王 晨

嘉興市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 嘉興 314001

薏苡附子敗醬散最早見于《金匱要略》， 仲景原用于治療濕熱積聚、陽(yáng)氣不足的腸癰。后世眾多醫(yī)家認(rèn)為此條病機(jī)為陽(yáng)氣不振、濕熱內(nèi)蘊(yùn)，根據(jù)該病機(jī)將其推廣應(yīng)用到多種外科、皮膚科[1]、婦科[2]疾病的治療。筆者在臨床中將薏苡附子敗醬散用于多種皮膚病的治療均取得了滿意的療效，現(xiàn)將臨床心得總結(jié)如下。

1 薏苡附子敗醬散方藥分析

薏苡仁十分、附子兩分、敗醬草五分右三味，杵為末，取方寸匕，以水二升，煎減半，頓服，小便當(dāng)下?！夺t(yī)宗金鑒》云：“薏苡寒能除熱，兼下氣勝濕，利腸胃，破毒腫；敗醬善排膿破血利，結(jié)熱毒氣，故以為臣；附子導(dǎo)熱行結(jié)，故為反佐?！盵3]

方中薏苡仁用量最重，為君藥。《本草綱目》中提到：“薏苡仁，陽(yáng)明藥也，能健脾益胃。虛則補(bǔ)其母，故肺萎、肺癰用之。筋骨之病，以治陽(yáng)明為本，故拘攣筋急、風(fēng)痹者用之。土能勝水除濕，故泄瀉、水腫用之?！鞭曹尤试诜街械淖饔?，認(rèn)為其一為祛濕，例如徐忠可在《金匱要略論注》中論及的“兼下氣勝濕”提到了薏苡仁祛濕的作用。李尨也發(fā)展了“祛濕”之意，其在《金匱要略廣注》中注云：“腸癰多生于濕熱，薏苡仁得土之燥，稟秋之涼，能燥濕清熱，入手陽(yáng)明大腸，為引經(jīng)藥也?！薄饵S元御醫(yī)學(xué)全書》中則提到“薏苡去濕而消滯”；其二則認(rèn)為薏苡仁有破毒腫的作用，如《張志聰醫(yī)學(xué)全書》中認(rèn)為薏苡的主要功效是破散結(jié)聚，“色白微寒，其形若肺，陽(yáng)明秋金之涼品也?！薄侗窘?jīng)》名曰“解蠡，蠡蠡行列貌，薄之而欲破也。大腸為肺之府，謂能薄于外府，而破散于聚結(jié)也?！庇肉凇督饏T要略心典》中提及“薏苡破毒腫，利腸胃為君”。胡希恕也認(rèn)為薏苡仁有散凝結(jié)的作用。敗醬草辛苦微寒，清熱解毒，消癰排膿，祛瘀止痛?！侗静菥V目》曰：“敗醬乃手足陽(yáng)明厥陰藥也，善排膿破血，故仲景治癰及古方婦人科皆用之?！备阶佑昧孔钶p，郭曉鵬[4]認(rèn)為附子在方中的作用為扶正、鼓舞正氣，不取其溫腎陽(yáng)的作用故量不必大，“恐附子助熱生火，僅用兩分，重用苦寒之?dāng)♂u，以制附子辛熱。僅兩分附子，即行血散結(jié)，又有扶正排膿之功，仲景之妙用，不可不回味”。胡希恕先生[5]認(rèn)為附子的作用是鼓舞正氣，輔佐其他藥物，使其達(dá)到排膿的目的。

目前多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為敗醬草和附子都是用以破癰，加用附子并非為溫補(bǔ)，而是利用其辛熱之性達(dá)到破癰的目的。如《張志聰醫(yī)學(xué)全書》認(rèn)為“并用敗醬、附子，皆以破除瘡癰為目的，但一性味苦寒主治火熱瘡毒，一秉雄壯火熱之性而有火熱化金之能”，最后達(dá)到“金府所結(jié)之癰，而化為水矣”的效果。尤怡在《金匱要略心典》中認(rèn)為附子“假其辛熱以行郁滯之氣”，高學(xué)山《金匱要略注》認(rèn)為：“除濕者，非扶真陽(yáng)以呵導(dǎo)之，則其濕不能驟去，故佐以生陽(yáng)之附子也。熱為標(biāo)病，故兼用苦寒而攻暴熱，及善破癰膿之?dāng)♂u耳?！闭f明了方中用附子鼓舞正氣以祛濕，用敗醬草清熱破癰。

