曾紅英

（龍巖市上杭縣醫(yī)院，福建 上杭 364200）

病歷檔案又稱“病案”，它是醫(yī)院相關(guān)醫(yī)務(wù)人員在整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)實(shí)施過程中，針對(duì)患者疾病情況所作出的決策、判斷、治療、護(hù)理的信息，因此從宏觀層面而言，醫(yī)院病歷檔案是醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)學(xué)研究的重要檔案性資料，同時(shí)也是醫(yī)務(wù)人員針對(duì)患者實(shí)施相關(guān)醫(yī)療診治活動(dòng)的重要依據(jù)，此外它還能夠?yàn)獒t(yī)患糾紛的解決以及保險(xiǎn)理賠、工傷事故認(rèn)定及職業(yè)病的鑒定、司法鑒定等涉及醫(yī)療糾紛的各種事項(xiàng)的處理提供基本的證據(jù)資料[1]。現(xiàn)階段，很多醫(yī)院在醫(yī)療活動(dòng)實(shí)施過程中，忽略了對(duì)病歷檔案進(jìn)行信息化管理，因此會(huì)引發(fā)許多安全管理隱患，既不利于醫(yī)院病歷檔案管理創(chuàng)新，也難以滿足信息化時(shí)代醫(yī)院對(duì)病歷檔案管理的基本要求。鑒于此，本文主要針對(duì)信息化時(shí)代醫(yī)院病歷檔案的安全管理策略予以分析和論述。

一、信息化時(shí)代背景下加強(qiáng)醫(yī)院病歷檔案管理的重要性

醫(yī)院病歷檔案是醫(yī)院相關(guān)醫(yī)療活動(dòng)實(shí)施過程中的最原始、最真實(shí)的記錄，因此，立足于信息化時(shí)代背景下，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院相關(guān)病歷檔案的安全化管理，從微觀意義角度而言，它能夠避免一些不必要的醫(yī)療糾紛或者事故，從而更好地保障患者的生命安全及維護(hù)醫(yī)院的權(quán)益。若從宏觀、長遠(yuǎn)的角度來分析，信息化時(shí)代，加強(qiáng)醫(yī)院病歷檔案安全管理，可為醫(yī)院的相關(guān)醫(yī)療實(shí)踐提供可靠的參考信息資料，有助于對(duì)病例的研究，對(duì)患者相關(guān)臨床疾病的診療具有參考作用。另外，醫(yī)院病歷檔案還能夠?yàn)榻鉀Q醫(yī)患糾紛提供證據(jù)，它是保險(xiǎn)公司理賠和醫(yī)療保險(xiǎn)的重要依據(jù)，更是預(yù)測(cè)患者病情變化、加強(qiáng)病例系統(tǒng)化研究的重要載體[2]。

二、信息化時(shí)代醫(yī)院病歷檔案管理的現(xiàn)狀及問題

1.管理理念滯后

目前，二級(jí)醫(yī)院的病歷檔案信息化管理起步時(shí)間相對(duì)較晚，在安全管理方面，依然比較滯后，尚存在一定的不足，例如，有的醫(yī)院管理層及檔案管理人員的思想還停留在手工管理病歷時(shí)代，片面地認(rèn)為醫(yī)院的病歷檔案管理僅僅局限于紙質(zhì)檔案資料的收集、數(shù)據(jù)整理、查詢、借閱和復(fù)印管理等，還有的醫(yī)院對(duì)檔案管理相關(guān)人員的專業(yè)性并沒有嚴(yán)格統(tǒng)一的要求，部分人員專業(yè)知識(shí)和技能欠缺，從而對(duì)醫(yī)院的病歷檔案管理不規(guī)范、不統(tǒng)一、不專業(yè)，這種薄弱的管理基礎(chǔ)，很難做到病歷檔案安全化管理，加之他們的計(jì)算機(jī)技術(shù)、信息化水平素養(yǎng)不高，在病歷檔案管理中比較隨意，難以保證管理質(zhì)量及安全性[3]。

