李 樂(lè)

(廣西壯族自治區(qū)職業(yè)病防治研究院,廣西 南寧 530021)

塵肺病是由于在職業(yè)活動(dòng)中長(zhǎng)期吸入生產(chǎn)性粉塵,粉塵在肺內(nèi)潴留而引起的以肺組織彌漫性纖維化為主的全身性疾病[1]?！端貑?wèn)·咳論》言:“五臟六腑皆令人咳,非獨(dú)肺也。”二陳湯出自《太平惠民和劑局方》,主治:“痰飲為患,或嘔吐惡心,或頭眩心悸,或中脘不快,或發(fā)為寒熱,或因食生冷,脾胃不和。”筆者臨床觀察發(fā)現(xiàn),對(duì)于塵肺病痰濕蘊(yùn)肺型或痰瘀互結(jié)型咳嗽,給予二陳湯加味辨證施治,療效顯著?，F(xiàn)選取驗(yàn)案2則介紹如下。

1 痰濕蘊(yùn)肺型咳嗽病案

患者,男,39歲,2019年6月12日初診。主訴:反復(fù)咳嗽、咳痰2年。職業(yè)史:2001—2017年從事井下挖煤工作,濕式作業(yè),配有防塵口罩,防護(hù)井下有鼓風(fēng)機(jī)等除塵、通風(fēng)設(shè)備,自覺(jué)粉塵濃度不大,“三班倒”工作制,每日作業(yè)8 h。2年來(lái)患者咳嗽咳痰反復(fù)發(fā)作,以咳白色黏痰為主,天氣變化時(shí)明顯,自行服用中藥丸治療(具體不詳),未到醫(yī)院系統(tǒng)診治,此次為定期體檢,前來(lái)就診?？淘\:咳嗽、咳痰增多,咳白痰為主,易咳出,夜間加重,上樓時(shí)有倦怠乏力感,伴納差,無(wú)胸痛,無(wú)心悸,無(wú)咳血絲痰,無(wú)惡心嘔吐,睡眠不佳,二便調(diào),舌淡偏胖,有齒痕,苔白膩,脈濡滑。查體:兩肺呼吸音稍粗,未聞及干濕性啰音,心腹(－)。既往無(wú)特殊病史,吸煙史10年,每日1包,飲酒史10年,每日2兩(約100 g),現(xiàn)已戒煙戒酒。肺部數(shù)字X線攝影技術(shù)(DR)檢查示:符合塵肺。心電圖示:竇性心律,正常范圍心電圖。西醫(yī)診斷:塵肺病。處方:酮替芬片口服,每次1 mg,每日2次;氨溴索片口服,每次30 mg,每日3次(具體不詳)?；颊哂盟?周后咳嗽、咳痰癥狀未見(jiàn)明顯緩解,改服中藥。中醫(yī)診斷:咳嗽,痰濕蘊(yùn)肺證。治法:燥濕化痰,佐以清肺。方擬二陳湯加味。方藥組成:陳皮15 g,法半夏10 g,茯苓10 g,甘草片6 g,砂仁5 g(打碎,后下),橘絡(luò)15 g。上述中藥加入600 m L冷水浸泡30 min,用文火煎至400 m L,去滓服用,每日1劑。

患者服藥2 d后,患者咳嗽、咳痰癥狀大減,納差癥狀改善;繼續(xù)服藥10 d后,患者咳嗽、咳痰癥狀不明顯,夜間睡眠好,食欲佳,倦怠乏力癥狀改善,舌苔較前變薄,脈浮。

按語(yǔ):患者有開(kāi)采煤礦16年的職業(yè)史,咳嗽、咳痰癥狀已有2年,病情纏綿,常年吸煙,肺氣久虛,加之患者形體偏胖,多年飲酒,易形成痰濕,痰濕日久,脾臟受困,故可出現(xiàn)納差等消化系統(tǒng)癥狀,由最初的子病及母,到母病及子,形成一個(gè)咳嗽、咳痰增多,壅遏肺氣,脾虛濕盛,經(jīng)久不愈的惡性循環(huán)。根據(jù)患者癥狀、體征綜合辨證,總結(jié)患者為痰濕蘊(yùn)肺型咳嗽,采用燥濕化痰,佐以清肺之法治療,方用二陳湯加砂仁、橘絡(luò),收效良好。方中法半夏燥濕化痰,兼以和胃降逆;陳皮理氣行滯;茯苓健脾滲濕;砂仁、橘絡(luò)行氣健脾,疏通肺絡(luò);甘草解毒止咳,調(diào)和諸藥。諸藥合用,共奏清肺健脾、燥濕化痰之功。

