陳偉權(quán)，李芳谷，祝 瑤，丁鈺桃，韋汝靜，張銳檸，蔡川川

（1.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚性病科，廣東 湛江，524000；2.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚病研究所，廣東 湛江，524000）

雄激素性脫發(fā)（Androgenetic alopecia，AGA）又稱脂溢性脫發(fā)，是脫發(fā)性疾病最常見的類型，臨床表現(xiàn)為具有特征性的男性或女性分布模式的毛囊非瘢痕性漸進(jìn)性微型化、毳毛化，導(dǎo)致毛發(fā)進(jìn)行性稀疏。目前AGA 治療方式包括口服非那雄胺、外用米諾地爾、點(diǎn)陣激光、微針及毛發(fā)移植等治療[1]，但對(duì)上述治療有不良反應(yīng)或應(yīng)答不佳的患者，仍需要更多的聯(lián)合或替代治療方案。

低能量激光療法（Low-level Laser Therapy,LLLT ）又稱低強(qiáng)度激光療法、光生物調(diào)節(jié)療法。根據(jù)光生物調(diào)節(jié)作用(photobiomodulation,PBM)[2]，LLLT 所采用的650–900 nm 光源可激活靜止毛囊干細(xì)胞，減輕毛囊萎縮[3]，LLLT 較藥物及物理治療干預(yù)具有便捷、安全、不良反應(yīng)少的優(yōu)勢(shì)。其機(jī)制可能包括：①細(xì)胞內(nèi)光感受器如線粒體呼吸鏈中的細(xì)胞色素c 氧化酶可吸收光能轉(zhuǎn)化為電子激發(fā)態(tài)，增加線粒體膜電位，從而產(chǎn)生ATP 和低水平的活性氧（ROS），隨后ROS可引起Wnt 通路及多種胞內(nèi)信號(hào)級(jí)聯(lián)效應(yīng)，以延長生長期（FGF-7增加）、誘導(dǎo)細(xì)胞增殖（ERK激活）、維持毛囊干細(xì)胞分化（β‐catenin 增加）和抑制凋亡（Bcl-2釋放和Akt激活）[4,5]；②近紅外光輻照的熱效應(yīng)可促NO 釋放，誘導(dǎo)局部血管舒張進(jìn)而增加血流量[6]；③電子傳遞鏈的激活可誘導(dǎo)被激活的巨噬細(xì)胞從促炎的M1表型轉(zhuǎn)變至抗炎M2表型，下調(diào)毛囊周微炎癥[7]。

然而LLLT 起效慢，治療周期長，因此LLLT的臨床試驗(yàn)以小樣本研究居多，亟需大樣本研究驗(yàn)證其療效穩(wěn)定性。而既往Meta分析[8]結(jié)局指標(biāo)的測(cè)量不一致，未將單位標(biāo)準(zhǔn)化為hair/cm2。此外，市場(chǎng)上衍生了多種LLLT 設(shè)備，最優(yōu)治療參數(shù)尚無定論。因此，本研究旨在對(duì)LLLT治療AGA 進(jìn)行更大樣本的規(guī)范化的定量分析，通過亞組分析探究LLLT 在性別、總療程、出光媒介、裝置類型以及不同治療參數(shù)中對(duì)AGA的療效差別，為LLLT 臨床應(yīng)用及進(jìn)一步研究提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

