苗潔晶，于清華，孫影

（吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院，吉林 長春 130021）

0 引言

目前，我國心血管疾病的發(fā)病率仍處于上升階段，2020年以冠心病為首的心腦血管疾病死亡人數(shù)在因非傳染性疾病死亡人數(shù)中仍居高位[1]。冠心病在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中被稱之為“胸痹”“心痛”，亦有人將其稱之為“真心痛”?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》指出此病的病因病機(jī)為陽虛寒凝，也是造成胸痹心痛的基本病理機(jī)制之一[2]。結(jié)合現(xiàn)代中醫(yī)屆觀點(diǎn)，當(dāng)今醫(yī)家大部分支持心主血脈的觀點(diǎn)，若心臟受到損傷，進(jìn)而會(huì)出現(xiàn)心脈的瘀阻。氣虛與血瘀又互相影響，反復(fù)循環(huán)，對心臟產(chǎn)生一定的影響[3]。文獻(xiàn)記載，氣虛血瘀在胸痹的證型中最為多見[4]?！把鲎C”始終貫穿于冠心病發(fā)病理論之中，其既是冠心病發(fā)病的病因病機(jī)，也是病理產(chǎn)物。本項(xiàng)目應(yīng)用傳統(tǒng)中藥復(fù)方制劑結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法和音樂療法，治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛（氣虛血瘀證），現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取來自吉林省中醫(yī)藥科學(xué)院住院及門診冠心病穩(wěn)定型心絞痛（中醫(yī)辨證為氣虛血瘀證）患者72例，采用隨機(jī)、對照原則分為治療組和對照組，每組各36例。治療組患者男9例，女23例；平均年齡（64.34±7.51）歲；平均病程（8.12±5.11）年。對照組患者男14例，女18例；平均年齡（65.13±7.40）歲；平均（6.78±4.53）年；兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 冠心病穩(wěn)定性心絞痛

診斷參照2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)及中華心血管病雜志編輯委員會(huì)制定的“慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療指南”制定。

1.2.2 胸痹（中醫(yī)辨證為氣虛血瘀證）診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)——中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》及2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定，癥、舌、脈表現(xiàn)如下：胸悶痛，心慌，氣短，乏力，面色紫暗，納呆，寐差，舌淡紫或暗紅，脈弱或澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）符合冠心病穩(wěn)定型心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）中醫(yī)辨證為氣虛血瘀證；3）年齡在45歲至75歲；4）加拿大心血管學(xué)會(huì) (CCS)心絞痛分級(jí)I、Ⅱ、Ⅲ；5）心絞痛發(fā)作次數(shù)≥2次/周且≤6次/日；6）了解參加本課題的意義，同意參加試驗(yàn)并已簽署知情同意書。

1.4 治療方法

1.4.1 一般治療

兩組在西醫(yī)基礎(chǔ)治療上（硝酸酯類、?受體阻滯劑、ACEI、他汀類藥物、抗血小板聚集藥），均同時(shí)控制高血壓、血脂異常、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，保持低鹽低脂飲食，戒煙限酒。若患者出現(xiàn)心絞痛的急性發(fā)作可給予硝酸甘油0.5mg舌下含服。

1.4.2 治療組采用綜合干預(yù)療法

1.4.2.1 藥物干預(yù)

治療組給予益氣養(yǎng)血活血通絡(luò)顆粒，服用方法：1袋/次，日二次開水沖服；藥物組成：（人參、黃芪、丹參等）。

1.4.2.2 心理疏導(dǎo)

進(jìn)行音樂療法，借鑒《天韻五行樂》，根據(jù)五音和五臟的相關(guān)原則，將音樂與臟腑相結(jié)合，選取徵調(diào)式樂曲《紫竹調(diào)》《花好月圓》《喜洋洋》《荷花映日》等。

1.4.2.3 運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法

運(yùn)動(dòng)前通過6分鐘步行試驗(yàn)進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估，出據(jù)運(yùn)動(dòng)處方，指導(dǎo)患者進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)、柔韌運(yùn)動(dòng)、平衡運(yùn)動(dòng)。

