邵 麗 楊田如 侯順玉 寧 君

南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院(215002)

子宮瘢痕妊娠(CSP)作為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，發(fā)生率為1/2216～1/1800[1]。其臨床表現(xiàn)無特異性，經(jīng)常漏診或者誤診為先兆流產(chǎn)，從而導(dǎo)致孕早期發(fā)生難以控制的大出血。根據(jù)孕囊位置及瘢痕部位子宮前壁肌層厚度將CSP分為Ⅰ型、Ⅱ、Ⅲ型[2]。II、III型CSP直接手術(shù)易發(fā)生術(shù)中大出血，故術(shù)前預(yù)處理以減少術(shù)中出血非常必要。本文通過對(duì)比雙側(cè)子宮動(dòng)脈臨時(shí)阻斷術(shù)及子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(UAE)后行宮腔鏡手術(shù)治療CSP的臨床療效，以期優(yōu)化CSP的治療。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2019年10月-2021年12月于本院診治的Ⅱ、Ⅲ型CSP患者69例作為研究對(duì)象。按照預(yù)處理方式不同分成子宮動(dòng)脈臨時(shí)阻斷組(阻斷組，32例)和 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)組(栓塞組，37例)。術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌證，預(yù)處理后行宮腔鏡下宮內(nèi)瘢痕妊娠物去除術(shù)。所有患者均知情同意，簽署手術(shù)同意書。阻斷組充分告知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及獲益，尤其是輸尿管損傷風(fēng)險(xiǎn)，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合Ⅱ,Ⅲ型CSP診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，且均經(jīng)術(shù)后病理確診；②血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，近期未接受其他疾病治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝腎等器質(zhì)性疾病；②依從性差，門診隨訪困難。出院標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后血β-hCG下降幅度>50%，陰道流血少于月經(jīng)量，無感染征象，恢復(fù)良好。本研究通過蘇州市立醫(yī)院倫理委員會(huì)審查及批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1腹腔鏡下雙側(cè)子宮動(dòng)脈臨時(shí)阻斷術(shù)取改良截石位，經(jīng)臍孔穿刺，建立氣腹，打開膀胱腹膜反折，暴露子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處，可見外凸妊娠包塊，腹腔鏡下查找輸尿管走行,于髂內(nèi)外動(dòng)脈分叉處往下3cm處打開側(cè)腹膜，鈍性游離輸尿管，沿髂內(nèi)動(dòng)脈向下追溯分離子宮動(dòng)脈約2cm,避開輸尿管，予血管阻斷夾或10號(hào)絲線臨時(shí)結(jié)扎子宮動(dòng)脈(圖1，1938頁),即刻行宮內(nèi)瘢痕妊娠物去除術(shù),術(shù)畢解除子宮動(dòng)脈處血管夾或結(jié)扎線。

1.2.2UAE1%利多卡因5ml局麻右側(cè)股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，Seldinger法穿刺右股動(dòng)脈，置入5F導(dǎo)管鞘，沿著5F導(dǎo)管鞘送入5F Pigtail、Cobra導(dǎo)管分別達(dá)雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈。行碘伏醇(110ml)造影，見雙側(cè)子宮動(dòng)脈顯影，子宮區(qū)域?qū)Ρ葎饩?，?jīng)導(dǎo)管超選擇至雙側(cè)子宮動(dòng)脈，以適量明膠海綿顆粒(560～710μm)栓塞。造影見雙側(cè)子宮動(dòng)脈斷流，末端未見明顯對(duì)比劑外溢。術(shù)后壓迫止血包扎，右下肢制動(dòng)24 h，嚴(yán)密觀察穿刺點(diǎn)有無出血、血腫，右足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。24h后行宮腔鏡手術(shù)去除瘢痕妊娠物。

1.2.3宮腔鏡下宮內(nèi)瘢痕妊娠物去除術(shù)逐號(hào)擴(kuò)宮至可通過9.5號(hào)擴(kuò)宮器，膨?qū)m液灌注生理鹽水，宮腔鏡經(jīng)宮頸口緩慢進(jìn)入宮腔，觀察宮腔形態(tài)及雙側(cè)輸卵管開口，明確妊娠組織所在位置和子宮憩室大小、寬度及深度。用宮腔鏡刨削系統(tǒng)分次負(fù)壓吸引刨削瘢痕處妊娠灶，盡量減少正常內(nèi)膜的破壞，仔細(xì)辨認(rèn)孕囊種植部位周邊異生血管，必要時(shí)采用電切鏡電凝止血，切除物取出全部送病理檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者一般情況(年齡，孕次，剖宮產(chǎn)次數(shù)，停經(jīng)天數(shù)，孕囊直徑等)、手術(shù)相關(guān)情況(術(shù)中出血量、住院時(shí)間，住院費(fèi)用，術(shù)后第1天血β-hCG下降程度，術(shù)后短期并發(fā)癥發(fā)生率)、術(shù)后隨訪情況(術(shù)后初次月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、月經(jīng)量變化)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

