翁秋怡，趙軍招

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 生殖醫(yī)學(xué)中心，浙江 溫州 325000

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome,PCOS）是育齡期婦女最常見的內(nèi)分泌及代謝紊亂性疾病之一，也是無排卵不孕最常見的原因[1]。根據(jù)2003年鹿特丹標(biāo)準(zhǔn)，PCOS的診斷需滿足稀發(fā)排卵或無排卵、高雄激素血癥或高雄激素表現(xiàn)、超聲檢查提示卵巢多囊樣表現(xiàn)三項中的二項[2]。對有生育要求的PCOS不孕患者，體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET）是一種相對有效的助孕方式[3]。一方面隨著平均生育年齡的推遲，女性的生育力逐漸下降，但另一方面，高齡PCOS患者內(nèi)分泌代謝、卵母細(xì)胞及胚胎質(zhì)量、子宮內(nèi)膜容受性等發(fā)生變化，其內(nèi)分泌及排卵功能又會隨年齡在一定范圍內(nèi)的增加而部分改善，如何在此過程中尋找適合的IVF-ET助孕方案有待進(jìn)一步研究。筆者從高齡PCOS患者卵巢功能評價指標(biāo)、卵母細(xì)胞及胚胎質(zhì)量、控制性促排卵方案、子宮內(nèi)膜容受性等方面探討高齡PCOS不孕患者行IVF-ET治療的助孕策略，為指導(dǎo)臨床提供一點參考。

1 高齡PCOS患者卵巢儲備功能評價指標(biāo)變化及影響

卵巢儲備功能，又稱卵巢儲備（ovarian reserve,OR），是指卵巢產(chǎn)生卵子數(shù)量和質(zhì)量的潛能，可間接反映卵巢的功能。卵巢儲備量分為固有的原態(tài)池（靜止卵泡，即始基卵泡）及動態(tài)池（生長卵泡）。目前臨床上用于評價卵巢儲備功能的主要指標(biāo)為血清抗苗勒管激素（anti-mullerian hormone,AMH）、卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone,FSH）、竇卵泡數(shù)（antral follicle count,AFC）等。

AMH屬于轉(zhuǎn)化生長因子-β（transforming growth factor-β,TGF-β）超家族中的一員，主要由直徑≤4 mm的竇前卵泡及竇卵泡分泌，并在卵泡直徑≥10 mm時停止分泌。血清中AMH的濃度可以大致反映月經(jīng)周期中竇前卵泡的儲備[4]，PCOS患者的AMH水平較正常婦女增高2倍及以上[5]。DEWAILLY等[6]認(rèn)為PCOS患者體內(nèi)存在過量雄激素，通過增強(qiáng)竇前卵泡對FSH的敏感性，間接促進(jìn)顆粒細(xì)胞中AMH的分泌及表達(dá)。AMH通過減少顆粒細(xì)胞FSH受體數(shù)目，使竇前卵泡發(fā)育成熟障礙，過多的AMH通過抑制腺苷酸環(huán)化酶的催化活性使芳香化酶基因受到抑制，減弱FSH對于芳香化酶的激活效果，使雌二醇（estradiol,E2）生成減少，竇卵泡生長分化受到影響。隨年齡增加，AMH水平下降，卵泡對于FSH的敏感性升高，可表現(xiàn)為自然的多卵泡發(fā)育，可認(rèn)為是高齡無排卵PCOS患者的排卵能力恢復(fù)的原因之一[7]，也可認(rèn)為是PCOS患者的FSH水平升高的程度小于正常女性[8]的原因之一。CARMINA等[9]發(fā)現(xiàn)，35～40歲無排卵PCOS患者在5年后的AMH水平顯著下降，特別是當(dāng)患者的初始AMH≤4 ng/mL時，5年后恢復(fù)排卵的概率顯著提高，這與之前研究[10]認(rèn)為的PCOS患者隨著年齡增長，內(nèi)分泌狀況顯著改善的論點相一致。

