宋佳

（江蘇省沭陽縣中醫(yī)院 普外科，江蘇 沭陽 223600）

0 引言

深靜脈血栓指深靜脈腔血液發(fā)生異常凝結(jié)，血栓于深層靜脈聚集，導(dǎo)致靜脈管腔堵塞、靜脈壁損傷，繼而影響靜脈回流，使血液循環(huán)受阻[1]。深靜脈血栓多發(fā)于下肢，常導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的疼痛、肢體腫脹、體溫升高等癥狀。下肢深靜脈血栓急性期的病情通常較為嚴(yán)重，會導(dǎo)致原發(fā)病加重，引起患者的身心不適，繼而增加住院時間，若不及時采取有效的治療措施，部分血栓有脫落風(fēng)險，會誘發(fā)肺、腦等臟器栓塞，繼而威脅生命安全[2]。該病還會出現(xiàn)患肢后遺癥，如水腫、靜脈性潰瘍、患肢殘疾等[3]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓者的死亡率明顯高于非下肢深靜脈血栓患者[4]。胃腸癌手術(shù)患者因為術(shù)后恢復(fù)時間長，需要臥床休息，活動減少，所以易引發(fā)深靜脈血栓，繼而影響術(shù)后恢復(fù)。所以，積極預(yù)防、處理下肢深靜脈血栓非常重要也極有必要。與此同時，臨床實踐表明，有效的護(hù)理干預(yù)能夠促進(jìn)手術(shù)順利進(jìn)行，且能減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險[5]?；诖耍F(xiàn)就本院90例胃腸癌手術(shù)患者的病歷資料進(jìn)行分析，并對比兩種不同護(hù)理方法對患者的深靜脈血栓發(fā)生率、下肢靜脈血流情況、血液流動學(xué)指標(biāo)、凝血功能、預(yù)防知識掌握度、護(hù)理滿意度情況等指標(biāo)的影響，旨在明確以早期活動量表指導(dǎo)臨床護(hù)理的實施優(yōu)勢，為臨床制定一種有效的護(hù)理計劃提供參考依據(jù)，見如下總結(jié)匯報：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采取回顧性研究法，選取本院2019年5月至2022年4月收治的90例胃腸癌手術(shù)患者，根據(jù)不同護(hù)理方法進(jìn)行分組，常規(guī)護(hù)理組與早期活動組各45例。常規(guī)護(hù)理組：男24例，女21例；年齡45～83歲，平均（59.58±7.60）歲；體重46～74kg，平均（59.83±4.26）kg；病程1～15個月，平均（7.14±2.03）個月；病灶直徑1.6～3.4cm，平均（2.53±0.64）cm；手術(shù)時間210～297min，平均（254.45±20.90）min；疾病類型：胃癌27例，腸癌18例；文化程度：小學(xué)及以下13例，初中與高中23例，大學(xué)及以上9例。早期活動組：男25例，女20例；年齡45～84歲，平均（59.62±7.57）歲；體重46～74kg，平均（59.88±4.23）kg；病程1～15個月，平均（7.16±2.00）個月；病灶直徑1.6～3.5cm，平均（2.53±0.64）cm；手術(shù)時間212～298min，平均（254.48±20.87）min；疾病類型：胃癌28例，腸癌17例；文化程度：小學(xué)及以下13例，初中與高中24例，大學(xué)及以上8例。2組一般資料對比，P＞0.05。本研究經(jīng)過單位倫理委員會審批。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)手術(shù)病理檢查等證實，初次確診為胃腸癌，滿足臨床診斷規(guī)定；（2）擇期進(jìn)行手術(shù)治療，符合手術(shù)指征；（3）術(shù)前血常規(guī)、心電圖等檢查提示正常；（4）ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級；（5）對研究內(nèi)容知曉且自愿參與。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他癌癥；（2）其他臟器疾??；（3）認(rèn)知功能障礙，意識障礙；（4）精神??；（5）免疫功能障礙；（6）血液系統(tǒng)疾??；（7）凝血功能異常；（8）傳染性疾?。唬?）嚴(yán)重感染；（10）靜脈血栓史；（11）下肢骨折史；（12）孕產(chǎn)婦與哺乳期婦女；（13）不愿參與研究或中途退出研究。