1.4.3 對照組

給予西醫(yī)基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上，配合適當(dāng)自主運(yùn)動(dòng)。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 療效性觀測

1）心絞痛的發(fā)作頻率、疼痛情況、發(fā)作時(shí)間、硝酸甘油的用量；2）中醫(yī)證候療效評(píng)定。包括中醫(yī)癥狀、舌象及脈象等（治療前、治療2周、4周、療程結(jié)束）；3）心電圖療效（治療前、治療后）；4）平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心電圖；5）生活質(zhì)量評(píng)分：采用西雅圖心絞痛量表（SAQ）及SF-12量表進(jìn)行評(píng)價(jià)（治療前、治療后）。

1.5.2 療效指標(biāo)

1.5.2.1 療效判定

參照2002年制定的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》和1979年中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病心絞痛及心律失常座談會(huì)制定的《冠心病心絞痛及心電圖療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》制定。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。組間對比運(yùn)用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，比較采用卡方檢驗(yàn)；P為雙側(cè)檢驗(yàn)，具有的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義以P＜0.05為標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療后，研究組總有效率與對照組相比數(shù)值較高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.143，P=0.002）。見表1。

表1 2組中醫(yī)證候療效比較(n,%)

2.2 兩組SAQ積分比較

兩組治療前SAQ積分差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后與治療前相比有明顯改善；且療后治療組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者治療前后SAQ積分比較（±s，分）

表2 2組患者治療前后SAQ積分比較（±s，分）

注：＊與治療前比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療8周后治療組 32 69.79±2.23 73.00±1.84對照組 32 69.58±2.20 71.77±2.03 t值 0.378 2.553 P值 0.707 0.013

2.3 兩組SF-12積分比較

兩組治療前SF-12積分差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后的SF-12積分與治療前相比有明顯改善；治療后的治療組SF-12積分要低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后SF-12積分比較（±s，分）

表3 兩組患者治療前后SF-12積分比較（±s，分）

注：＊與治療前比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療8周后治療組 32 65.41±13.86 79.42±3.83對照組 32 65.52±13.78 72.11±7.81 t值 -0.029 4.750 P值 0.977 0.000

2.4 兩組心絞痛積分比較

兩組治療前心絞痛積分差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后的心絞痛積分與治療前相比有明顯改善；治療后的治療組心絞痛積分要低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2組患者治療前后心絞痛積分比較（±s，分）

表4 2組患者治療前后心絞痛積分比較（±s，分）

注：＊與治療前比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療8周后治療組 32 11.25±2.26 5.94±2.12對照組 32 10.81±2.58 7.81±2.56 t值 0.721 -3.190 P值 0.473 0.002

2.5 兩組中醫(yī)證候積分比較

兩組治療前中醫(yī)證候積分差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后的中醫(yī)證候積分與治療前相比有明顯改善；治療組優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s，分）

表5 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（±s，分）

注：＊與治療前比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療8周后治療組 32 10.09±2.01 4.34±1.21對照組 32 10.09±1.67 6.00±1.48 t值 0.000 -4.903 P值 1.000 0.000

2.6 兩組治療后心電圖療效比較

治療后，治療組總有效率與對照組相比數(shù)值較高，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.564，P=0.211）。

2.7 兩組血脂比較

兩組治療前血脂差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后的血脂與治療前相比有明顯改善；治療組優(yōu)于血脂要低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.8 安全性評(píng)價(jià)

