高 軍,朱明馨,金 鳳

(江蘇省儀征市中醫(yī)院,江蘇 揚州 211400)

《脾胃論》言:“脾胃虛則九竅不通?！薄氨趋薄氨菧Y”“失嗅癥”“鼾癥”相互關聯(lián),雖病在鼻,但與肺、脾兩臟關系密切。中醫(yī)認為,肺主宣發(fā)肅降,開竅于鼻。《諸病源候論》言:“肺氣通于鼻,其臟有冷,冷隨氣入乘于鼻,故使津涕不能自收。”鼻為肺之外竅,與肺的生理功能及病理變化有著密切關系,鼻竅要維持正常的呼吸、嗅覺功能,還依賴于全身其他臟腑的濡養(yǎng)。全國名老中醫(yī)孫浩認為,兒童鼻部疾病基本病機是肺氣不宣、鼻竅不通,臨床治療應以宣肺通竅為基本治則[1]。

鼻鼽、鼻淵是兒科常見的耳鼻喉科疾病,多因外感風邪導致。失嗅癥多因鼻鼽、鼻淵遷延而來;鼾癥多見于“乳蛾”,部分患兒可伴有鼻鼽。辛香蒼耳散(辛夷、細辛、蒼耳子、藿香、白芷)由宋·《濟生方》中的蒼耳子散(辛夷、蒼耳子、香白芷、薄荷)加減變化而來。蒼耳子散本就是用于治療有鼻塞、流涕等癥狀的鼻疾方劑,具有祛風、散邪、通竅之功,對具有鼻塞、濁涕、頭昏、頭痛等癥狀的不同鼻疾也有其對癥用藥的治法與用藥依據(jù)[2]?，F(xiàn)代藥理研究表明,白芷具有抗炎、鎮(zhèn)痛、抗過敏作用,主要通過減少Ig E的產(chǎn)生以調(diào)節(jié)機體免疫功能[3];辛夷有收縮鼻黏膜血管、促進鼻黏膜分泌物吸收、減輕炎癥、通暢鼻腔的作用[4]。臨床多見兒童鼻鼽、鼻淵、失嗅、鼾癥等病程遷延,虛、寒證者居多。蒼耳子散去掉辛涼之薄荷,加入辛溫通竅的藿香、細辛,即組成辛香蒼耳散。諸藥合用,共奏宣肺通竅之功。本文介紹辛香蒼耳散治療兒童鼻部疾病驗案4則,以饗同道。

1 失嗅癥案

患者,女,12歲。2018年5月2日初診。患兒于2011年開始出現(xiàn)打噴嚏、流涕、鼻塞等癥狀,曾在某醫(yī)院耳鼻喉科診斷為鼻竇炎,經(jīng)治療后流涕、打噴嚏等癥狀逐漸緩解,但仍有鼻塞,伴嗅覺不靈敏,至今已有7年,多方求診,效果不佳?？淘\:鼻塞,鼻息欠暢,偶有頭暈,對氣味不敏感,晨起鼻流清涕,不咳嗽,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈弱。中醫(yī)診斷:失嗅癥。辨證要點:肺氣虛寒,清竅失養(yǎng),鼻竅失宣。治法:補氣溫肺通竅。方擬辛香蒼耳散加減。方藥組成:黃芪15g,辛夷8 g(包煎),蜜麻黃8 g,石菖蒲8 g,細辛4 g,蒼耳子4 g,郁金8 g,川芎8 g,藿香8 g,白芷10 g,麥芽12 g,甘草片5 g,干姜5 g。7劑,常法煎服。

2018年5月9日二診:流涕減少,鼻息稍通暢,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈細。上方去蜜麻黃加山藥15 g,紅花10 g。12劑,常法煎服。

2018年5月21日三診:嗅覺好轉(zhuǎn),偶有流涕、打噴嚏,大便稍溏,舌質(zhì)淡紅,苔白偏厚,脈細。證屬脾肺氣虛,治以補肺健脾,宣通鼻竅。方藥組成:黃芪12 g,麩炒白術8 g,茯苓15 g,細辛4 g,白芷10 g,蒼耳子5 g,石菖蒲8 g,丹參12 g,川芎8 g,辛夷8 g(包煎),山藥15 g,藿香12 g,太子參12 g,法半夏6 g,陳皮8 g,升麻5 g,甘草片5 g,炒麥芽12 g。7劑,常法煎服。