1.3 方法

常規(guī)護(hù)理組：實施病情觀察、心理疏通、健康教育、生活指導(dǎo)等基礎(chǔ)護(hù)理措施，同時根據(jù)麻醉方法指導(dǎo)患者取正確體位，常規(guī)進(jìn)行功能鍛煉，每2小時翻身、拍背一次，生命體征穩(wěn)定后升高床頭30°，鼓勵患者開展床上被動功能訓(xùn)練，病情允許后進(jìn)行床下活動。

早期活動組：實施以早期活動量表指導(dǎo)臨床護(hù)理聯(lián)合常規(guī)護(hù)理。常規(guī)護(hù)理措施同常規(guī)護(hù)理組。以早期活動量表指導(dǎo)臨床護(hù)理的主要內(nèi)容包括（1）制定早期活動量表：由護(hù)士長組織護(hù)士召開討論會，針對胃腸癌患者術(shù)后深靜脈血栓制定護(hù)理計劃，設(shè)計早期活動量表。（2）實施早期活動護(hù)理措施：指導(dǎo)患者取正確體位，于術(shù)后2小時開始進(jìn)行早期活動，包括①術(shù)后2小時內(nèi)：使用腹帶，用軟枕墊高腳后跟，使其和創(chuàng)面呈15°左右。麻醉蘇醒、生命體征平穩(wěn)后，提升床頭30°。進(jìn)行足部肌肉的被動訓(xùn)練，如關(guān)節(jié)被動背伸、屈曲以及內(nèi)外翻旋轉(zhuǎn)，每分鐘15～20次，每個動作做1分鐘。②術(shù)后2～4小時：協(xié)助患者翻身，進(jìn)行下肢肌肉的被動活動。進(jìn)行膝關(guān)節(jié)伸屈訓(xùn)練，每分鐘15～20次，每個動作做1分鐘。按摩腓腸肌及股二、四頭肌，每側(cè)3～5分鐘，從肢體遠(yuǎn)端慢慢按摩至近端。③術(shù)后第1～2天：進(jìn)行上肢肩關(guān)節(jié)、肘部的主動運(yùn)動。每天床上坐起2次，提升床頭45°～60°，下肢自然下垂于床緣，每次15分鐘左右，配合深呼吸、有效咳嗽。進(jìn)行雙下肢肌肉的主動活動，同時進(jìn)行膝關(guān)節(jié)伸屈訓(xùn)練。④術(shù)后第3天：每天床上坐起3次，下肢自然下垂于床緣，每次15分鐘左右；進(jìn)行床邊活動，每天2～3次，遵照“起床三部曲”執(zhí)行，即做起1分鐘，雙下肢下垂于床緣坐1分鐘，床邊站立1分鐘。床緣活動10～15分鐘，視患者實際情況確定活動時間，活動區(qū)域限制于病房內(nèi)。⑤術(shù)后第4天：每天床上坐起3～5次，每次15分鐘左右。于攙扶下在病房外活動3次，每次10～15分鐘，以不覺得疲憊為宜。進(jìn)行上述早期活動期間，密切觀察患肢顏色、皮溫的變化，每日測量下肢周徑，并做好記錄。

1.4 觀察指標(biāo)

對比兩組的深靜脈血栓發(fā)生率、下肢靜脈血流情況、血液流動學(xué)指標(biāo)、凝血功能、預(yù)防知識掌握度、護(hù)理滿意度情況。（1）深靜脈血栓發(fā)生率：術(shù)后行彩超檢查，判定依據(jù)為：①出現(xiàn)無實質(zhì)性回聲；②探頭加壓后靜脈血管腔難壓癟；③血流圖提示彩色血流信號無或少，遠(yuǎn)端血管擴(kuò)張，充盈缺損；④探頭加壓后血流頻譜不隨呼吸改變；⑤出現(xiàn)側(cè)支血管或靜脈，且受血流影響而發(fā)生管徑增寬。根據(jù)病變部位的差異，分為①中央型：髂-股靜脈血栓；②周圍型：股靜脈下端的深靜脈血栓；③混合型：全下肢深靜脈血栓。（2）下肢靜脈血流情況：于護(hù)理前、后行彩色多普勒超聲檢查進(jìn)行測定，包括血流峰速度、血流平均速度。（3）血液流動學(xué)指標(biāo)：于護(hù)理前、后進(jìn)行測定，包括血漿比黏度、全血比黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)，晨起空腹采血，運(yùn)用ZL9000C型全自動血液流變快測儀測定。（4）凝血功能：于護(hù)理前、后進(jìn)行測定，包括凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、血小板計數(shù)、纖維蛋白酶原，晨起空腹采血，運(yùn)用STA-R Max全自動血凝儀及其配套試劑測定。（5）預(yù)防知識掌握度：于護(hù)理后，采用自制問卷進(jìn)行評定，問卷總分100分，根據(jù)評分結(jié)果分為完全掌握（≥90分）、部分掌握（60～89分）、不掌握（＜60分），掌握度=（完全掌握例數(shù)+部分掌握例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 深靜脈血栓發(fā)生率對比