2 痰瘀互結(jié)型咳嗽病案

患者,男,58歲,2019年8月12日初診。主訴:反復(fù)咳嗽、咳痰15年余,伴胃脘痛半個(gè)月。職業(yè)史:1989—1999年從事露天碎石工作,干式作業(yè),未佩戴口罩防護(hù),粉塵濃度大,每日作業(yè)8～12 h不等。癥狀:咳嗽、咳痰多,咳白痰為主,易咳出,伴胃脘部脹痛,飲涼水、餐后加重,納差,無(wú)惡心嘔吐,睡眠不佳,二便調(diào),舌淡胖,有瘀斑,有齒痕,苔白膩,脈沉澀。查體:兩肺呼吸音稍弱,兩下肺可聞及細(xì)濕啰音,心腹(－)。既往無(wú)特殊病史,飲酒史10年,每日半斤(約250 g),無(wú)吸煙史。肺部DR檢查示:符合塵肺;肺氣腫。西醫(yī)診斷:塵肺病。西醫(yī)給予泮托拉唑鈉腸溶片口服,每次20 mg,每日2次;氨溴索片口服,每次30 mg,每日3次(具體不詳)?；颊哂盟?周后,咳嗽、咳痰癥狀稍緩解,胃脘部疼痛未見(jiàn)改善,改服中藥。中醫(yī)診斷:咳嗽,痰瘀互結(jié)證。治法:燥濕健脾,佐以清肺。方擬二陳湯加味。方藥組成:陳皮15 g,法半夏10 g,茯苓10 g,甘草片6 g,桃仁8 g,紅花8 g,延胡索5 g,白術(shù)10 g,太子參8 g,薤白10 g。3劑,上述中藥加入600 m L清水浸泡30 min,文火煎至400 m L,去滓服用,每日1劑,分2次溫服。

患者服藥3 d后,胃脘部脹痛、納差癥狀改善;原方去延胡索后繼續(xù)服藥10 d后,患者胃脘部脹痛基本消失,咳嗽、咳痰癥狀較前明顯減少,舌質(zhì)瘀斑減少,齒痕減輕。

按語(yǔ):患者有開(kāi)采煤礦10年的職業(yè)史,宋·孔平仲《孔氏談苑》言:“賈古山采石人,末石傷肺,肺焦多死。”“金石之物,其性燥有毒?！泵旱V為金石之物,入肺痹阻肺絡(luò),氣血不行,導(dǎo)致長(zhǎng)年咳嗽,久咳肺氣虛耗,加之患者長(zhǎng)年飲酒,傷脾礙胃,脾失健運(yùn),化生痰濁,胃失和降而致胃脘疼痛;久病入絡(luò),胃絡(luò)不通,導(dǎo)致血瘀;不通則痛,遇寒飲冷水則疼痛加劇?！鹅`樞·百病始生》曰:“溫氣不行,凝血蘊(yùn)里而不散,津液澀滲,著而不去,而積皆成矣?！毖脺貏t行,得寒則凝,寒凝氣滯,導(dǎo)致血液運(yùn)行不利而凝聚成瘀[2]。根據(jù)患者癥狀、體征綜合辨證,總結(jié)患者病證為痰瘀互結(jié)型咳嗽,采用燥濕化痰、活血通絡(luò)之法治療,方擬二陳湯加味治療收效良好。方中陳皮理氣行滯;法半夏燥濕化痰,兼以和胃;茯苓健脾滲濕;桃仁、紅花活血化瘀,通絡(luò)止痛;延胡索溫里止痛;太子參扶助肺氣;薤白寬胸通陽(yáng)理氣;甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用,共奏健脾化痰、活絡(luò)止痛之功?；颊叻? d胃脘部脹痛、納差癥狀改善,故停用延胡索,以行氣活血健脾為主。