2.信息平臺(tái)不完善

當(dāng)前我國正在加快信息基礎(chǔ)體系建設(shè)，并在醫(yī)院的病歷檔案管理實(shí)踐過程中，全面推行電子病歷。但是不可否認(rèn)，現(xiàn)階段很多醫(yī)院的信息基礎(chǔ)比較薄弱，電子病歷應(yīng)用功能水平級(jí)別不高，未利用云服務(wù)推行院內(nèi)使用醫(yī)網(wǎng)信數(shù)字證書用戶管理，缺乏電子病歷檔案信息共享的平臺(tái)。由此會(huì)導(dǎo)致相關(guān)人員在醫(yī)院檔案病歷資料管理時(shí)，難以實(shí)現(xiàn)信息資源共享，尤其在病歷檔案資料的收集、整理、存檔及入庫方面，所采用的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，模板不標(biāo)準(zhǔn)，難以保證信息存儲(chǔ)效率和質(zhì)量，也降低信息利用率，更難以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院之間醫(yī)療信息資源的互聯(lián)互通，影響打造互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和智慧型醫(yī)院的步伐。另外，在信息化時(shí)代，醫(yī)院的病歷檔案不僅包含紙質(zhì)檔案，更包含數(shù)字化、電子化檔案，各種文本信息、數(shù)據(jù)信息、影像資料信息等都需要規(guī)范存儲(chǔ)入檔，如何將這類信息標(biāo)準(zhǔn)化、統(tǒng)一化管理，是醫(yī)院特別是基層二級(jí)醫(yī)院現(xiàn)階段依然面臨的主要挑戰(zhàn)。

3.信息的安全性得不到保障

當(dāng)下，醫(yī)院在病歷檔案管理過程中，各個(gè)信息系統(tǒng)相互獨(dú)立，接口存在一定差異，難以實(shí)現(xiàn)信息共享，病歷檔案的存儲(chǔ)和利用總體水平不高。特別是隨著全媒體、信息化時(shí)代的來臨，人們獲取信息的方式更加多樣化，各種信息技術(shù)的發(fā)展，使得醫(yī)院在病歷檔案信息安全管理方面存在很大考驗(yàn)，信息的安全性無疑是檔案管理人員需要考慮的重要問題之一。由于醫(yī)院的病歷信息檔案包含了各種各樣的全面診療信息等，但是這些信息量龐大，其中存在很大的冗余和重疊現(xiàn)象，就需要對(duì)信息進(jìn)行分類管理和存儲(chǔ)，無疑加大了技術(shù)管理難度，一旦發(fā)生信息泄露，將會(huì)對(duì)醫(yī)院造成巨大的影響[4]。

現(xiàn)階段，許多基層二級(jí)醫(yī)院的電子病歷應(yīng)用功能水平分級(jí)不高，大都沒有引入病歷檔案歸檔系統(tǒng)和未實(shí)現(xiàn)CA電子病歷簽名系統(tǒng)，特別對(duì)病歷檔案收集后的登記、上架、復(fù)印、借閱等環(huán)節(jié)時(shí)無法逐條驗(yàn)證，以定位病案缺失內(nèi)容；各種審核修改未能完全留有時(shí)間戳和體現(xiàn)出修改痕跡。有些醫(yī)院紙質(zhì)病歷簽收后電子病歷沒有進(jìn)行同步簽收歸檔，使電子病歷一段時(shí)間還留在科室，同時(shí)對(duì)已歸檔的電子病歷的回退審批制度不嚴(yán)，流程不暢均可導(dǎo)致電子病歷的安全性受到極大的威脅和影響。