2018年6月3日四診:鼻息暢,時流清涕,大便成形,舌質(zhì)淡,舌苔白偏厚,脈滑。方藥組成:藿香12 g,白芷10 g,蒼耳子4 g,細辛4 g,干姜4 g,石菖蒲8 g,浙貝母12 g,丹參12 g,川芎12 g,郁金10 g,辛夷8 g(包煎),黃芪15 g,甘草片5 g,蒼術12 g,茯苓15 g,炒麥芽12 g。7劑,常法煎服。

2018年6月10日五診:鼻息通暢,嗅覺明顯好轉(zhuǎn),舌質(zhì)淡,苔薄白,脈滑。四診方去浙貝母加太子參、山藥各15 g。7劑,常法煎服。

2018年6月20日六診:嗅覺基本恢復,鼻息暢,偶流涕,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈滑。五診方加鵝不食草6 g,蜜麻黃8 g。10劑,常法煎服。隨訪半年,嗅覺基本恢復。

按語:失嗅癥又稱嗅覺障礙,屬于中醫(yī)“鼻聾”“鼻齆”“不聞香臭癥”等范疇,多繼發(fā)于鼻竇炎、過敏性鼻炎。孫浩認為,兒童具有“三有余,四不足”(陽常有余,陰常不足,肝常有余,脾常不足,心常有余,肺常不足,腎常不足)的病理、生理特點,正氣虛弱貫穿該病始終,鼻竅不通是主要病理表現(xiàn),治療應以補氣宣肺、通竅祛濁為基本原則。辛香蒼耳散即據(jù)此組方。本案患兒7年前出現(xiàn)嗅覺失靈,經(jīng)過長時間治療效果不佳,且久病肺氣虛損,治療以補肺為主。在整個治療過程中辛香蒼耳散中黃芪、藿香、細辛、白芷、蒼耳子、辛夷、石菖蒲7種藥物均有使用。方中黃芪有補肺健脾、排膿止痛之功,輔以宣肺通竅藥,可以托里祛濁通竅;藿香辛、溫,氣芳香,能通利九竅;蒼耳子散風通竅,兼能止頭痛,常用治療鼻部疾患;辛夷、白芷散風寒,通鼻竅與蒼耳子合用主治鼻淵頭痛、鼻塞、香臭不聞、流涕等;石菖蒲辛、溫,可“開心孔,補五臟,通九竅,明耳目,出音聲”(《神農(nóng)本草經(jīng)》)。在本案初診及六診時均用蜜麻黃疏達肺金?！兜崮媳静荨酚涊d麻黃能“治鼻竅閉塞不通、香臭不聞”,故麻黃還能通鼻竅。麻黃是辛溫發(fā)散之藥,過用可耗傷肺氣,一診時用之宣通肺氣,六診時患兒正氣已復短期用之無耗氣之虞,故用之宣肺以鞏固療效。久病必有瘀,所以在方中酌加丹參、川芎等活血之品以增強療效。

2 鼻淵案

患者,男,8歲,2009年8月21日初診。主訴:鼻塞、流涕半個月?；純核貋眢w虛,易感冒。半個月前外感后出現(xiàn)鼻塞、流涕、噴嚏、咳嗽等癥狀,經(jīng)治療后仍有流涕,伴頭痛,食欲不佳,大便不調(diào),小便正常?？淘\:面色淡黃,鼻息欠暢,流黃涕,晨起咳痰,舌質(zhì)紅,舌苔薄白,中根厚膩,脈細。CT檢查示:上頜竇炎。辨證:脾虛濕盛,肺氣不宣,鼻竅不通。治法:運脾化濕,宣肺通竅祛濁。內(nèi)服方:白芷9 g,辛夷6 g(包煎),黃芩片10 g,石菖蒲3 g,浙貝母10 g,蒼耳子9 g,郁金10 g,膽南星8 g,藿香8 g,茯苓15 g,蒼術12 g,黃芪10 g,苦杏仁10 g(后下)。7劑。水煎,每劑煎2次,每次150 m L,分早晚2次服用。外用方:細辛10 g,蜜麻黃15 g,辛夷15 g,白芷12 g,蔓荊子15 g,蒼耳子20 g,苦丁茶10 g,薄荷20 g。7劑,水煎趁熱熏鼻腔,每次20 min左右,每日2次。

