劉運(yùn)芳 陳佩玉 萬 燕 金萬里

1.安徽省黃山首康醫(yī)院(245000)；2.安徽省黃山市人民醫(yī)院

全子宮切除術(shù)為治療子宮良惡性病變的重要手段，由于子宮與輸尿管下段、膀胱后壁解剖關(guān)系密切，在術(shù)中存在一定尿路損傷風(fēng)險(xiǎn)[1-3]。術(shù)中尿路損傷處理不當(dāng)可導(dǎo)致輸尿管梗阻、尿外滲、感染甚至腎功能損傷等并發(fā)癥，影響患者術(shù)后康復(fù)[4-6]。目前關(guān)于全子宮切除術(shù)尿路損傷影響因素的研究尚較少，仍需大量循證研究。本研究分析全子宮切除術(shù)尿路損傷情況及相關(guān)影響因素，為針對性防治及圍術(shù)期管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析本院2014年3月-2022年3月子宮良性病變行全子宮切除手術(shù)的800例臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①子宮良性病變；②年齡>18歲；③無生育需求，符合全子宮切除手術(shù)指征；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前存在泌尿系統(tǒng)疾?。虎诤喜⒏?、腎、心、肺等臟器功能不全；③合并凝血功能障礙、精神系統(tǒng)疾?。虎芎喜⒓毙陨车栏腥?；⑤合并嚴(yán)重內(nèi)外科疾患難以耐受手術(shù)；⑥近期接受泌尿外科手術(shù)。患者年齡(55.3±6.8)歲(45～83歲)。尿路損傷均為術(shù)中觀察或術(shù)后血尿、排尿不暢等臨床癥狀證實(shí)。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批。

1.2 臨床資料

手術(shù)均由同一組醫(yī)師開展，手術(shù)方式包括腹腔鏡下全子宮切除術(shù)、經(jīng)腹全子宮切除術(shù)、經(jīng)陰道全子宮切除術(shù)，部分患者同時(shí)行雙附件切除術(shù)。收集患者年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、原發(fā)疾病類型(包括子宮肌瘤、子宮腺肌癥、子宮頸不典型增生、子宮內(nèi)膜不典型增生等)、子宮體積(≥10孕周、<10孕周)、既往盆腔手術(shù)史、生育史、子宮內(nèi)膜異位癥病史、基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病等)、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間等臨床資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中尿路損傷發(fā)生情況

800例術(shù)中出現(xiàn)尿路損傷8例，發(fā)生率為1.0%；其中膀胱損傷6例(2例術(shù)后發(fā)現(xiàn)、4例術(shù)中發(fā)現(xiàn))，輸尿管損傷2例(均術(shù)中發(fā)現(xiàn))。將術(shù)中出現(xiàn)尿路損傷8例為尿路損傷組，未出現(xiàn)尿路損傷792例中隨機(jī)選擇64例為對照組。

2.2 臨床資料

尿路損傷組和對照組原發(fā)疾病類型、手術(shù)方式、生育史、基礎(chǔ)疾病比較均無差異(P>0.05)；尿路損傷組年齡、BMI、子宮體積、既往盆腔手術(shù)史、子宮內(nèi)膜異位癥病史、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間均高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.3 全子宮切除術(shù)中發(fā)生尿路損傷影響因素

以全子宮切除術(shù)中是否發(fā)生尿路損傷作為因變量(未發(fā)生=0、發(fā)生=1)，以表2中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義指標(biāo)為自變量，自變量賦值年齡、BMI、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間均以均值為界限，>均值=2，≤均值=1；子宮體積≥10孕周=2，<10孕周=1；既往盆腔手術(shù)史、子宮內(nèi)膜異位癥病史按有無劃分，有=1，無=0，行l(wèi)ogistic回歸分析。結(jié)果顯示，BMI增加、子宮體積≥10孕周、既往盆腔手術(shù)史、子宮內(nèi)膜異位癥病史為術(shù)中發(fā)生尿路損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，而年齡、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間增加為非獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P>0.05)。見表2。

表2 全子宮切除術(shù)中發(fā)生尿路損傷的影響因素

3 討論

全子宮切除術(shù)在治療子宮病變中具有重要地位，隨著近年來臨床技術(shù)水平提高，手術(shù)適應(yīng)癥不斷擴(kuò)大，手術(shù)的安全性也受到臨床廣泛關(guān)注。醫(yī)源性尿路損傷為較少見手術(shù)并發(fā)癥，有關(guān)研究報(bào)道，醫(yī)源性尿路損傷中有52%～82%是由于婦科手術(shù)引起[7]。近期也有報(bào)道子宮切除術(shù)中尿路損傷的情況，從這些文獻(xiàn)報(bào)道來看，子宮切除術(shù)常出現(xiàn)的尿路損傷為膀胱損傷，而后為輸尿管損傷，雖發(fā)生率維持在低水平，但部分損傷可引起嚴(yán)重并發(fā)癥，影響手術(shù)效果及患者術(shù)后康復(fù)[8-9]。本研究顯示，全子宮切除術(shù)中尿路損傷的發(fā)生率為1.0%，以膀胱損傷居多，與既往研究相近[10]。提示全子宮切除術(shù)中尿路損傷仍需得到臨床重視，明確有關(guān)危險(xiǎn)因素，早期預(yù)防及并發(fā)癥處理可提高手術(shù)安全性，減輕患者負(fù)擔(dān)，具有重要臨床指導(dǎo)意義。