兩位研究者獨(dú)立以有關(guān)LLLT 治療雄激素脫發(fā)的MESH 主題詞結(jié)合自由詞及其相關(guān)組合對(duì)中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(SinoMed)、萬方、維普、PubMed、Embase、Web of science 以及Cochrane圖書館進(jìn)行數(shù)據(jù)庫檢索，同時(shí)檢索中國臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心和國際臨床試驗(yàn)注冊(cè)平臺(tái)(ICTRP)未發(fā)表的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。同時(shí)進(jìn)一步檢索納入文獻(xiàn)所引用的參考文獻(xiàn)以發(fā)現(xiàn)更多相關(guān)研究。時(shí)間限定為自建庫到2022年8月底前發(fā)表的研究。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為符合AGA 診斷患者，且在文獻(xiàn)中描述了其診斷標(biāo)準(zhǔn)及Norwood 或Ludwig 模式脫發(fā)分類；研究方案為LLLT治療AGA 對(duì)比假裝置或假照射的隨機(jī)對(duì)照研究；含有頭發(fā)數(shù)量變化值及受評(píng)估面積的可用數(shù)據(jù)；排除標(biāo)準(zhǔn)：非RCT 研究，干預(yù)措施除LLLT 外還聯(lián)合其他治療等的文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)提取、文獻(xiàn)篩選與質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，由兩位研究者各自采用數(shù)據(jù)提取表格進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取，隨后比對(duì)二者文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取結(jié)果得到最終納入定量分析的研究。兩名研究者各自使用Cochrane 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[9]，從6個(gè)方面共計(jì)7項(xiàng)內(nèi)容對(duì)納入研究方法學(xué)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)：①隨機(jī)序列產(chǎn)生和分配隱藏；②對(duì)研究者和受試者施盲；③研究結(jié)局盲法評(píng)價(jià)；④結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)完整性；⑤選擇性報(bào)告；⑥其他偏倚來源，每項(xiàng)評(píng)估條目的偏倚風(fēng)險(xiǎn)判定分為3級(jí): “低風(fēng)險(xiǎn)”、“高風(fēng)險(xiǎn)”和“不明”兩名作者交叉核對(duì)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果。期間若出現(xiàn)分歧則通過討論或由第三位研究者進(jìn)行協(xié)助決定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用STATA.14及RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。通過Q檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)評(píng)估各RCT 間異質(zhì)性，如異質(zhì)性較高（I2＞50%或Q檢驗(yàn)P＜0.1）則應(yīng)用隨機(jī)效應(yīng)模型，反之應(yīng)用固定效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)合并。采用試驗(yàn)組和對(duì)照組之間頭發(fā)密度變化差值的標(biāo)準(zhǔn)化平均差（standardized mean difference，SMD ）進(jìn)行效應(yīng)量合并。使用敏感性分析驗(yàn)證Meta 分析穩(wěn)定性。亞組分析中，為了保證研究數(shù)目的均衡性，分組特征包括性別、光源、設(shè)備類型、每周照射時(shí)長（是否＞60min ）、總療程（是否＞20周）以及使用強(qiáng)度。對(duì)所納入的RCT 進(jìn)行分組，分析異質(zhì)性來源及探討分組特征對(duì)效應(yīng)量的影響。使用Begg's 與egger's 檢驗(yàn)評(píng)估發(fā)表偏倚。P<0.05定義為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)納入情況

共檢索出549篇文獻(xiàn)，經(jīng)過評(píng)估其標(biāo)題、摘要和全文，并剔除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文章后，最終篩選納入10篇文獻(xiàn)[10-19]，具體流程見圖1。納入文獻(xiàn)包括14項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其中一項(xiàng)研究為自體雙側(cè)對(duì)照研究[17]，共計(jì)包括791名參與者，試驗(yàn)組（LLLT）469例，對(duì)照組（假照射）322例。研究地區(qū)包括美國、德國、伊斯蘭、中國、泰國、韓國6個(gè)國家。表1總結(jié)了本次研究納入文獻(xiàn)特征。

表1 低能量激光療法(LLLT)治療雄激素性脫發(fā)療效與安全性Meta 分析納入研究的基本特征

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

2.2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

本次研究納入文獻(xiàn)發(fā)生①選擇性偏倚可能性較低：納入的10篇文獻(xiàn)均提及隨機(jī)字樣，有7項(xiàng)研究指出具體隨機(jī)方案包括隨機(jī)序列的產(chǎn)生和隨機(jī)數(shù)字表法，均提及分配隱藏，各研究描述了基線，具有均衡性；②實(shí)施偏倚可能性低：均指出參與者、試驗(yàn)者盲法；③測(cè)量偏倚可能性低：所有研究結(jié)局均提出盲法評(píng)價(jià)；④損耗性偏倚的可能性中等：5篇文獻(xiàn)的退出率/剔除率/失訪率大于10%，2篇大于20%，但缺失的結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)在組間平衡，且原因類似；⑤選擇性報(bào)告偏倚可能性中等：其中5項(xiàng)研究實(shí)施前于Clinicaltrials.gov 注冊(cè)，可獲得計(jì)劃書，余研究未提及；⑥其他來源偏倚可能性高：所有研究LLLT 裝置均由相應(yīng)公司資助，可能存在利益沖突，判定為高風(fēng)險(xiǎn)偏倚。納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)見圖2。