2009年10月6日二診:鼻塞消失,偶有噴嚏,流涕,鼻涕顏色變淡,咳嗽有痰,舌質(zhì)淡,舌苔白中根偏厚,脈細。內(nèi)服補中益氣丸(仲景宛西制藥股份有限公司,國藥準字Z41021825),每次8丸,每日2次。外用方:初診外用方加橘紅15 g,前胡15 g。7劑,用法同上?；純捍撕蟊菧Y未再發(fā)作。

按語:患兒素體脾運不健,內(nèi)生痰濕,外邪犯肺,氣失宣肅,故見鼻塞、流涕、噴嚏、咳嗽、食欲不振、大便不調(diào)等。痰濕內(nèi)阻,清竅失養(yǎng),故見面黃、頭痛等。運脾化濕以制其本,宣肺通竅以治其標。內(nèi)服方中白芷、辛夷、黃芩、石菖蒲、浙貝母、蒼耳子、藿香、膽南星、郁金宣肺通竅祛濁,茯苓、黃芪、蒼術、苦杏仁運脾化濕。外用方諸藥(細辛、蜜麻黃、辛夷、白芷、蔓荊子、蒼耳子、薄荷)藥性以辛為主,可宣肺通竅,酌加苦丁茶可以清頭目、除頭痛。諸藥合用,宣肺通竅,除頭痛,化濕濁,可有效地治療鼻竇炎?；謴推诨凇罢龤獯鎯?nèi),邪不可干”理論,予以補中益氣丸健脾補肺以匡扶正氣,增強療效。

3 鼻鼽案

患兒,男,8歲。2018年7月3日初診。主訴(家長代訴):鼻塞、流濁涕1年。患兒最近1年來常出現(xiàn)鼻塞、流濁涕、噴嚏等癥狀,在某醫(yī)院五官科診斷為過敏性鼻炎,曾口服及外用多種抗過敏藥,如開瑞坦、邦鼻凈、內(nèi)舒拿等(具體不詳)。用藥時癥狀會明顯緩解,但是會反復發(fā)作,遠期效果不明顯?；純河趮胗變浩谠紳裾睢⑦^敏性紫癜?？淘\:面色紅,鼻塞,流濁涕,偶有噴嚏,雙眼瞼、結(jié)膜稍紅,伴鼻癢,大便干,2～3 d行1次,舌質(zhì)淡紅,苔薄黃,脈細數(shù)。中醫(yī)診斷:鼻鼽。辨證:肺熱上擾,久羈不解,清竅失宣。治法:清肺補脾,內(nèi)外合治。內(nèi)服方:補中益氣丸,每次8粒,每日3次。外用中藥熏洗方:麻黃10 g,細辛10 g,辛夷10 g,白芷10 g,藿香10 g,蒼耳子10 g,川芎6 g,炒黃芩15 g,野菊花10 g,薄荷15 g,石菖蒲15 g。7劑,水煎趁熱熏鼻腔,每次20 min左右,每日2次。

2018年7月13日二診:鼻塞減輕,流涕減少,上方去薄荷,續(xù)用10劑。諸證明顯緩解,后此癥發(fā)作,照此法施治。

按語:《素問玄機原病式·六氣為病·火類》言:“嚏,鼻中因癢則氣噴作于聲也。鼻為肺竅,癢為火化,心火邪熱干于陽明,發(fā)于鼻而癢則嚏也?！薄峨y經(jīng)》曰∶“肺熱甚則出涕?！碧崾痉螣峥芍卤前W流涕。筆者臨證發(fā)現(xiàn),兒童過敏性鼻炎可因脾肺氣虛或肺氣虛寒導致?？偨Y(jié)過敏性鼻炎病機,正虛是根本,故早期可伴有寒(或虛)證表現(xiàn);日久不愈,寒郁化熱,則出現(xiàn)噴嚏、流濁涕;舌質(zhì)淡紅、脈細數(shù)乏力等屬于本虛標實之象。治宜清熱宣肺開竅,兼以補益脾肺。外用方中,炒黃芩、野菊花、薄荷配麻黃清宣肺熱。本方特別之處就在于“薄荷”與“麻黃”相配伍?！兜崮媳静荨酚涊d薄荷能“上清頭面諸風……治傷風咳嗽,腦漏,鼻流臭涕”,麻黃能“治鼻竅閉塞不通、香臭不聞”,二藥辛溫、辛涼相伍,增疏達肺金之力;合基礎方辛香蒼耳散以宣肺通竅,從而達到宣肅肺氣、鼻塞自通的功效。內(nèi)服補中益氣丸乃基于“四季脾旺不受邪”之旨。此外,該病易反復發(fā)作,見效后需要堅持以鞏固療效。

