趙 燕 孫 飛 郭愛玲

安徽省太和縣人民醫(yī)院(236600)

畸胎瘤是一種卵巢贅生性腫瘤，是青年女性中最為常見的實體腫瘤之一[1]?；チ鰪慕M織學上可分為未成熟性畸胎瘤和成熟性畸胎瘤[2]。其中未成熟性畸胎瘤中包含有未分化成熟的間質成分及神經(jīng)上皮細胞組織，患者預后一般較差[3]。隨著影像學技術發(fā)展及醫(yī)療水平提高，畸胎瘤的早期確診率逐漸提高[4]。然而經(jīng)陰道彩超在應用過程中可能會因為單側瘤體體積過大而影響另一側的超聲圖像顯示，給診斷帶來困難，進而造成漏診和誤診[5]。腫瘤標志物可反映腫瘤的發(fā)生發(fā)展情況，其中癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)較常用于卵巢腫瘤的診斷鑒別中[6-7]。本研究通過對畸胎瘤患者進行經(jīng)陰道彩超及血清CEA、AFP聯(lián)合檢測，建立logistics回歸模型并探討其診斷未成熟性畸胎瘤價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取本院2019年3月-2021年12月就診的畸胎瘤患者為研究對象，主要癥狀為月經(jīng)不調、下腹疼痛及有墜脹感、急腹癥等。納入標準：①經(jīng)腹腔鏡手術或開腹手術后病理結果證實為畸胎瘤；②一般資料及影像學圖片完整可回溯；③簽署知情同意書；④入組前未進行手術或放化療治療。排除標準：①有心、腦、腎等重要臟器障礙性疾病；②伴有其他婦科疾??；③妊娠或哺乳；④伴有其他類型惡性腫瘤。本研究經(jīng)院倫理委員會審批。

1.2 檢測方法

1.2.1血清CEA、AFP采集患者入組時空腹靜脈血，采用美國雅培公司生產(chǎn)的i2000SR全自動免疫分析儀檢測血清CEA、AFP水平。

1.2.2經(jīng)陰道彩超檢查采用韓國三星公司生產(chǎn)的Medison XG型彩色多普勒超聲儀對患者進行經(jīng)陰道彩超檢查，探頭頻率5～9 mHz。檢查前囑患者排空膀胱，截石位或平臥位，將探頭送入患者陰道掃查，仔細觀察子宮及附件情況。若附件位置探查出腫塊，記錄邊界、包膜、形態(tài)、內部回聲情況。

1.3 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 基本情況

納入患者80例。年齡(33.2±6.9)歲(15～50歲)，其中病理結果為成熟性畸胎瘤48例(成熟組)，年齡(33.1±6.7)歲；未成熟性畸胎瘤32例(未成熟組)，年齡(33.2±7.0)歲，兩組年齡無差異(t=0.096，P<0.05)。

2.2 血清CEA、AFP水平

未成熟性組血清CEA(16.14±4.12 ng/ml)、AFP(50.42±12.15 IU/ml)水平均高于成熟性組(9.97±2.86 ng/ml、32.54±9.73 IU/ml)(t=7.912、0.283,均P=0.00)。

2.3 血清CEA、AFP水平診斷未成熟性畸胎瘤價值

以血清CEA、AFP水平為檢驗變量，以是否為未成熟性畸胎瘤作為狀態(tài)變量進行ROC曲線繪制。結果顯示，CEA、AFP診斷未成熟性畸胎瘤的曲線下面積(AUC)分別為0.865(95%CI 0.800～0.931)、0.838(95%CI 0.765～0.911)，截斷值分別為14.73 ng/ml、44.77 IU/ml。

2.4 經(jīng)陰道彩超檢查畸胎瘤特征

未成熟組邊界不清晰、包膜缺損/無包膜、形態(tài)不規(guī)則比例高于成熟組，內部回聲為囊實混合性比例低于成熟組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組經(jīng)陰道彩超檢查特征比較[例(%)]

2.5 診斷未成熟性畸胎瘤的二分類logistics回歸模型分析

以邊界、包膜、形態(tài)、內部回聲、CEA、AFP為自變量，病理性質為因變量，各因素賦值見表2；診斷未成熟性畸胎瘤的二分類logistics回歸模型分析結果見表3。結果顯示，有統(tǒng)計學意義的變量為包膜(X2)、內部回聲(X4)、CEA(X5)、AFP(X6)，表明這些因素對建立logistics回歸模型有貢獻，其模型為Log(P)=0.865+1.174X2+1.085X4+1.039X5+1.051X6。對此模型進行似然比檢驗(χ2=36.482，P=0.000)提示模型有統(tǒng)計學意義。

表2 因素賦值

表3 診斷未成熟性畸胎瘤的二分類logistics回歸模型分析

2.6 logistics回歸模型診斷未成熟性畸胎瘤價值

以logistics回歸模型診斷未成熟性畸胎瘤的概率預測值繪制ROC曲線，AUC判定logistics回歸模型擬合效果。結果顯示，ROC曲線的AUC為0.931(95%CI 0.877～0.985),提示該模型擬合效果較好，該模型診斷未成熟性畸胎瘤與實際臨床結果具有較高的一致性。