3 小結(jié)

截至2017年,我國(guó)累計(jì)報(bào)告職業(yè)病病例95萬(wàn)余例,其中塵肺病85萬(wàn)余例,占比89.8%,主要是硅肺和煤工塵肺[3]。塵肺病患者數(shù)量龐大,是我國(guó)危害最嚴(yán)重和最常見(jiàn)的職業(yè)病。該病病機(jī)為邪毒痰瘀共同致病,痰瘀阻絡(luò)為主要病機(jī)之一[4]。塵肺病誘因多為生產(chǎn)性粉塵入肺,部分也因飲食不節(jié)、脾胃虛弱。《素問(wèn)·咳論》言:“五臟六腑皆令人咳,非獨(dú)肺也?！碧崾究人耘c五臟六腑密切相關(guān)?？人圆粦?yīng)單獨(dú)治肺,還需考慮其他臟腑對(duì)肺的影響?！妒颐劁洝费?“治肺之法,正治甚難,當(dāng)轉(zhuǎn)治以脾,脾氣有養(yǎng),則土自生金?！泵鞔_指出治療肺病時(shí)應(yīng)考慮治脾。有研究表明,中醫(yī)培土生金法能起到抑制染矽塵肺纖維化(肺脾兩虛型)大鼠組織細(xì)胞高遷移率族蛋白-1(HMGB1)、血小板衍生因子(PDGF)、K-Ras等蛋白含量和基因表達(dá),并得出PDGF/Ras信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路過(guò)度激活是染矽塵肺大鼠肺纖維化形成的主要機(jī)制的結(jié)論[5],可見(jiàn)肺脾同治在塵肺病治療中的可行性。中醫(yī)認(rèn)為,肺為嬌臟,不耐寒熱,寒邪凝滯收引,可導(dǎo)致肺部血液運(yùn)行緩慢,形成瘀血,即“寒氣客則脈不通”之理[6]。粉塵濁氣滯于肺內(nèi),聚為有形之邪,阻遏氣機(jī),血液運(yùn)行不暢,形成瘀血。此外,金石粉塵屬燥熱之邪,可損肺絡(luò),迫血妄行,血溢脈外,亦可形成瘀血[7]。因此,有學(xué)者認(rèn)為,應(yīng)重視從“瘀”論治塵肺病[8]。綜合來(lái)看,肺脾同治、痰瘀同治在塵肺病咳嗽的治療上具有指導(dǎo)意義。

二陳湯中法半夏燥濕化痰,兼以和胃降逆,配以陳皮理氣行滯,佐以茯苓健脾滲濕。隨癥加減,可以利肺平喘,健脾化濕。陳皮、法半夏作為化痰對(duì)藥,有化痰祛濕的功效。研究表明,陳皮、半夏可通過(guò)PI3K和p-Akt通路調(diào)控SOD、MDA及SA-β-gal水平,達(dá)到延緩衰老、抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用[9]。相關(guān)研究也指出,上調(diào)SOD的表達(dá)可以延緩肺纖維化的形成[10]?！瓣惼?半夏”藥對(duì)的主要活性成分為柚皮素、川陳皮素、黃芩素、黃芩苷、β-谷甾醇、松柏素等[11],其中柚皮素可減輕膿毒癥大鼠急性肺損傷,其機(jī)制可能與抑制肺泡巨噬細(xì)胞內(nèi)巨噬細(xì)胞NOD樣受體蛋白3(NLRP3)炎癥小體的活化有關(guān)[12];川陳皮素可以通過(guò)抑制轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1(TGF-β1)來(lái)抑制成纖維細(xì)胞的增殖和相關(guān)蛋白的表達(dá)[13]。

咳嗽與五臟六腑關(guān)系密切。相關(guān)文獻(xiàn)研究指出,塵肺病中,7.01%的患者為痰濕阻肺型,14.29%為痰瘀互結(jié)型[14]。筆者認(rèn)為,塵肺病痰濕蘊(yùn)肺型咳嗽、痰瘀互結(jié)型咳嗽可按利肺健脾、燥濕化痰、活血通絡(luò)法加以治療,方以二陳湯加減為基礎(chǔ),根據(jù)臨床癥狀酌情加減用藥。