兩組對(duì)象年齡，孕次，剖宮產(chǎn)次數(shù)，停經(jīng)天數(shù)，孕囊徑線平均值以及孕囊與膀胱間子宮肌層厚度比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組對(duì)象一般資料比較

2.2 治療相關(guān)情況

阻斷組患者術(shù)中出血量多于栓塞組，阻斷組住院費(fèi)少于栓塞組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療情況比較

2.3 術(shù)后短期并發(fā)癥

阻斷組術(shù)后發(fā)熱2例，惡心嘔吐2例，短期并發(fā)癥發(fā)生率為12.5%(4/32)；栓塞組惡心嘔吐2例，術(shù)后疼痛15例，發(fā)熱5例，并發(fā)癥發(fā)生率為59.4%(22/37)兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

2.4 術(shù)后月經(jīng)隨訪

阻斷組患者術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間為(29.9±3.7)d，明顯少于栓塞組(39.3±6.1)d(P<0.05)；臨時(shí)阻斷組月經(jīng)較前減少3例(9.4%)，栓塞組15例(40.5%)，兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

3 討論

多數(shù)CSP患者孕早期即可出現(xiàn)大出血癥狀，即便部分患者可妊娠至孕中晚期，則亦容易發(fā)生胎盤植入，子宮破裂，大出血等，嚴(yán)重危害孕產(chǎn)婦的生命健康[3]。因此早期診斷及治療顯得尤為重要。手術(shù)相較于藥物治療CSP更為徹底，恢復(fù)更快，受到廣大婦科醫(yī)生青睞。對(duì)于Ⅱ,Ⅲ型CSP，術(shù)前預(yù)處理以減少術(shù)中出血已成為共識(shí)。本研究中兩組患者經(jīng)過阻斷或栓塞預(yù)處理后均成功去除瘢痕孕囊，術(shù)中無大出血發(fā)生，術(shù)后隨訪血β-hCG降至正常且月經(jīng)來潮。臨床療效方面，兩組術(shù)后第1天血β-hCG下降程度及住院天數(shù)均無差異，證明兩種預(yù)處理方式聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)治療CSP均有較高成功率。本研究中阻斷組術(shù)中出血量較栓塞組多，分析原因可能為子宮動(dòng)脈臨時(shí)阻斷前先分離子宮下段處膀胱與瘢痕處黏連，增加了術(shù)中出血量，另外解除阻斷后子宮血供即刻恢復(fù)，子宮下段創(chuàng)面滲血較栓塞組增多。盡管阻斷組術(shù)中出血量偏多，但無大出血發(fā)生，故子宮動(dòng)脈臨時(shí)阻斷術(shù)止血效果確切，可等同于UAE。