隨年齡增大，AMH降低，其刺激下丘腦釋放促性腺激素釋放激素（gonadotropin-releasing hormone,GnRH）釋放作用減弱[11]，黃體生成素（luteinizing hormone,LH）水平逐漸降至正常水平，PCOS患者排卵功能逐漸恢復(fù)，提示高齡PCOS患者與同齡非PCOS患者相比，卵巢儲備功能更好[7]。杜靜等[12]對12～40歲PCOS患者的AMH、基礎(chǔ)LH和FSH進(jìn)行相關(guān)性分析顯示，AMH和LH/FSH比值呈正相關(guān)，認(rèn)為兩者可共同應(yīng)用于卵巢儲備功能的臨床評估。

此外，AFC能較好反映卵巢儲備功能[13]。MAI等[14]對263例≥35歲的PCOS患者與526例同齡非PCOS患者行IVF-ET的臨床結(jié)局進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)年齡≥35歲的PCOS患者與同齡非PCOS患者相比，AFC及可移植胚胎數(shù)更高（P＜0.05），2年內(nèi)的累計活產(chǎn)率（accumulative live birth rate,CLBR）也更高（P＜0.05），進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)AFC及可移植胚胎數(shù)是CLBR的獨立影響因素，認(rèn)為≥35歲的PCOS患者在2年內(nèi)擁有相對更好的卵巢儲備功能及更多的可利用胚胎。有研究[15-16]發(fā)現(xiàn)，年齡為30～38歲的PCOS患者與非PCOS患者相比，AMH、AFC、臨床妊娠率（clinical pregnancy rate,CRP）及活產(chǎn)率（live birth rate,LBR）更高，而在39歲之后AMH、CRP及LBR呈現(xiàn)出顯著下降趨勢，逐漸與非PCOS患者接近。由于超過35歲婦女的妊娠結(jié)局明顯下降，1985年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics,FIGO）將35歲及以上判定為高齡，目前臨床上多沿用35歲作為PCOS患者的高齡界定線。但相比同年齡段非PCOS患者，高齡PCOS患者的妊娠結(jié)局有顯著改善，長期隨訪研究也發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增大，PCOS患者月經(jīng)周期可能恢復(fù)正常[17]，激素水平、排卵功能及臨床結(jié)局也能得到一定的改善。對于高齡PCOS患者生育能力的變化趨勢及高齡的年齡界定線需要進(jìn)一步探討。

2 高齡PCOS患者卵母細(xì)胞及胚胎質(zhì)量的影響因素

高齡患者卵子質(zhì)量下降主要與細(xì)胞減數(shù)分裂過程中染色體不分離致早期胚胎非整倍體率上升相關(guān)，其中紡錘體排列及紡錘絲的基質(zhì)組成異常為其主要原因。線粒體DNA突變、染色單體交叉點的穩(wěn)定性下降，著絲粒的丟失，顆粒細(xì)胞質(zhì)量及環(huán)境因素等也對其有一定的影響[18]。此外，PCOS患者內(nèi)分泌水平的變化也會影響卵母細(xì)胞質(zhì)量。PCOS患者體內(nèi)的高雄激素通過破壞卵巢類固醇激素對于下丘腦-垂體-卵巢軸的反饋作用，增加GnRH脈沖式釋放，使LH分泌高于FSH，導(dǎo)致卵母細(xì)胞過早成熟[19]；通過直接激活卵母細(xì)胞促凋亡信號通路，促進(jìn)卵母細(xì)胞凋亡；通過誘導(dǎo)氧化應(yīng)激反應(yīng)，干擾卵母細(xì)胞發(fā)育的氧化代謝過程[20]。高胰島素血癥通過使雄激素水平增高，間接激活氧化應(yīng)激反應(yīng)；通過直接干擾參與減數(shù)分裂或有絲分裂紡錘體中心體有關(guān)的基因表達(dá)改變卵母細(xì)胞分化與生長；通過刺激下丘腦生長抑素分泌，抑制生長激素分泌，影響卵母細(xì)胞成熟[20]。