4.綜合型人才嚴(yán)重匱乏

醫(yī)院病歷檔案信息資料的安全管理需要綜合復(fù)合型人才，但是目前很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案管理隊(duì)伍缺乏信息安全專業(yè)的技術(shù)人員，比如專門從事醫(yī)院檔案信息安全管理的系統(tǒng)開發(fā)人員，從而導(dǎo)致信息系統(tǒng)開發(fā)建設(shè)與實(shí)際的檔案管理需求相脫節(jié)，難以順應(yīng)信息化發(fā)展潮流，既不利于醫(yī)院整體戰(zhàn)略布局，也不利于病歷檔案管理的信息化，標(biāo)準(zhǔn)化和安全化。

三、信息化時(shí)代醫(yī)院病歷檔案的安全管理策略探析

1.創(chuàng)新管理意識(shí)

立足于“信息化”時(shí)代，醫(yī)院在病歷檔案安全管理實(shí)踐過程中，首先應(yīng)當(dāng)創(chuàng)新管理意識(shí)，充分利用信息化時(shí)代的全媒體平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)信息媒介之間的廣泛、深度融合，從而徹底打破人們獲取信息過程中的地點(diǎn)、時(shí)間限制，由此提升病歷檔案信息傳播的可靠性和傳播速度，實(shí)現(xiàn)信息資源共享。以實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院之間的醫(yī)療信息資源的互聯(lián)互通，打造互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和智慧型醫(yī)院。在此過程中，檔案管理人員應(yīng)該緊跟時(shí)代潮流，融入信息化發(fā)展大潮中，改變傳統(tǒng)的醫(yī)院病歷檔案管理的思想和理念，通過思想、方法、內(nèi)容、渠道和理念、模式創(chuàng)新等，將“安全管理”設(shè)置為醫(yī)院病歷檔案資料管理的重要內(nèi)容，從而形成良好的安全管理氛圍，從上到下，齊心協(xié)力，引導(dǎo)相關(guān)人員重視醫(yī)院病歷檔案安全管理，并全面立足于醫(yī)院發(fā)展實(shí)際，組建專門的病案信息安全管理部門，定期針對(duì)醫(yī)院病歷檔案安全管理工作進(jìn)行檢查和督查，在此基礎(chǔ)上，結(jié)合醫(yī)院的近景和遠(yuǎn)景發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)，從信息化時(shí)代的基本需求出發(fā)，對(duì)醫(yī)院病歷檔案安全管理行量化評(píng)價(jià)和考核，實(shí)現(xiàn)安全管理創(chuàng)新化發(fā)展[5]。

2.加快信息化平臺(tái)建設(shè)步伐

信息化時(shí)代，醫(yī)院的傳統(tǒng)紙質(zhì)檔案和電子病歷檔案都需要規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理，為了提升其管理效率和安全性，在病歷檔案管理過程中，醫(yī)院要加快信息化管理的平臺(tái)建設(shè)步伐，首先需要針對(duì)傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷檔案進(jìn)行數(shù)字化管理，對(duì)于電子病歷檔案信息，都要予以規(guī)范化管理，如病歷的模板、術(shù)語等，都要體現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行全方位檢索、統(tǒng)計(jì)，不受時(shí)間、空間的限制。同時(shí)還需要根據(jù)我國電子病歷檔案信息化管理的相關(guān)要求，實(shí)現(xiàn)信息共享。其次，在病歷的書寫方面，要保證其規(guī)范性，在質(zhì)量安全管理中，需要組建專門的質(zhì)量安全管理小組，以控制病歷管理質(zhì)量，積極培訓(xùn)專業(yè)人員，用信息化的載體進(jìn)行病歷檔案信息存儲(chǔ)，調(diào)動(dòng)全員管理意識(shí)，實(shí)施多層次、多層級(jí)、全面性的安全管理。一是要調(diào)動(dòng)臨床醫(yī)生積極性，重視對(duì)病歷資料信息的安全管理，在書寫病歷時(shí)，要嚴(yán)格按照信息化要求，對(duì)書寫的病歷檔案進(jìn)行保存?zhèn)浞荨６且Y(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定完善的病歷檔案安全檢查計(jì)劃，嚴(yán)格控制病歷檔案管理風(fēng)險(xiǎn)，通過定期的監(jiān)督，將安全意識(shí)落到實(shí)處。三是要與病歷檔案管理部門齊心協(xié)力，發(fā)揮各自的職能，通過及時(shí)對(duì)相關(guān)病歷檔案資料進(jìn)行歸檔和整合，加強(qiáng)信息反饋，及時(shí)審核校對(duì)、檢查，一旦發(fā)現(xiàn)質(zhì)量安全隱患，及時(shí)處置，對(duì)于不落實(shí)安全管理規(guī)定的要嚴(yán)格處罰。四是通過建立醫(yī)院信息安全管理小組，定期召開信息安全管理專項(xiàng)會(huì)議，專門針對(duì)現(xiàn)階段存在的病歷檔案信息安全管理風(fēng)險(xiǎn)和問題進(jìn)行分析，將安全管理質(zhì)量與績效考核、晉升掛鉤，經(jīng)過分級(jí)評(píng)價(jià)及對(duì)信息管理平臺(tái)的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)紙質(zhì)病歷檔案與數(shù)字病歷檔案資源互聯(lián)互通[6]。