早期活動組的深靜脈血栓發(fā)生率低于常規(guī)護(hù)理組，P＜0.05。見表1。

表1 深靜脈血栓發(fā)生率對比(n,%)

2.2 下肢靜脈血流情況對比

兩組護(hù)理前的血流峰速度、血流平均速度相近，P＞0.05；早期活動組護(hù)理后的血流峰速度、血流平均速度大于常規(guī)護(hù)理組，P＜0.05。見表2。

表2 下肢靜脈血流情況對比（±s，cm/s）

表2 下肢靜脈血流情況對比（±s，cm/s）

血流峰速度 血流平均速度護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后常規(guī)護(hù)理組 45 25.34±4.26 32.78±5.59 14.83±2.42 17.23±3.62早期活動組 45 25.39±4.22 45.25±6.38 14.76±2.23 20.87±4.07 t值 - 0.056 9.862 0.143 4.483 P值 - 0.478 0.000 0.443 0.000分組 例數(shù)

2.3 血液流動學(xué)指標(biāo)對比

兩組護(hù)理前的血漿比黏度、全血比黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)相近，P＞0.05；早期活動組護(hù)理后的血漿比黏度、全血比黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)低于常規(guī)護(hù)理組，P＜0.05。見表3。

表3 血液流動學(xué)指標(biāo)對比（±s）

表3 血液流動學(xué)指標(biāo)對比（±s）

血漿比黏度（mpa·s） 全血比黏度（mpa·s） 紅細(xì)胞聚集指數(shù)護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后常規(guī)護(hù)理組 45 7.52±1.10 5.34±0.86 3.22±0.65 2.48±0.54 7.83±1.63 5.62±1.16早期活動組 45 7.55±1.06 3.77±0.69 3.24±0.62 1.66±0.40 7.86±1.61 3.93±0.67 t值 - 0.132 9.552 0.149 8.185 0.088 8.463 P值 - 0.448 0.000 0.441 0.000 0.465 0.000分組 例數(shù)

2.4 凝血功能對比

兩組護(hù)理前的凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、血小板計數(shù)、纖維蛋白酶原相近，P＞0.05；早期活動組護(hù)理后的凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、血小板計數(shù)高于常規(guī)護(hù)理組，纖維蛋白酶原低于常規(guī)護(hù)理組，P＜0.05。見表4。

表4 凝血功能對比（±s）

表4 凝血功能對比（±s）

凝血酶原時間（s） 活化部分凝血活酶時間（s） 血小板計數(shù)（×109/L） 纖維蛋白酶原（g/L）護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后常規(guī)護(hù)理組45 11.23±2.07 15.43±3.14 29.56±2.43 30.05±2.73 201.72±34.12 210.54±42.67 5.78±1.44 4.06±1.16早期活動組45 11.20±2.09 19.12±3.57 29.59±2.41 34.78±3.05 201.85±34.17 225.66±40.83 5.80±1.42 3.24±1.00 t值 - 0.068 5.206 0.059 7.752 0.018 1.717 0.066 3.592 P值 - 0.473 0.000 0.477 0.000 0.493 0.045 0.474 0.000分組 例數(shù)

2.5 預(yù)防知識掌握度對比

早期活動組的預(yù)防知識掌握度高于常規(guī)護(hù)理組，P＜0.05。見表5。

表5 預(yù)防知識掌握度對比(n,%)