一項納入3 502例PCOS患者和18 596例輸卵管因素不孕癥患者的回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)，≥35歲的PCOS患者獲卵數(shù)及可利用胚胎數(shù)較非PCOS患者多43%，CRP及LBR也更高。雖然年齡升高會導(dǎo)致卵母細(xì)胞質(zhì)量下降，但獲卵數(shù)和可利用胚胎數(shù)目的增多可能通過提供更多的移植機(jī)會，達(dá)到改善IVF治療結(jié)局的目的[16]。楊冬梓等[21]發(fā)現(xiàn)≥35歲PCOS患者相比同齡非PCOS患者的著床率及CRP優(yōu)勢能維持到38～42歲，認(rèn)為高齡PCOS患者的卵子數(shù)量優(yōu)勢能在一定范圍內(nèi)彌補年齡增長對卵子質(zhì)量的影響。然而，NIKBAKHT等[22]研究發(fā)現(xiàn)雖然PCOS患者回收的卵母細(xì)胞數(shù)量更多，但PCOS患者與非PCOS患者的不同卵母細(xì)胞、形態(tài)學(xué)評估為相同等級質(zhì)量的胚胎的數(shù)量及CPR均無統(tǒng)計學(xué)差異，他們認(rèn)為PCOS患者卵母細(xì)胞數(shù)量的增加并不能改善其妊娠結(jié)局。

2019年中華醫(yī)學(xué)會生殖醫(yī)學(xué)分會頒布的《中國高齡不孕女性輔助生殖臨床實踐指南》指出，＞38歲的高齡女性可考慮接受胚胎移植前遺傳學(xué)篩查（preimplantation genetic screening,PGS），篩選出染色體正常的胚胎，避免反復(fù)移植及流產(chǎn)，從而獲得更高的CPR及LBR，但篩查過程中也存在一定誤診及胚胎損傷的風(fēng)險[23]。LI等[24]對第一次因自然流產(chǎn)行刮宮術(shù)的119例PCOS患者及209例非PCOS患者的絨毛組織進(jìn)行遺傳分析，其中單變量和多變量分析都將PCOS確定為胚胎或胎兒染色體異常的危險因素，指出PGS可能是降低PCOS婦女自然流產(chǎn)風(fēng)險的有效方法。高齡PCOS患者存在較高的胚胎質(zhì)量異常風(fēng)險，雖有研究表明其在行IVF-ET治療時與同齡非PCOS患者相比有一定胚胎數(shù)量優(yōu)勢，但在增加胚胎數(shù)量的同時對胚胎質(zhì)量進(jìn)行篩查對妊娠結(jié)局的改善作用還有待進(jìn)一步研究探索。

3 高齡PCOS患者控制性超促排卵方案的選擇

PCOS患者常用的控制性超促排卵方案有促性腺激素受體拮抗劑方案、早卵泡期長效長方案、高孕激素下促排卵方案、標(biāo)準(zhǔn)長促性腺激素受體激動劑方案等。既往研究[25]發(fā)現(xiàn)對35～45歲高齡PCOS不孕患者，使用拮抗劑方案較超長方案擁有更高的有效胚胎數(shù)及CPR。馬玲等[26]發(fā)現(xiàn)≥35歲PCOS患者使用拮抗劑方案治療的CRP優(yōu)于微刺激方案。對于卵巢慢反應(yīng)或低反應(yīng)患者，龍曉宇等[27]研究發(fā)現(xiàn)前次獲卵數(shù)≤5枚的PCOS患者再次IVF-ET治療時，使用拮抗劑方案、超長方案、長方案及短方案組的CPR及CLBR的差異雖無明顯統(tǒng)計學(xué)意義，但不同的促排方案可以通過改變獲卵數(shù)影響CLBR，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，拮抗劑方案平均獲卵數(shù)高，且促性腺激素（gonadotrophin,Gn）用量及促排時間少，經(jīng)濟(jì)效益相對其他促排方案高，可作為推薦使用的方案之一。此外，拮抗劑直接占用GnRH受體，快速抑制內(nèi)源性LH峰，減少卵泡黃素化改變；減少OHSS發(fā)生風(fēng)險；非經(jīng)垂體途徑達(dá)到抑制效果，在停藥2～4 d卵巢功能可恢復(fù)，對黃體功能影響小[25]，與其他促排方案相比，能獲得更好的妊娠結(jié)局。