2 薏苡附子敗醬散原文分析

薏苡附子敗醬散最早見于《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治第十八》記載：“腸癰之為病，其身甲錯(cuò)，腹皮急，按之濡，如腫狀，腹無積聚，身無熱，脈數(shù)，此為腹內(nèi)有癰膿，薏苡附子敗醬散主之?！?/p>

2.1 其身甲錯(cuò) “其身甲錯(cuò)”是原文中描述的第一個(gè)癥狀，故筆者認(rèn)為這是一個(gè)很重要的臨床指征和診斷依據(jù)。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》記載：“內(nèi)有干血，肌膚甲錯(cuò)，兩目黯黑?！?明確解釋了肌膚甲錯(cuò)的病因病機(jī)，因此，中醫(yī)理論中對(duì)于“肌膚甲錯(cuò)”的解釋即為“血瘀證的外候”。各醫(yī)家對(duì)本條文中“甲錯(cuò)”的病機(jī)解釋有不同，有從瘀血論述的，周揚(yáng)俊《金匱玉函經(jīng)二注》中提到“癰成于內(nèi)，血泣而不流也”“血積于內(nèi)，然后錯(cuò)甲于外”；黃元御《金匱懸解》中載“血?dú)饽凉獠蝗A膚，故其身甲錯(cuò)”等；有從血熱致瘀論述的，如李尨“熱聚于內(nèi)，則腠理氣血自為壅瘀”；有從氣血虧虛論述的，如陳修園《金匱要略淺注》中載“氣血為內(nèi)癰所奪，不得外榮肌膚”；還有從濕熱致瘀論述的，如高學(xué)山《高注金匱要略》中載“濕熱熏蒸，則血色不化，故身必甲錯(cuò)”。

綜上，肌膚“甲錯(cuò)”這一血瘀證的外候可能由虛實(shí)二種病理因素導(dǎo)致：虛者可能為津虧或血虛、陰虛等導(dǎo)致血瘀；實(shí)者可能為熱邪、濕邪等邪實(shí)阻隔經(jīng)絡(luò)導(dǎo)致血瘀。結(jié)合腸癰的病機(jī)，筆者認(rèn)為本條文中“甲錯(cuò)”的病機(jī)應(yīng)為濕熱阻絡(luò)導(dǎo)致血凝不行而為瘀血。

2.2 腹皮急，按之濡，如腫狀，腹無積聚，身無熱，脈數(shù) 這里是3組看似矛盾的癥狀對(duì)舉：①腹皮急，但按之軟；②腹部如有腫狀，但腹內(nèi)無積聚；腹皮繃緊但按之軟，說明“腹皮急”不是“占位”所致，非有形之實(shí)；“如腫狀，腹無積聚”也說明了非有形實(shí)邪所致，而為陽(yáng)氣不足，濕熱互結(jié)所致；③身不發(fā)熱，但脈數(shù)。說明“熱毒在內(nèi)”。尤怡在《金匱要略心典》中注曰：“積聚為腫脹之根，脈數(shù)為身熱之候。今腹如腫狀而中無積聚，身不發(fā)熱而脈反見數(shù)，非腸內(nèi)有癰，營(yíng)郁成熱而何”，指出了以癥狀為線索所導(dǎo)出的辨證結(jié)論。其后注家多宗此說，如黃元御《金匱懸解》中載“瘀熱在里，故身上無熱，而脈卻甚數(shù)”，陳修園“其身雖無熱，而其脈則似表邪之?dāng)?shù)，此為營(yíng)郁成熱”等。

因此，通過對(duì)條文中列舉癥狀分析，筆者認(rèn)為薏苡附子敗醬散證的病機(jī)是陽(yáng)氣不足，水濕難化，濕邪郁久，氣機(jī)郁滯，故氣血相凝，久而化熱，血敗肉腐發(fā)為癰膿。根據(jù)這個(gè)病機(jī)，筆者將薏苡附子敗醬散應(yīng)用于陽(yáng)氣虛損，濕滯血瘀，血敗肉腐而成的多種皮膚疾病，如：痤瘡、濕疹、銀屑病、掌跖膿皰病、結(jié)節(jié)性紅斑等。