3.重視醫(yī)院病歷檔案管理信息的資源共享和安全管理

在醫(yī)院的病歷檔案安全管理過程中，必須要對(duì)電子病歷信息進(jìn)行分類存儲(chǔ)，由于信息化時(shí)代電子病歷檔案信息內(nèi)容多，數(shù)量龐大，為了減少數(shù)據(jù)丟失，降低數(shù)據(jù)服務(wù)器的存儲(chǔ)荷載，在安全管理中，要盡可能實(shí)現(xiàn)電子病歷信息資料的共享，但是必須要重視信息共享的安全性問題，特別做好互聯(lián)醫(yī)療及遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診的資料和信息的安全和保密性?；诖?，在電子病歷檔案信息管理中，要準(zhǔn)確界定其信息，規(guī)范其內(nèi)容，保障電子病歷檔案信息的安全性。在此過程中，通過對(duì)病歷檔案信息進(jìn)行數(shù)字加密，賦予檔案信息使用人員唯一的身份標(biāo)識(shí)，保證醫(yī)院電子病歷檔案信息流通、存儲(chǔ)、共享和使用過程安全。及時(shí)將患者診療信息納入數(shù)據(jù)庫，減少部門之間信息不對(duì)等的情況，實(shí)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員之間信息資源共享。除此之外，在檔案信息管理中，要采用專網(wǎng)進(jìn)行安全管理，防止信息數(shù)據(jù)泄露和被非法竊取，通過區(qū)塊鏈技術(shù)，建立信息共享網(wǎng)絡(luò)，通過多舉措、多層級(jí)、多種技術(shù)聯(lián)合防護(hù)，減少信息丟失的情況，保證醫(yī)院檔案信息管理安全。同時(shí)，做好數(shù)據(jù)的備份，以防網(wǎng)絡(luò)的不測(cè)。為了保證信息安全，醫(yī)院還要設(shè)定針對(duì)不同層級(jí)人員設(shè)置不同的登錄權(quán)限，比如在醫(yī)務(wù)人員登錄查詢患者病歷信息過程中，要賦予其一定的共享平臺(tái)權(quán)限，對(duì)其網(wǎng)頁訪問區(qū)域進(jìn)行安全加密和技術(shù)布設(shè)，避免相關(guān)信息資料被隨意篡改，也可通過指紋識(shí)別與人臉識(shí)別、身份識(shí)別等，保證入口的安全性，使內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員調(diào)閱相關(guān)病例檔案信息時(shí)，做到萬無一失[7]。