此外，不同體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）也會對促排方案的選擇造成影響。曾汝君等[28]研究發(fā)現(xiàn)BMI≥24 kg/m2的PCOS患者使用早卵泡期超長方案較拮抗劑方案促排在獲得的早期胚胎數(shù)目上有一定優(yōu)勢，BMI＜24 kg/m2的患者則相反。對于BMI＞24 kg/m2的≥35歲的PCOS患者，姚佳娜等[29]對早卵泡期超長方案與拮抗劑方案促排效果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)使用早卵泡期超長方案能擁有更高的受精率及CPR，認(rèn)為其優(yōu)勢在于能及早抑制LH峰出現(xiàn)，彌補了拮抗劑方案對早發(fā)LH峰抑制程度的不足，同時改善子宮內(nèi)膜與胚胎生長同步性，減少局部炎癥反應(yīng)，提供更好的胚胎著床環(huán)境。

目前拮抗劑方案在高齡PCOS患者中的應(yīng)用取得了一定成效，早卵泡期超長方案雖在臨床上使用時間較短，但在高齡及PCOS患者中也具有一定促排優(yōu)勢[30-31]。高齡PCOS患者使用不同促排方案的治療效果相關(guān)文章較少，需要進(jìn)一步研究。臨床醫(yī)師需綜合考慮高齡PCOS患者的臨床特征差異，制定合適的個體化的促排方案，指導(dǎo)臨床工作。

4 高齡PCOS患者子宮內(nèi)膜容受性特征及改善方式

子宮內(nèi)膜在黃體中期一段限定時間內(nèi)接受胚胎種植的能力稱為子宮內(nèi)膜容受性，這段時間稱為種植窗[32]。成功的胚胎植入需要合適的可移植胚胎及與之發(fā)育同步的可容受的子宮內(nèi)膜。