3 病案舉隅

3.1 痤瘡 劉某，男，16歲，2017年10月3日因“面部皮疹2年余”來診。怕冷，晚睡，喜食冷飲、油膩甜食、便溏、無口干口苦?？滔掳Y：面部多發(fā)黃豆大紅丘疹、膿皰、囊腫、結(jié)節(jié)。舌淡，舌體胖大有齒痕，苔白厚膩，脈沉緩。平素喜冷飲、油膩甜食損傷脾陽(yáng)，怕冷、便溏為脾陽(yáng)不足的表現(xiàn)，舌淡有齒痕、苔白厚膩為濕邪內(nèi)阻，面部有紅丘疹、膿皰為熱象，故辨證為陽(yáng)氣不足、濕熱互結(jié)。法當(dāng)健脾腎溫陽(yáng)，清熱化濕。方用薏苡附子敗醬散加減。藥用：附子10 g(先煎)，薏苡仁30 g，敗醬草15 g，黨參10 g，茯苓10 g，黃芪15 g，桂枝10 g，白芍10 g，丹參15 g，白芷10 g，連翹15 g，甘草5 g。7劑，水煎服，每日2次。

2017年10月10日二診，患者面部囊腫減小，紅丘疹、膿皰明顯減少，舌淡紅有齒痕，苔白，脈沉緩?；颊攥F(xiàn)皮疹表現(xiàn)以囊腫、結(jié)節(jié)為主，此類型皮疹，除熱象外多夾痰、夾瘀。故初診方加三棱10 g、莪術(shù)10 g，加強(qiáng)活血化瘀的作用以消除囊腫結(jié)節(jié)。繼服3周，皮疹基本消退。

按：患者雖年輕，但平素喜冷飲、甜膩，久之則損傷體內(nèi)脾胃陽(yáng)氣，造成陽(yáng)虛寒凝，阻滯經(jīng)絡(luò)皮膚，氣血運(yùn)行不暢而致面部囊腫、結(jié)節(jié)，治宜溫陽(yáng)散結(jié)排膿，用薏苡附子敗醬散加減。方中薏苡仁甘寒泄熱，除濕排癰；敗醬草破瘀排膿；附子溫?zé)岱鲫?yáng)而行氣血津液，故能散結(jié)消腫，三藥合用振奮陽(yáng)氣，排膿消腫。黨參、茯苓、黃芪健脾利濕，桂枝、白芍、甘草取小建中湯的方義以健脾養(yǎng)血，五藥合用使脾胃健運(yùn)則水濕自祛。白芷、連翹清熱解毒消癰。二診時(shí)皮疹減輕，但痰瘀仍重故加用三棱10 g、莪術(shù)10 g行氣活血化瘀，加強(qiáng)散結(jié)的作用。

3.2 濕疹 于某，男，55歲，2017年4月25日因“面部皮疹瘙癢3年，加重2天”就診。患者訴面部紅斑灼熱，瘙癢，便溏，夜尿多、無口干口苦。刻下癥：患者面部紅斑，皮膚粗糙，上有細(xì)碎鱗屑、少許滲液。舌淡苔白膩，右脈沉細(xì)，左沉弦?；颊呙娌考t斑，有少許滲液，根據(jù)皮疹局部辨證考慮為濕熱證，舌淡苔白膩是內(nèi)有濕邪的表現(xiàn)，同時(shí)又有夜尿多，脈沉等陽(yáng)氣不足的表現(xiàn)，故辨證為陽(yáng)氣不足，濕熱內(nèi)郁。法當(dāng)溫陽(yáng)除濕、清熱。選用薏苡附子敗醬散加味治療。藥用：附子5 g(先煎)，薏苡仁30 g，敗醬草15 g，黃芩10 g，生白術(shù)10 g，土茯苓10 g，白鮮皮15 g，砂仁3 g(后下)，僵蠶10 g，石菖蒲10 g。3劑，水煎服，每日2次。

2017年4月28日二診，患者訴面部紅斑灼熱減輕，仍有瘙癢，舌淡紅苔白，脈沉細(xì)。上方加澤瀉10 g、露峰房6 g加強(qiáng)除濕祛風(fēng)之效。7劑，水煎服，每日2次。

2017年5月5日三診，患者面部紅斑灼熱基本消退，舌淡紅苔薄白，脈沉和緩。二診方繼用7劑，皮疹完全消退。

按：濕疹屬中醫(yī)“浸淫瘡”，發(fā)病多與濕邪有關(guān)。臨床多用健脾、溫陽(yáng)、祛濕等治法。該患者病程日久，伴有大便稀溏、夜尿多等癥狀，證屬病久耗傷陽(yáng)氣，陽(yáng)氣不足，生化無力，寒濕內(nèi)郁，兼外感風(fēng)熱之邪，風(fēng)熱與濕邪互結(jié)發(fā)為面部濕疹。治療需溫陽(yáng)化濕、祛風(fēng)止癢。用薏苡附子敗醬散溫陽(yáng)祛濕清熱，黃芩、土茯苓、石菖蒲清熱除濕，砂仁健脾燥濕，僵蠶、白癬皮祛風(fēng)止癢。二診時(shí)加澤瀉10 g、露峰房6 g，加強(qiáng)除濕祛風(fēng)止癢之效。

