高 斌，高慧明

(1.延安市寶塔社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科門診;2.延安市青化砭采油廠職工醫(yī)院，陜西 延安 716000)

附子號稱“藥中四維”之一，有斬關(guān)奪將之氣，其力雄奇，其效立捷，為扶陽第一要藥，其“最有用，亦最難用”(惲鐵樵言)，臨床如何用好附子而治病救人至關(guān)重要。

1 歷史淵源

附子為臨床常用藥物之一。其作為藥用已有數(shù)千年的歷史，早在周代(公元前1066年～公元前256年)就已經(jīng)應(yīng)用于臨床，當(dāng)時醫(yī)者就已知其毒性。到公元前220年《神農(nóng)本草經(jīng)》記載了附子的性能效用，并列為下品。繼該書后，歷朝歷代的醫(yī)藥學(xué)家，對附子的名稱、產(chǎn)地、栽培、采集、炮制、成份、藥理、適應(yīng)癥、臨床應(yīng)用及毒性等諸多方面，均做了大量的研究工作，為我們后來者的學(xué)習(xí)與應(yīng)用，提供了正反兩方面的借鑒。

2 經(jīng)典驗證

古今善用附子者，首推張仲景。有人統(tǒng)計，《傷寒雜病論》中共有32首方劑中使用了附子，實開后世應(yīng)用附子之先河。如附子與干姜、甘草相配而為回陽救逆第一方——四逆湯。四逆湯是以附子為代表的方劑，附子與干姜、甘草的配伍，又稱“仲景附子配伍法”。此方仲景解釋為“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯”(《傷寒論》323條)。但在溫病而致心力衰竭者此方也療效卓越。昔前賢章次公先生獨具慧眼地指出:“仲景是發(fā)明熱病心力衰竭的第一人”，而搶救熱病心衰，也就是“救逆”的首選藥物，即為附子。30年代，祝味菊先生以善用附子稱譽上海，時人稱為“祝附子”。雖高熱神昏，唇焦色蔽，息促脈數(shù)，仍力主用附子，就是抓住了熱病耗傷心力這個要害，使許多重篤病人轉(zhuǎn)危為安。對此章次公先生對祝味菊用藥的“心狠手辣”極為佩服，而章先生亦善用附子，其對熱病中、后期，邪熱方衰而體力不支，有厥脫之危者，賞用《馮氏錦囊》之全真一氣湯，此方人參、附子與地黃、麥冬同用，強心救逆，養(yǎng)陰益氣，在熱病治療中別開生面?，F(xiàn)代研究，以四逆湯(及其改進劑型)治療感染性休克、心源性休克，其強心升壓，改善微循環(huán)的作用非常突出，為中醫(yī)內(nèi)科急癥臨床所泛用。

考火神派諸家如吳佩衡、范中林、盧崇漢等用附子時，最常用的也是四逆湯，吳佩衡還經(jīng)常加入肉桂(有引火歸源之效)，稱為“大回陽飲”。附子在其它方證中的應(yīng)用也是隨處可見，如真武湯，附子與茯苓、白術(shù)、白芍、生姜相配溫陽利水;附子湯，附子與人參、白術(shù)、茯苓、白芍相配溫陽益氣;麻黃細辛附子湯，附子與麻黃、細辛配伍治太陽少陰兩感證;桂枝附子去桂加白術(shù)湯，附子與白術(shù)等相配治風(fēng)濕骨節(jié)煩痛(術(shù)附合用為除濕之圣藥);唐代孫思邈在《備急千金要方》中創(chuàng)溫脾湯，將附子、大黃、人參、干姜、甘草熔于一爐，功在溫補脾陽，攻下冷積，這是對仲景大黃附子湯的發(fā)揮。近人用此治療急性菌痢、慢性腎炎，療效極佳。宋代陳自明《婦人大全良方》中的參附湯，為回陽固脫的代表方劑，是搶救心力衰竭的主方。宋·魏峴《魏氏家藏方》中的芪附湯，被后世立為益氣溫陽、回陽救逆的主方。明代陶節(jié)庵《傷寒六書》中的回陽救急湯，方中既有回陽救逆的附子、干姜、肉桂，又有益氣生脈的人參、五味子、炙草，還有麝香，增強了溫通開竅作用。清代王清任創(chuàng)新急救回陽湯，將附子、干姜與桃仁、紅花配伍，成回陽救逆與活血祛瘀組方之典范，為搶救心衰開辟了一條新道路。

3 借鑒拓展

當(dāng)代國醫(yī)大師朱良春先生亦善用附子。他應(yīng)用附子的標(biāo)準(zhǔn)是:舌淡潤嫩胖，口渴不欲飲，或但飲熱湯;面色蒼白;汗出，四肢欠溫;小便色清。雖同是兼見高熱、神昏、煩躁、脈數(shù)，亦當(dāng)用附子，以振奮衰頹之陽氣，避免亡陽厥脫之變。附子 溫腎陽，朱老既用附子于腎陽虛憊不能化氣行水、尿少之水腫，又用于虛勞之夜尿頻多、腰痛神疲之證;還與泌尿系結(jié)石方中稍佐附子3～5克，有增強排石之功。附子又為痹癥要藥，朱老治此無論屬風(fēng)寒濕相兼為痹，癥情偏寒者，還是風(fēng)濕熱病，癥情偏于濕熱蘊結(jié)者，均常用附子之大辛大熱以通行十二經(jīng)，走而不守，以達到散寒、祛邪或通陽之目的。二者雖同用附子，但配伍不同，用量亦不同。風(fēng)寒濕痹須用大劑量(15～30克)，而風(fēng)濕熱痹僅用小劑量(3～6克)。不唯痹癥，諸多慢性炎癥，朱老亦多用附子，他認為，不能因為有一個“炎”字就不敢用附子，附子其實也有較好的抗炎作用，當(dāng)然總的還是以辯證論治為指歸。同時，附子也可與清熱解毒、活血化瘀藥配伍，仲景治腸癰之薏苡附子敗醬散，即已開先例。

總之，關(guān)于對附子藥性的描述，清代醫(yī)家吳壽之說全面精辟:“附子稟雄轉(zhuǎn)之氣，有斬關(guān)奪將之氣，能引補氣藥通行十二經(jīng)以追扶失散之元陽，能引補血藥入血分以滋補不足之真陰，能引發(fā)散藥開腠理以驅(qū)逐在表之風(fēng)寒，引溫暖藥達下焦以驅(qū)逐在里之寒實?！笨少Y參考。因其能通行十二經(jīng)，故歷代以附子為主配方的醫(yī)家大有人在，有些甚至將附子用于外用，如《中國中醫(yī)藥報》上就有以附子為主的配方治療各種皮膚病的報道，古今醫(yī)家可謂為附子的臨床應(yīng)用煞費苦心，不斷拓寬完善附子的臨床應(yīng)用范圍，進一步的探索研究，必將取得更大聲成就。