子宮內(nèi)膜容受性異?？蓪?dǎo)致胚胎移植成功率下降20%～30%[33]。PCOS患者中較高的雄激素水平使子宮內(nèi)膜分泌期同源盒基因A10（homeoboxA10,HOXA10）、同源盒基因A11（homeoboxA11,HOXA11）等表達(dá)降低，這些基因?qū)S持子宮內(nèi)膜正常形態(tài)、建立子宮內(nèi)膜容受性等起重要作用。高雄激素水平也可使部分葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白（glucose transporters,GLUTs）水平降低，影響子宮內(nèi)膜蛻膜化，導(dǎo)致胚胎移植成功率降低[34-35]。此外，胰島素抵抗和代償性高胰島素血癥通過干擾葡萄糖代謝，阻礙子宮內(nèi)膜對葡萄糖的利用，使氧化應(yīng)激失衡，降低子宮內(nèi)膜容受性[36]。PCOS患者炎性因子分泌改變，免疫排斥與免疫耐受等功能失調(diào)，表現(xiàn)出氧化應(yīng)激損傷及C反應(yīng)蛋白升高[37]，還可通過增加腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor,TNF-α）表達(dá)，干擾胰島素信號通路，負(fù)調(diào)控子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞中胰島素受體底物（insulin receptor substrate-I,IRS-I）的激活，加重胰島素信號通路的中斷[38]。一項前瞻性隊列研究[9]發(fā)現(xiàn)有30%的PCOS女性在40歲左右月經(jīng)周期及排卵恢復(fù)正常。一項關(guān)于年齡對PCOS患者高雄激素血癥影響的縱向隊列研究發(fā)現(xiàn)，中位年齡為35歲患者的血清總睪酮水平及游離雄激素水平較年輕時下降[39]，提示隨著年齡增長，雄激素水平下降，子宮內(nèi)膜容受性得到改善。高齡PCOS患者往往表現(xiàn)出代謝系統(tǒng)疾病，超重或肥胖的PCOS患者的胰島素抵抗程度往往更重，研究發(fā)現(xiàn)在進(jìn)行生活方式干預(yù)后，超重或肥胖組患者月經(jīng)模式改善，IRS-I和GLUT1 mRNA水平上調(diào)，減少胰島素抵抗及氧化應(yīng)激損傷，一定程度上改善了子宮內(nèi)膜容受性[40]。此外，二甲雙胍可通過MAPK/ERK信號通路提高子宮內(nèi)膜GLUT4的水平，促進(jìn)葡萄糖攝取利用，研究發(fā)現(xiàn)肌醇也具有類似的胰島素增敏作用[34]。隨著冷凍技術(shù)的提高，選擇性冷凍胚胎移植（elective frozen embryo transfer,eFET）的成功率與新鮮周期相當(dāng)[41]。但是目前隨著PCOS患者年齡增大，子宮內(nèi)膜容受性變化趨勢及調(diào)節(jié)方式研究較少，其中作用機(jī)制有待進(jìn)一步探討。

目前影像學(xué)檢查、激素水平測定及子宮內(nèi)膜活檢等方法在臨床上被用于評估子宮內(nèi)膜容受性。子宮內(nèi)膜胞飲突的數(shù)量和成熟度、核仁通道系統(tǒng)的出現(xiàn)也可以反映子宮內(nèi)膜容受程度，并與胚胎植入率呈正相關(guān)，可作為子宮內(nèi)膜容受性的獨特形態(tài)學(xué)標(biāo)記[42-43]。近年來，ZHANG等[44]對種植窗正常的中國女性不孕患者的子宮內(nèi)膜組織進(jìn)行RNA測序，建立了較為成熟的子宮內(nèi)膜容受性檢測（endometrial receptivity testing,ERT）模型，可用于監(jiān)測中國人群的子宮內(nèi)膜著床窗口。HE等[45]研究發(fā)現(xiàn)使用ERT技術(shù)對反復(fù)種植失敗的患者進(jìn)行種植窗預(yù)測后進(jìn)行個體化胚胎移植（personalized embryo transfer,pET），其CRP顯著提升。王苗苗等[46]使用ERT技術(shù)對≤35歲反復(fù)種植失敗PCOS患者的子宮內(nèi)膜容受程度進(jìn)行預(yù)測后進(jìn)行個體化移植后，CRP、LBR顯著改善。高齡PCOS患者的子宮內(nèi)膜容受性可以在一定年齡范圍內(nèi)得到改善，在此過程中，需把握合適的移植時機(jī)，輔以形態(tài)學(xué)及ERT技術(shù)，藥物及行為方式干預(yù)等多種手段，探尋最佳移植方案。

綜上所述，為高齡PCOS患者制定IVF-ET治療策略時，需要充分評估其年齡、卵巢儲備功能、激素水平、BMI等特征，制定合適的促排方案，必要時使用PGS進(jìn)行胚胎質(zhì)量篩查，擇優(yōu)移植，通過形態(tài)學(xué)特征、ERT技術(shù)進(jìn)行子宮內(nèi)膜種植窗檢測，尋找最佳移植時機(jī)。此外，針對高齡PCOS患者存在的胰島素抵抗、肥胖等代謝性疾病，可采用生活方式干預(yù)與藥物輔助治療進(jìn)行矯正，最終實現(xiàn)高齡PCOS患者IVF-ET助孕結(jié)局的優(yōu)化。