3.3 結(jié)節(jié)性紅斑 王某，女，63歲，2017年3月14日因“下肢結(jié)節(jié)疼痛2月余”就診。平素納可、眠安、無明顯怕冷畏寒，小便清長(zhǎng)，大便正常?？滔掳Y：下肢伸側(cè)見多個(gè)蠶豆到鴿蛋大紅色結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，壓痛。舌紅苔薄，舌根苔白厚，脈沉細(xì)?；颊咂ふ罴性谙轮憩F(xiàn)為紅色結(jié)節(jié)，膚溫升高，根據(jù)局部皮疹表現(xiàn)辨證為濕熱下注證。治法：清熱祛濕，活血化瘀。藥用：當(dāng)歸10 g，玄參15 g，忍冬藤10 g，雞血藤10 g，牛膝20 g，黃柏10 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，甘草5 g。7劑，水煎服，每日2次。

2017年3月21日二診，患者訴皮疹疼痛無改善。追問病史，患者雖不畏寒但有手足不溫、小便清長(zhǎng)、脈沉細(xì)的癥狀，考慮患者是因?yàn)槟昀象w弱、陽(yáng)氣不足，無力運(yùn)化水濕，導(dǎo)致濕邪下注與邪熱互結(jié)，阻滯血脈，發(fā)為局部結(jié)節(jié)。故用薏苡附子敗醬散加減，藥用：附子10 g(先煎)，薏苡仁30 g，敗醬草15 g，桂枝10 g，當(dāng)歸10 g，玄參15 g，忍冬藤10 g，雞血藤10 g，牛膝20 g，黃柏10 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，甘草5 g。7劑，水煎服，每日2次。

2017年3月28日三診，患者訴下肢疼痛結(jié)節(jié)明顯改善。二診方去赤芍，加丹參10 g、益母草20 g祛濕活血。繼用3周，結(jié)節(jié)完全消退，僅有色素沉著。

按：結(jié)節(jié)性紅斑屬中醫(yī)“瓜藤纏”。雖局部皮疹表現(xiàn)為熱象，但不可一味清熱，還要結(jié)合患者平素體質(zhì)辨證。該患者皮疹雖有熱象，但年老體弱，素體虧虛，陽(yáng)氣不足，無力運(yùn)化，導(dǎo)致濕邪內(nèi)生，下注于小腿與邪熱互結(jié)，阻滯血脈，凝結(jié)于皮膚發(fā)為下肢結(jié)節(jié)。故用薏苡附子敗醬散溫陽(yáng)化濕解毒，當(dāng)歸、雞血藤、牛膝養(yǎng)血活血；牡丹皮、赤芍涼血活血；黃柏清熱利濕；桂枝溫陽(yáng)通絡(luò)；忍冬藤清熱通絡(luò)。諸藥合用溫陽(yáng)利濕解毒通絡(luò)。復(fù)診時(shí)結(jié)節(jié)疼痛減輕是因熱象減輕，故去赤芍，加丹參、益母草增強(qiáng)活血祛濕的作用。

4 小結(jié)

薏苡附子敗醬散方中用三味藥：薏苡仁、附子、敗醬草?！督饏T要略心典》言：“薏苡破腫毒，利腸胃為君，敗醬一名苦菜，治暴熱火瘡，排膿破血為臣，附子則假借其辛熱，行郁滯之氣爾。”全方藥味少但作用明確，張仲景原用于熱毒積聚，陽(yáng)氣不足的腸癰化膿，后世將其推廣應(yīng)用到多種外科、皮膚科、婦科疾病的治療，在臨床應(yīng)用中只要辨證為陽(yáng)虛、濕熱阻滯均可用薏苡附子敗醬散加減治療。根據(jù)文獻(xiàn)[6-7]結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者總結(jié)薏苡附子敗醬散的應(yīng)用辨證要點(diǎn)為：舌淡或淡黯，多有齒痕，苔白膩或黃膩，脈沉，癥狀多表現(xiàn)為疼痛或癢痛。而上述三個(gè)病例都符合此辨證要點(diǎn)，即都是素體陽(yáng)虛，濕熱毒邪壅滯，以致濕熱與陽(yáng)氣不振之癥同時(shí)并見。抓住這個(gè)主癥，可以靈活應(yīng)用薏苡附子敗醬散加減治療多種皮膚疾病。