3 討論

胃腸癌是臨床上的常見惡性腫瘤，發(fā)病率在各類惡性腫瘤中位居前列。該病患者以中老年人居多，而近年來我國人口老齡化現(xiàn)象加重，導(dǎo)致其發(fā)病率有逐年上升的發(fā)展勢態(tài)[6]。手術(shù)是治療該病常見手段，能夠切除病變組織，有效控制病情進(jìn)展，改善患者癥狀。然而，臨床實踐表明，大多數(shù)患者術(shù)后存在深靜脈血栓的風(fēng)險因素，如①手術(shù)需注射麻醉藥物，且術(shù)后患者需臥床休息，肌肉松弛，繼而影響血流；②手術(shù)操作會引起血小板凝集異常，使用止血藥品會導(dǎo)致血液呈高凝狀態(tài)；③手術(shù)操作會引起應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致白細(xì)胞水平升高，內(nèi)皮細(xì)胞層出現(xiàn)裂隙，使血小板發(fā)生位移，繼而出現(xiàn)凝集[7]。深靜脈血栓從開始出現(xiàn)到蔓延擴(kuò)展再到機(jī)化再通的整個過程，是靜脈瓣和內(nèi)膜損傷的過程，具有明顯的復(fù)雜性，可概括為血液流速緩慢淤積、血管內(nèi)膜損傷、凝血功能障礙的過程[8]。深靜脈血栓常導(dǎo)致患者出現(xiàn)疼痛、腫脹癥狀，部分患者會出現(xiàn)不同程度的皮膚變化，如濕疹樣皮炎、皮膚素色沉著等，也可能出現(xiàn)血栓水平以下位置的持續(xù)性腫脹，站立時腫痛加重、皮溫升高，可出現(xiàn)淺靜脈曲張，引起“股青腫”。深靜脈血栓發(fā)生后，僅有少部分患者的血栓會自行消退，而大部分患者的病變會擴(kuò)散甚至?xí)奂盎贾恼麠l深靜脈，繼而導(dǎo)致下肢功能障礙的發(fā)生[9]。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，1/3的下肢深靜脈血栓患者會出現(xiàn)肺栓塞，1/2的下肢深靜脈血栓患者會進(jìn)展為血栓后綜合征，因此會危及生命安全，應(yīng)積極防治。

臨床實踐表明，實施有效的護(hù)理干預(yù)措施，能夠在一定程度上消除相關(guān)影響因素，降低深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險，繼而降低其發(fā)生率。常規(guī)護(hù)理措施因為缺乏對深靜脈血栓的針對性護(hù)理，導(dǎo)致其效果一般，深靜脈血栓發(fā)生率居高不下。以早期活動量表指導(dǎo)臨床護(hù)理，能夠使臨床護(hù)理措施更具針對性，有助于護(hù)士及患者認(rèn)真執(zhí)行，繼而提高護(hù)理效果。早期活動量表以時間為主線，能夠針對患者術(shù)后身體的實際狀態(tài)進(jìn)行功能訓(xùn)練，可以實現(xiàn)定量訓(xùn)練，避免疲勞訓(xùn)練而造成損傷，有利于肌力的提升，并有促進(jìn)局部血流、分散凝血因子、改善供血不足、緩解肢體水腫的作用[10]。本文中：早期活動組的深靜脈血栓發(fā)生率較低，護(hù)理后下肢靜脈血流情況、血液流動學(xué)指標(biāo)、凝血功能的改善幅度更大，提示以早期活動量表指導(dǎo)臨床護(hù)理可在一定程度上減少深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險；研究還顯示，早期活動組的預(yù)防知識掌握度較高，提示以早期活動量表指導(dǎo)臨床護(hù)理能夠進(jìn)一步提高患者的深靜脈血栓預(yù)防意識，對提高護(hù)理質(zhì)量有顯著意義。

綜上所述，以早期活動量表指導(dǎo)臨床護(hù)理對胃腸癌患者術(shù)后深靜脈血栓的預(yù)防有積極作用，可降低深靜脈血栓發(fā)生率，改善下肢靜脈血流情況、血液流動學(xué)指標(biāo)、凝血功能，且能提高患者的預(yù)防知識掌握度，可推廣、應(yīng)用。