本研究單因素分析顯示，尿路損傷組患者年齡、BMI、子宮體積、既往盆腔手術(shù)史、子宮內(nèi)膜異位癥病史、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間均高于對照組，進(jìn)一步回歸分析顯示，BMI、子宮體積、既往盆腔手術(shù)史、子宮內(nèi)膜異位癥病史為全子宮切除術(shù)中發(fā)生尿路損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析認(rèn)為：相較于低BMI患者，高BMI患者更易出現(xiàn)尿路損傷，可能是由于高BMI患者腹壁脂肪層較厚，導(dǎo)致盆腔操作空間較小而影響手術(shù)視野，阻礙術(shù)中探查及分離處理，不利于術(shù)中精確操作，增加尿路損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。黃曉天等[12]研究報(bào)道，高BMI為腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥獨(dú)立危險(xiǎn)因素。子宮體積也與術(shù)中尿路損傷風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。結(jié)合有關(guān)研究分析，子宮體積較大會占據(jù)有限的盆腔操作空間，導(dǎo)致宮頸部視野與操作空間狹小，引起機(jī)械或熱損傷，造成膀胱頸部與輸尿管下段損傷風(fēng)險(xiǎn)增加；且子宮體積過大也預(yù)示著血運(yùn)較豐富，在行子宮血管與主骶韌帶處理時(shí)出血量較大，也會一定程度影響手術(shù)視野，增加術(shù)中電凝與壓迫止血等操作，增加尿路損傷風(fēng)險(xiǎn)[13]。本研究中，既往盆腔手術(shù)史、子宮內(nèi)膜異位癥病史與術(shù)中尿路損傷風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。這與既往研究[14-15]報(bào)道的盆腔手術(shù)史、子宮內(nèi)膜異位癥病史可增加子宮切除術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)論相符。推究原因：患者既往有盆腔手術(shù)史、子宮內(nèi)膜異位癥病史可導(dǎo)致膀胱與子宮粘連、盆腔粘連等，造成術(shù)中暴露困難，并且由于解剖位置改變，會增加手術(shù)難度，在分離與縫扎過程中難以識別膀胱與輸尿管結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致?lián)p傷發(fā)生[16]。有關(guān)研究指出，手術(shù)醫(yī)師操作經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)水平也與術(shù)中尿路損傷有關(guān)，低年資醫(yī)師一旦術(shù)中出現(xiàn)視野模糊、出血較多情況，由于處理能力不足，易盲目鉗夾，對出血部位進(jìn)行大塊縫扎，進(jìn)而引起尿路損傷[17]。提示臨床，提高手術(shù)醫(yī)師操作技術(shù)、熟練掌握盆腔解剖結(jié)構(gòu)及異常情況處理方法也是降低術(shù)中尿路損傷的重要措施之一。本研究為避免術(shù)者不同對尿路損傷發(fā)生率造成的影響，手術(shù)均由同一組醫(yī)師開展。有關(guān)操作經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)的影響需進(jìn)一步探究。

為減少術(shù)中尿路損傷發(fā)生，應(yīng)做好一級預(yù)防，術(shù)前完善各項(xiàng)評估與相關(guān)準(zhǔn)備工作，術(shù)中謹(jǐn)慎操作，防止意外損傷。具體預(yù)防措施：①術(shù)前應(yīng)留意患者是否存在肥胖、子宮體積大、既往盆腔手術(shù)史、子宮內(nèi)膜異位癥病史等高危因素，依據(jù)病情需要完善有關(guān)影像學(xué)檢查，做好手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估與盆腹腔粘連預(yù)測，制定合適的手術(shù)方案；通過術(shù)前綜合評估考慮尿路損傷高危患者，可于術(shù)前預(yù)防性置輸尿管支架，便于觀察術(shù)中輸尿管的走行，減少尿路損傷發(fā)生，國外研究也報(bào)道，術(shù)前或術(shù)中置輸尿管支架可顯著降低輸尿管損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[18-19]。②術(shù)中增強(qiáng)避免尿路損傷意識，行縫扎、切割前需確認(rèn)是否會對膀胱、輸尿管等結(jié)構(gòu)造成損傷，避免對輸尿管附近組織的過度游離；在電凝止血時(shí)距離輸尿管不宜太近以減少熱損傷，不對輸尿管系膜過分剝離，注意保護(hù)輸尿管附近尤其是內(nèi)側(cè)組織；行子宮動脈結(jié)扎時(shí)易出現(xiàn)輸尿管損傷，可打開后腹膜明確輸尿管位置，并輕微牽拉輸尿管以顯示輸尿管走行，防止輸尿管誤扎；在結(jié)扎、離斷子宮動脈前應(yīng)充分游離血管促使其骨骼化，防止輸尿管損傷；在游離宮頸與陰道上端時(shí)，存在局部組織粘連易引起膀胱損傷，行鈍性分離該組織平面易造成出血與膀胱撕裂，建議行銳性分離，術(shù)中及時(shí)進(jìn)行止血；此外，陰道殘端縫合時(shí)可適度游離前方的膀胱壁，使其低于縫合面，防止損傷[20-21]。術(shù)中應(yīng)及時(shí)識別與修復(fù)尿路損傷，防止漏診，促進(jìn)患者早期康復(fù)。本研究單因素分析中患者的年齡、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間等與對照組有差異，但回歸分析未顯示是尿路損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析原因：可能是影響術(shù)中尿路損傷的各個(gè)因素間會相互影響、彼此制約，年齡、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間等因素受到了其他條件限制，使得影響更大的因素將其排除。

綜上，全子宮切除術(shù)中存在一定尿路損傷幾率，患者的BMI、子宮體積、既往盆腔手術(shù)史、子宮內(nèi)膜異位癥病史均為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但本研究屬單中心研究且樣本量有限，仍需多中心積累病例深入研究。