UAE初次提出應(yīng)用于CSP是在1999年，其機(jī)理是通過選擇性栓塞子宮動(dòng)脈，使得子宮動(dòng)脈血流短期內(nèi)阻斷，形成急性壞死性動(dòng)脈炎。由于其止血效果確切，已廣泛應(yīng)用于產(chǎn)后大出血、癥狀性子宮肌瘤、子宮肌腺癥等出血性疾病的治療中[4]。UAE后1～3周內(nèi)栓塞劑降解，血管再通。臨床上UAE聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)由于其較高的成功率，且有效減少了術(shù)中及術(shù)后出血量，被廣泛推薦應(yīng)用于Ⅱ～Ⅲ型CSP患者[5]。與子宮動(dòng)脈臨時(shí)阻斷相比，UAE具有止血快、微創(chuàng)、安全、保留器官完整性等優(yōu)點(diǎn)，但也存在以下不足，在一定程度上限制了該技術(shù)的推廣：①需專業(yè)的介入技術(shù)及硬件設(shè)備。②對(duì)患者及醫(yī)護(hù)人員有射線損傷風(fēng)險(xiǎn)。③栓塞材料為高值耗材，住院費(fèi)用明顯升高。④有穿刺部位血腫、下肢動(dòng)脈栓塞等急性并發(fā)癥，及栓塞后綜合征(發(fā)熱、疼痛、惡心、嘔吐等)等近期并發(fā)癥，及子宮內(nèi)膜缺血壞死、宮腔黏連、卵巢功能衰竭及后續(xù)不孕等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[6]。結(jié)合本研究結(jié)果，栓塞組術(shù)后59.4%發(fā)生了栓塞后綜合征，主要為疼痛與發(fā)熱，考慮與栓塞術(shù)后子宮缺血引起的無菌性炎癥反應(yīng)有關(guān)，術(shù)后予抗炎止痛對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)；而阻斷組僅4例(12.5%)出現(xiàn)了惡心嘔吐、發(fā)熱不適，且均為術(shù)后第1天出現(xiàn)，考慮與術(shù)后麻醉藥物代謝個(gè)體差異有關(guān)。相較近期并發(fā)癥，UAE術(shù)后引起月經(jīng)量減少甚至閉經(jīng)等遠(yuǎn)期并發(fā)癥得到了更多關(guān)注。宋冬梅等[7]對(duì)UAE 后發(fā)生宮腔黏連的26 例進(jìn)行分析，其中11 例僅行UAE 而無宮腔操作史，故認(rèn)為宮腔黏連與UAE 相關(guān)。一項(xiàng)UAE治療癥狀性子宮肌瘤的研究表明，400例中永久性閉經(jīng)26 例(7%)，UAE后宮腔黏連發(fā)生率達(dá)到了10.2%～14%[8]。普遍認(rèn)為，UAE后子宮嚴(yán)重缺血，子宮內(nèi)膜基底層破壞繼而發(fā)生了宮腔黏連甚至閉經(jīng)。本文中栓塞組月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間較臨時(shí)阻斷組延長，且月經(jīng)減少發(fā)生率較臨時(shí)阻斷組高，分析原因，可能為子宮動(dòng)脈臨時(shí)阻斷致子宮內(nèi)膜缺血缺氧的時(shí)間較短，對(duì)子宮血供的長期影響小于UAE。

腹腔鏡下行子宮動(dòng)脈臨時(shí)阻斷術(shù)，需游離雙側(cè)子宮動(dòng)脈，后予血管閉合夾(哈巴狗血管夾或Hemlock夾)或10號(hào)絲線行臨時(shí)阻斷子宮動(dòng)脈，手術(shù)結(jié)束前解除阻斷，無活動(dòng)性出血即結(jié)束手術(shù)，若有活動(dòng)性出血較多則術(shù)中可行子宮下段瘢痕處加固縫合術(shù)。與UAE相比，有如下優(yōu)點(diǎn)：①阻斷血管時(shí)間短，具有可逆性。②設(shè)備僅需腹腔鏡操作系統(tǒng)，且操作難度不大，手術(shù)費(fèi)用低。③術(shù)中探查，可一并行盆腔黏連分解、子宮肌瘤剔除、卵巢囊腫剝除、輸卵管結(jié)扎等常規(guī)婦科手術(shù)。因腹腔鏡下子宮動(dòng)脈臨時(shí)阻斷術(shù)保持了子宮動(dòng)脈及其各分支血管網(wǎng)的完整性，能更好的保護(hù)卵巢和子宮的正常生理功能，故目前臨床已報(bào)道用于腹腔鏡下子宮肌瘤剔除、輸卵管間質(zhì)部妊娠等以預(yù)防術(shù)中出血[9-11]。本文中臨時(shí)阻斷組子宮下段瘢痕處均存在不同程度黏連，術(shù)中可完全分離黏連，暴露子宮下段。但腹腔鏡下子宮動(dòng)脈臨時(shí)阻斷術(shù)需游離輸尿管，損傷輸尿管幾率較UAE增多，且在子宮破裂、腹腔內(nèi)出血等血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者中，其快速止血效果不及UAE。

綜上，腹腔鏡下子宮動(dòng)脈臨時(shí)阻斷術(shù)聯(lián)合瘢痕妊娠物去除術(shù)是Ⅱ,Ⅲ型CSP的理想治療方法，可預(yù)防術(shù)中大出血，不影響子宮卵巢等長期血供，術(shù)后并發(fā)癥少，避免了UAE術(shù)后栓塞綜合征等臨床并發(fā)癥，較好的保留了患者的生育功能，且能減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者中可作為UAE的替代方案。