兩組患者在觀察期間未見不良反應(yīng)。其血尿常規(guī)、肝腎功能未見異常。

3 討論

冠心病的發(fā)病與諸多因素相關(guān)，其發(fā)病機(jī)制也較為復(fù)雜，主要包括內(nèi)皮損傷、斑塊破裂、感染、炎癥、冠狀動(dòng)脈痙攣、高凝狀態(tài)和血小板過度激動(dòng)等[5]。不良的生活習(xí)慣和不規(guī)律的飲食習(xí)慣會(huì)促進(jìn)冠心病的發(fā)生。如何有效防治冠心病已成為臨床上值得解決的重要問題。臨床研究證實(shí)，提前干預(yù)治療可以降低心血管疾病的病發(fā)率。近年來冠心病已經(jīng)不在是老年人的疾病，其對人類的威脅已經(jīng)變得年輕化。如果不及時(shí)的采取措施，將會(huì)對人類的生命產(chǎn)生很大的威脅，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量，甚至?xí)?dǎo)致死亡的產(chǎn)生。我國患有代謝綜合征和肥胖的例數(shù)仍然占據(jù)高位，這將加重我國心血管病的發(fā)病率和死亡率。冠心病危險(xiǎn)因素包括遺傳、肥胖、代謝綜合征、吸煙等。除此之外，男性的發(fā)病率高于女性，因此應(yīng)該著重關(guān)注男性在冠心病方面的隱患，對于年齡超過65 歲的人群，需著重關(guān)注攜帶隱患因素的患者，尤其以女性為主。

現(xiàn)代中醫(yī)對冠心病病因病機(jī)認(rèn)識(shí)可歸結(jié)為虛實(shí)兩方面，虛即本虛，包括氣虛、血虛、陰虛、陽虛；實(shí)即標(biāo)實(shí)，有血瘀、寒凝、痰濁、氣滯。其中虛證以氣虛多見，實(shí)證以血瘀多見[6]。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為本病為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，相兼為病。虛證則益氣養(yǎng)陰；實(shí)證則活血化瘀[7]。其治療方法多集中在消除“痰、瘀”等瀉實(shí)、或補(bǔ)虛瀉實(shí)。處方上則多以補(bǔ)虛藥和活血化瘀藥為主[8]。若虛實(shí)夾雜則需謹(jǐn)慎分辨。實(shí)證多反應(yīng)為氣機(jī)的阻塞，氣血的不暢，痰邪的化生，漸漸感受到寒冷。虛證則反應(yīng)為正氣不足，陽氣無法升發(fā)。隨著時(shí)間的流逝，人們的體質(zhì)也逐漸變得的不同。近年來，在治療冠心病方面，諸多動(dòng)物臨床實(shí)驗(yàn)研究著重于針對中藥單味藥、復(fù)方制劑、中藥湯劑等，為中藥防治冠心病提供了進(jìn)一步可靠的實(shí)驗(yàn)依據(jù)及臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。在中西醫(yī)整合診治冠心病方面，中國科學(xué)院院士陳可冀研究以活血化瘀及芳香溫通方藥治療冠心病，其理論及療效研究均取得豐碩成果[9]。并創(chuàng)造性地提出“血瘀貫穿疾病始終”的理論，由此形成了心血管病治療的“活血化瘀現(xiàn)象”[10]。另外，有文獻(xiàn)還記載了關(guān)于胸痹心痛的非內(nèi)科治療，包括針灸療法[11]、外敷法、運(yùn)動(dòng)療法[12]、口對口吹氣法、耳穴按壓法[13]等，還有關(guān)于藥酒的記載。國內(nèi)外諸多文獻(xiàn)指出心臟康復(fù)可以減少心血管疾病的發(fā)病率，提高藥物依從性，減少死亡率，對急性心肌梗死的缺血再灌注損傷有心臟保護(hù)作用[14]。運(yùn)動(dòng)康復(fù)是指通過對身體、心理和行為的訓(xùn)練，通過增強(qiáng)心血管功能，改善生活質(zhì)量，從而減輕患者的癥狀。同時(shí)將冠心病危險(xiǎn)因素降低，避免發(fā)作的危險(xiǎn)。在中醫(yī)理論指導(dǎo)下保持心情的舒暢，起居的規(guī)律，清淡的飲食，進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)[15]。由于現(xiàn)代人們不健康的生活習(xí)慣，生活節(jié)奏的加速，導(dǎo)致冠心病的發(fā)病原因多種多樣。如生活壓力的增加，飲食的不節(jié)，起居的無常，人們吃的大部分都是肥甘厚味，不規(guī)律的飲食導(dǎo)致脾胃的損傷，運(yùn)化的失調(diào)，日久則導(dǎo)致痰液和瘀血的化生。生活中大家做不到飲食的清淡和作息的規(guī)律，因此虛邪賊風(fēng)便會(huì)趁機(jī)造成氣血的逆亂，陰陽的失調(diào)，進(jìn)而造成痰瘀互阻，導(dǎo)致氣虛血瘀痰濁的證型越來越常見，焦慮的情緒也變得越來越普遍，若想降低此病的發(fā)病率，不僅要改善生活習(xí)慣，飲食習(xí)慣和作息習(xí)慣，還要加強(qiáng)對藥物方面的治療研究，針對不同的人群有不同的方案，爭取達(dá)到事半功倍的效果。時(shí)刻要牢記未病先治，已病防變。通過不斷地進(jìn)行研究、總結(jié)，爭取在提高醫(yī)學(xué)的研究水平的同時(shí)亦能使藥物的治療效果有所提高，爭取讓患者達(dá)到良好的治療的效果?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》提出“未病先防，已病防變”是中醫(yī)對疾病二級(jí)預(yù)防的最早論述，本項(xiàng)研究是《黃帝內(nèi)經(jīng)》對疾病預(yù)防醫(yī)學(xué)思想的靈活應(yīng)用。在預(yù)防方面可進(jìn)行講座和科普，讓人們了解心血管病的基本知識(shí)，對高血壓、高血脂、高血糖等疾病有所認(rèn)識(shí)，從最根本處降低心血管病發(fā)病率。針對高危人群則要重點(diǎn)科普，避免高血壓、高血脂和高血糖等疾病的發(fā)生。對于已經(jīng)確診的心血管病患者則要針對不同的證候采取不同的治療方式。有言云上工者可以治未病，但如今的時(shí)代，很多病人來的時(shí)候已經(jīng)距離發(fā)病日過了很久，若是僅依靠自身的防御機(jī)制很難達(dá)到良好的療效，因而便需要藥物的輔助治療。因此對于有患病因素但還未患病的患者，我們要做到未病先防，對于已經(jīng)患病的患者我們則要做到已病防變。