圖2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 Meta 分析結(jié)果

（1）總體效應(yīng)量：本次研究納入10篇文獻(xiàn)共14個(gè)RCT，異質(zhì)性檢驗(yàn)提示納入研究間存在較強(qiáng)異質(zhì)性（I2=71.6% >50%且Q檢驗(yàn)P<0.10），可能存在的臨床、方法學(xué)或統(tǒng)計(jì)學(xué)的異質(zhì)性，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析，同時(shí)繼續(xù)考察異質(zhì)性的來源。定量合并結(jié)果示試驗(yàn)組較對(duì)照組的毛發(fā)密度的總體SMD增加1.39（95%CI: 1.08，1.70），P>0.001，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果見圖3。根據(jù)Cohen法（SMD <0.2被認(rèn)為影響較小；在0.2至0.8之間屬于中等效應(yīng)；>0.8屬于大幅度效應(yīng)），該效應(yīng)量屬于大幅度效應(yīng)。

圖3 低能量激光療法(LLLT)治療雄激素性脫發(fā)療效的森林圖

（2）敏感性分析與發(fā)表偏倚評(píng)估：采用逐一剔除納入研究的靈敏度分析，評(píng)估本次研究的穩(wěn)定性及可靠性，合并效應(yīng)量均顯示大幅度效應(yīng)，證實(shí)Meta分析結(jié)果穩(wěn)定。效應(yīng)量的Begg's 檢驗(yàn)z=0.743＜1.96，Egger's 檢驗(yàn)p=0.262＞0.05，提示本次研究的文獻(xiàn)不存在明顯發(fā)表偏倚。

2.4 亞組分析

基于預(yù)先設(shè)定的分組變量，對(duì)本次研究的納入文獻(xiàn)分組進(jìn)行亞組分析，同時(shí)探討亞組特征對(duì)效應(yīng)量的影響：①性別：5個(gè)RCT僅納入男性[14,15,18]，4個(gè)RCT僅納入女性[10,16,18]，因此分為男性，女性，混合組；②單次使用時(shí)長：≤20min 組[13,16,18]包括7個(gè)RCT，>20min 組[10,11,15-17]包括6個(gè)RCT，納入研究中有一個(gè)RCT 未描述使用時(shí)長[19]；③每周使用時(shí)長=次數(shù)/周*每次治療時(shí)長，≤60 min/week 組[13-15]包括7個(gè)RCT，>60min/week 組[10-12,15-17]包括6個(gè)RCT；④總療程亞組：≤ 20week 組[10,11,15,16,19]包括6個(gè)RCT，>20 week組[10,12,14,17,18]包括8個(gè)RCT ；⑤使用強(qiáng)度：低頻長療程[13,14,18]包括6個(gè)RCT，高頻短期[10,11,15,16]包括5個(gè)RCT，高頻長期[12,17]包括2個(gè)RCT，本研究無符合低頻短療程組；⑥裝置類型：帽狀裝置組[10-13,15-17,19]包括9個(gè)RCT，梳狀裝置組[14,18]包括5個(gè)RCT；⑥光源類型：單純激光模塊組[10,14,17,18]包括7個(gè)RCT，激光聯(lián)合LED 陣列組[11-13,15,16,19]包括7個(gè)RCT。參考Jeruza 等所建議格式[20]匯總亞組分析結(jié)果，詳細(xì)見表2。

3 討論

本次Meta分析共入14個(gè)RCT共791名患者，其中包含469例AGA 患者，定量分析結(jié)果示LLLT優(yōu)于安慰組（SMD=1.39，95%CI [1.08，1.70]，Z=8.76，P＜0.05）且增加量為大幅度效應(yīng)，提示LLLT可顯著改善增加毛發(fā)密度。大多數(shù)受試者沒有報(bào)告任何不良反應(yīng)，頭痛、瘙癢、溫?zé)岣袨樽畛Ｒ姴涣际录仡櫸墨I(xiàn)多與干預(yù)無關(guān)，無受試者因不良事件退出研究。因此作為一種安全、效優(yōu)、便捷的治療方法，值得推廣應(yīng)用。