醫(yī)院層面應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)投資的力度，提高電子病歷應(yīng)用功能水平級(jí)別，并引入病歷檔案歸檔系統(tǒng)和CA電子病歷簽名系統(tǒng)，對(duì)病歷檔案收集后的登記、上架、復(fù)印、借閱等環(huán)節(jié)能逐條驗(yàn)證，以定位病案缺失內(nèi)容；使任何審核、修改都留有時(shí)間戳，體現(xiàn)出審核、修改痕跡。特別要注意在紙質(zhì)病歷簽收的同時(shí)電子病歷同步簽收歸檔。對(duì)于歸檔后的電子病歷，因教學(xué)、科研、病人治療所需等情況，需要查閱電子病歷時(shí)，要嚴(yán)格執(zhí)行電子病歷管理相關(guān)規(guī)定。制訂、完善電子病歷查閱時(shí)的回退審批制度和回退流程，以確保電子病歷的安全。

4.積極推進(jìn)信息化時(shí)代病歷檔案管理人才隊(duì)伍建設(shè)

“信息化”時(shí)代，醫(yī)院的病歷檔案管理離不開人才的支撐，尤其是在醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展過程中，更需要積極推進(jìn)信息化時(shí)代病歷檔案管理人才隊(duì)伍建設(shè)。作為醫(yī)院的病歷檔案管理人員，除了具有檔案管理相關(guān)技術(shù)外，還應(yīng)具有計(jì)算機(jī)技術(shù)、信息安全網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，打造傳統(tǒng)與現(xiàn)代、信息技術(shù)與網(wǎng)絡(luò)安全技術(shù)相結(jié)合的病歷檔案安全管理模式，建設(shè)復(fù)合型人才隊(duì)伍。站在信息化時(shí)代潮流下，結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)有的技術(shù)資源，在病歷檔案安全管理實(shí)踐中，必須要加大對(duì)檔案技術(shù)人員的信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)知識(shí)的培訓(xùn)力度，定期對(duì)病歷檔案管理人員進(jìn)行信息安全的專業(yè)化培訓(xùn)，使他們掌握新的知識(shí)和技能，使用新型的信息化網(wǎng)絡(luò)安全技術(shù)，結(jié)合檔案管理理論和專業(yè)知識(shí)，對(duì)醫(yī)院病歷檔案進(jìn)行專業(yè)化、統(tǒng)一化、標(biāo)準(zhǔn)化安全管理，不斷提升醫(yī)院病歷檔案安全管理效率和總體質(zhì)量水平，努力打造智慧醫(yī)院，為醫(yī)院可持續(xù)、高質(zhì)量的發(fā)展奠定良好基礎(chǔ)。

結(jié)語

綜上分析，本文分析了信息化時(shí)代醫(yī)院病歷檔案管理的重要性，一是提升醫(yī)院病歷檔案管理的效率。二是通過各種信息技術(shù)的融合應(yīng)用，有效消除信息的不對(duì)稱性。三是為醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)層和管理層進(jìn)行科學(xué)決策提供重要的數(shù)據(jù)支持。四是基于信息技術(shù)進(jìn)行病歷檔案資料備份，避免數(shù)據(jù)丟失，論述并指出了現(xiàn)階段信息化時(shí)代醫(yī)院病歷檔案管理的基本現(xiàn)狀及尚存的主要問題。該文認(rèn)為，管理理念滯后、信息平臺(tái)不完善、信息的安全性得不到保障以及綜合型人才嚴(yán)重匱乏是目前醫(yī)院病歷檔案管理中存在的主要問題?；诖?，醫(yī)院應(yīng)從信息化時(shí)代的趨勢(shì)出發(fā)，創(chuàng)新管理意識(shí)，加快信息化平臺(tái)建設(shè)步伐，重視醫(yī)院病歷檔案管理信息資源共享與安全管理，積極推進(jìn)信息化時(shí)代病歷檔案管理人才隊(duì)伍建設(shè)，由此不斷提高醫(yī)院病歷檔案的安全管理水平和效率，從而為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展及病歷檔案管理質(zhì)量及效率提升提供參考和實(shí)踐依據(jù)。