本項(xiàng)臨床研究證實(shí)，提前干預(yù)治療可以降低心血管疾病的病發(fā)率[16]。本項(xiàng)研究制定的一套以中藥復(fù)方為基礎(chǔ)，配合運(yùn)動(dòng)康復(fù)、心理疏導(dǎo)，三位一體的冠心病綜合干預(yù)治療方案，已取得良好的療效。其中益氣養(yǎng)血活血通絡(luò)方由黃芪、丹參、郁金，川芎等八味中藥組成，具有益氣養(yǎng)血，理氣活血的作用，用于冠心病合并抑郁焦慮狀態(tài)者，雙管齊下，標(biāo)本兼治。曾有文獻(xiàn)表明丹參具有促進(jìn)血管擴(kuò)張的良好效果[17]；黃芪具有抗炎、抗氧化反應(yīng)的效果[18]；川芎在治療冠心病心絞痛方面有較為明顯的效果[19]；郁金辛能行散通經(jīng)，苦寒清解熱邪，為活血化瘀行氣涼血之要藥[20]。中醫(yī)湯劑臨床效果較為明顯，副作用相對較小，價(jià)格比較低廉，未來會(huì)成為趨勢所向[21]。

綜上所述，在西藥治療的基礎(chǔ)上，增用益氣養(yǎng)血活血通絡(luò)顆粒，配合心理疏導(dǎo)及運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法治療，在冠心病的二級(jí)預(yù)防方面，取得的臨床療效較為理想，發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)較小，值得臨床推廣應(yīng)用。