圖4 低能量激光療法(LLLT)治療雄激素性脫發(fā)基于不同特征分組的療效的亞組分析

亞組分析中，性別亞組的組間效應(yīng)量差異不顯著，LLLT 均可顯著提高毛發(fā)密度。裝置類型亞組的組間效應(yīng)量無顯著差異，尚無直接研究對(duì)比二者效應(yīng)，在此基礎(chǔ)下，梳狀設(shè)備似乎更具備性價(jià)比，但需要進(jìn)一步驗(yàn)證。光源媒介的選擇是LLLT存在爭議之處，激光模塊較LED 發(fā)射的光束具有更高相干性和單色性，使能量高效傳遞至毛囊干細(xì)胞，但其存在安全性低和價(jià)格昂貴的不足，LED 裝置成本低且安全，然而光束平行性差，聚焦程度低。近期有證據(jù)提示光生物調(diào)節(jié)作用可能不依賴于相干性，準(zhǔn)單色的LED也可產(chǎn)生生理效應(yīng)[21]。本研究光源媒介亞組的組間SMD接近，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，LED 陣列可能是更安全經(jīng)濟(jì)的光源選擇，但是否是由于納入研究數(shù)量較少所致還需更大樣本研究驗(yàn)證。

劑量與效應(yīng)量之間的因果關(guān)系對(duì)LLLT的應(yīng)用具有重要意義。治療劑量的影響因素包括照射強(qiáng)度與照射時(shí)長。光生物效應(yīng)存在“光學(xué)窗口”現(xiàn)象，適當(dāng)照射強(qiáng)度或時(shí)間促進(jìn)生物學(xué)效應(yīng)，而輻照強(qiáng)度過高或輻照時(shí)間過長時(shí)，則起抑制效應(yīng)[22]。這種雙相劑量反應(yīng)可能與LLLT誘導(dǎo)的ROS 相關(guān)，低水平ROS 可提高細(xì)胞對(duì)藥物毒性的抵抗力，而高水平的ROS 則產(chǎn)生細(xì)胞毒性[23]。在基于使用強(qiáng)度劃分的亞組分析中，單次更長時(shí)間照射、每周更長照射時(shí)間組以及長期高使用強(qiáng)度組中，均顯示出毛發(fā)的增加少于相對(duì)低使用強(qiáng)度組，且有顯著組間統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，盡管難以排除為偶然結(jié)果，但這些觀察結(jié)果有助于為未來的研究及合理方案的制定提供方向。為了確定最佳的劑量，未來的研究可能需要結(jié)合照射單位面積能量、單次照射時(shí)間和總接受照射劑量進(jìn)行比較。此外，長療程（≤20周）與短療程（16-20周）的毛發(fā)密度增加程度無明顯差異，是否表明16周LLLT 療程效果可能足以達(dá)到峰值延長至20周以上無法進(jìn)一步獲益，或長療程可降低復(fù)發(fā)率，需要進(jìn)一步的試驗(yàn)探究。

本研究嚴(yán)格遵循Cochrane 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)納入研究進(jìn)行了質(zhì)量評(píng)價(jià)，根據(jù)結(jié)果大部分判定為質(zhì)量較高研究。但仍可能存在以下局限性：①；納入研究招募的受試者的人口學(xué)特征不一致，如脫發(fā)模式、Fitzpatrick 皮膚類型不一致，這些因素或是造成異質(zhì)性原因；②LLLT 設(shè)備光源的波長不一致，大部分RCT 采用介于630 nm 和660 nm 之間的波長，增加了臨床異質(zhì)性。③大多LLLT 裝置由廠家提供，可能存在試驗(yàn)組的陽性偏倚和不良反應(yīng)的陰性偏倚。④合并了多個(gè)不同發(fā)表時(shí)期的RCT，可能結(jié)果混雜了季節(jié)對(duì)毛發(fā)周期的影響。以上因素均可能對(duì)Meta分析的可靠性產(chǎn)生一定影響。

綜上所述，LLLT可顯著提高AGA 患者的毛發(fā)密度。本研究中不同性別、總療程、設(shè)備類型、發(fā)射光源類型之間無顯著差異，低使用強(qiáng)度可能較高強(qiáng)度使用更有效。對(duì)于不同性別、年齡段、Fitzpatrick 皮膚類型、發(fā)色、模式脫發(fā)區(qū)域如頭頂區(qū)域和前額發(fā)際區(qū)域等人群的應(yīng)答程度，以及不同單位時(shí)間的照射強(qiáng)度、總療程的優(yōu)劣性，未來仍需要進(jìn)一步的頭對(duì)頭直接比較研究。