答相應(yīng)問題，“患者會(huì)有咳嗽、咳痰、喘息、氣促、呼吸困難等不適癥狀；在接觸過敏源后，患者會(huì)感覺到呼吸驟然變得困難，呼氣時(shí)間延長，癥狀嚴(yán)重時(shí)還會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)紫紺及意識(shí)障礙；部分患者僅僅會(huì)有咳嗽這一癥狀，被稱作咳嗽變異性哮喘；若不能及時(shí)控制哮喘發(fā)作，患者會(huì)產(chǎn)生明顯呼吸困難、呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，若患者存在大量痰液還會(huì)導(dǎo)致氣道阻塞等情況?！苯獯鹜晟鲜鰡栴}后，教師可結(jié)合課堂時(shí)間，決定是否繼續(xù)提出問題。若時(shí)間充足，則繼續(xù)提出問題“哮喘患者發(fā)生上述癥狀后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)為患者提供哪些醫(yī)療干預(yù)，迅速控制患者病情，緩解患者的不適癥狀，促使患者早日痊愈或感覺更舒適？”

經(jīng)討論分析后，學(xué)生可得出結(jié)果迅速去除患者的過敏原及誘發(fā)因素，給予吸氧、擴(kuò)張氣道治療，指導(dǎo)患者維持頭高位體位休息，適當(dāng)安撫患者情緒，要求護(hù)士密切監(jiān)測患者各項(xiàng)指標(biāo)與血氧飽和度，積極留取患者痰液并送檢，針對(duì)性地選擇敏感性抗生素藥物，提升患者的治療效果并減少藥物副作用。例如急性發(fā)作患者應(yīng)靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及平喘藥物，同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用霧化吸入治療，藥物直接進(jìn)入患者肺部，保證局部高濃度，必要時(shí)可以吸氧液體支持等對(duì)癥治療，獲得理想的治療效果。醫(yī)學(xué)生配合教師解答每一個(gè)問題后，有關(guān)哮喘的知識(shí)自然而然進(jìn)入學(xué)生腦海中。在病例分析、問題探究與問題解決過程中，大部分學(xué)生處于主動(dòng)學(xué)習(xí)、主動(dòng)思考與主動(dòng)討論狀態(tài)，學(xué)習(xí)主動(dòng)性充分調(diào)動(dòng)起來，學(xué)習(xí)熱情明顯升高，整體學(xué)習(xí)狀態(tài)良好。

結(jié)語

哮喘教學(xué)模式直接關(guān)系到醫(yī)學(xué)生未來診療哮喘患者的效果，所以必須做好哮喘教學(xué)工作，靈活應(yīng)用教學(xué)方法，不斷提升哮喘教學(xué)效果。問題式學(xué)習(xí)模式是一種新型教學(xué)方法，可充分調(diào)動(dòng)醫(yī)學(xué)生主觀能動(dòng)性，促使其自主學(xué)習(xí)，值得廣泛應(yīng)用。