3 討論

畸胎瘤常發(fā)于人體生殖器官及身體近中線兩旁處，畸胎瘤最常見發(fā)病部位為卵巢[8]。成熟性畸胎瘤成分包括各種分化良好的內胚層、中胚層和外胚層組織，組合形式多樣[9]。未成熟性畸胎瘤由分化程度不同的未成熟胚胎組織構成，其惡性程度由分化程度及未成熟部分所占比例決定[10]。成熟性畸胎瘤和未成熟性畸胎瘤的生物學特征、治療手段及預后等均存在較大差異，因此術前準確診斷十分重要[11]。

彩超檢查作為卵巢腫瘤的重要輔助檢查方式，在卵巢畸胎瘤中有重要應用價值，畸胎瘤在彩超檢查中可顯示其特征征象[12]。經(jīng)陰道彩超通過陰道可提高診斷價值[13]。李淑娟[14]研究顯示，超聲在畸胎瘤的診斷中可根據(jù)血流聲像圖特征一定程度進行定性診斷；鄭園園等[15]研究結果顯示，卵巢惡性畸胎瘤雖具有一定的特征性，但組織構成比例或成分不同，超聲表現(xiàn)復雜多樣，術前診斷符合率較低。本研究未成組超聲影像學表現(xiàn)中邊界不清晰、包膜缺損/無包膜、形態(tài)不規(guī)則比例均高于成熟組，內部回聲為囊實混合性比例低于成熟組，與王華燕等[16]研究結果基本一致。提示超聲檢查參數(shù)可有效提高畸胎瘤類型的診斷效率，而腫塊邊界不清晰、包膜結構被破壞、形態(tài)不規(guī)則等均可能是未成熟性畸胎瘤的表現(xiàn)。本研究因素分析顯示，經(jīng)彩超檢查參數(shù)中的包膜、內部回聲有統(tǒng)計學意義，提示包膜、內部回聲在鑒別診斷成熟性和未成熟性畸胎瘤方面為有意義指標。因此本研究建立的logistics回歸模型中引入了包膜、內部回聲兩個變量。

血清腫瘤標志物是腫瘤診斷中的重要輔助指標，其中CEA、AFP均是常見診斷標志物。CEA最初在胎兒結腸癌和腸組織中被發(fā)現(xiàn)，正常細胞分泌的CEA主要進入胃腸道，乳腺癌細胞分泌的CEA則主要進入血液[17]。正常情況下，嬰兒出生后其血清AFP含量逐漸降至正常成人水平，而在肝細胞癌、卵黃囊瘤等病理狀態(tài)中可引起血清AFP異常升高[18]。段拽林等[19]研究顯示，未成熟性和成熟性畸胎瘤患者血CEA、AFP陽性率有差異，且CEA、AFP、CA125、CA199、HE4聯(lián)合診斷卵巢未成熟性畸胎瘤有一定準確性。本研究選取其中特異性較高的CEA、AFP進行分析，在未成熟性畸胎瘤患者血清水平均高于成熟性畸胎瘤患者，且ROC曲線結果顯示CEA、AFP可作為鑒別未成熟性和成熟性畸胎瘤的有效指標。，段拽林等[19]研究顯示，未成熟性和成熟性畸胎瘤患者中CEA、AFP的陽性率有差異，且CEA、AFP在內的五種指標聯(lián)合診斷卵巢未成熟性畸胎瘤有一定的準確性，與段拽林等[19]研究其有一定相似?？杀狙芯拷Y果的診斷截斷值提示，當CEA水平≥14.73 ng/ml，AFP≥44.77 IU/ml時，為未成熟性畸胎瘤的可能性較大。此外，臨床中較常采用CEA>3 IU/ml、AFP>15 IU/ml作為判斷二者陽性界值，本研究結果與其存在一定差異，分析原因：可能是采血時間、試劑盒檢測、病例選擇以及操作者差異所造成，有待積累病例觀察。

建立診斷模型在臨床研究預測事件結局中較為常用，而診斷模型的實用性和可靠性主要取決于區(qū)分度和校準度，若ROC曲線分析中AUC>0.75則認為建立的診斷模型區(qū)分能力較好。本研究得到的logistics回歸模型能較好的鑒別診斷未成熟性和成熟性畸胎瘤，擬合效果較好，且與實際臨床結果有較高一致性。

綜上，包膜、內部回聲和血清AFP異常升高是未成熟性畸胎瘤的獨立影響因素，且3者聯(lián)合建立的logistics回歸模型擬合優(yōu)度和診斷效果理想，可作為診斷和治療參考依據(jù)。然而本研究樣本構成指標較少，無法覆蓋畸胎瘤的所有病理類型，對研究結果可能造成一定偏差。因此建立的logistics回歸模型仍需進一步多中心、多地域、大樣本的研究加以驗證和推廣。今后將增大樣本量進一步優(yōu)化CEA、AFP診斷截斷值，同時將CA125、CA199、HE4納入logistics回歸模型進一步探究其臨床診斷意義。