4 鼾癥案

患者,男,10歲,2018年2月15日初診?；純鹤罱?年來睡覺時打鼾,鼻息欠暢,影響家人休息。在上級醫(yī)院行頭顱及鼻炎部CT示:扁桃體及腺樣體肥大。建議手術治療。家長希望保守治療一段時間,以觀察病情變化情況,遂來求診。患兒幼時體質(zhì)不佳,扁桃體經(jīng)常發(fā)炎。有青霉素、頭孢等藥物過敏史。刻診:形體偏胖,稍動則喘息,偶咳吐白痰,張口呼吸,鼻息不暢。查體見咽淡紅,扁桃體Ⅲ°腫大,舌質(zhì)淡胖色偏暗,苔白偏厚,脈滑。中醫(yī)診斷:鼾癥。辨證:肺失宣肅,痰濕內(nèi)蘊。治法:宣肺通竅,化濕祛痰。方藥組成:白芷12 g,辛夷6 g(包煎),石菖蒲8 g,細辛3 g,浙貝母10 g,蒼耳子9 g,郁金10 g,丹參12 g,藿香12 g,茯苓15 g,桔梗8 g,甘草片6 g。7劑,水煎,每劑煎2次,每次100 m L,分早晚2次服用。

2018年2月25日二診:鼻息漸漸通暢,咳嗽已愈,鼾聲減輕,但仍有張口呼吸,扁桃體未見減小,舌質(zhì)淡胖色偏暗,苔薄白,脈滑。上方去浙貝母、郁金,加黃芪15 g,僵蠶10 g。15劑,煎服法如前。同時予以外治法:口腔用0.9%氯化鈉注射液漱口,三棱針常規(guī)消毒,挑刺雙側(cè)扁桃體,每側(cè)淺刺3～4針,再用0.9%氯化鈉注射液漱口,挑刺后外撒云南白藥(云南白藥集團有限公司,國藥準字Z53020798),每周1次,囑忌生冷刺激食物。

2018年3月15日三診:鼻息通暢,無咳嗽,輕微鼾聲,張口呼吸癥狀減輕,右側(cè)扁桃體未見減小,左側(cè)扁桃體Ⅱ°腫大,舌質(zhì)淡胖,苔薄白,脈滑。方藥組成:白芷12 g,辛夷6 g(包煎),石菖蒲6 g,細辛3 g,黃芪15 g,蒼耳子9 g,僵蠶10 g,丹參12 g,藿香12 g,茯苓15 g,桔梗8 g,甘草片6 g,法半夏10 g,夏枯草12 g,三棱6 g。12劑,煎服法如前。

2018年4月5日四診:鼻息已暢,無咳嗽,鼾聲基本消失,勞累后睡覺有張口呼吸,右側(cè)扁桃體未見減小,左側(cè)扁桃體較上次減小。三診方繼續(xù)服用15 d,并斷續(xù)扁桃體挑刺治療。

2019年1月患兒因發(fā)熱再次來診,其母代訴:夜間睡覺已經(jīng)沒有鼾聲,查看其扁桃體可見右側(cè)扁桃體未見明顯減小,左側(cè)扁桃體腫大小于Ⅰ°,未行手術治療。

按語:兒童打鼾多數(shù)由鼻咽部腺樣體及扁桃體肥大所致。本例患兒打鼾因腺樣體(咽扁桃體)肥大所致。2～10歲是兒童腺樣體增殖旺盛時期,10歲后逐漸開始萎縮,至成年基本消失。嚴重的腺樣體肥大會導致大腦缺氧,需要手術治療。中醫(yī)通過辨證治療可以在一定程度上減輕腺樣體肥大所致的打鼾,從而避免手術。兒童鼾癥的發(fā)生是一個長期的病理變化過程,外感風熱邪毒侵犯咽喉而致喉核腫脹成為風熱乳蛾。若治而未愈,或肺氣不足,乳蛾反復發(fā)作,發(fā)展為慢乳蛾阻塞氣道,又遇風邪侵襲而致肺氣不宣、鼻竅不通,終成鼾癥。所以,宣肺通竅是治療鼾癥的基本原則,同時在治療過程中及時固護正氣可以增強療效?；純菏自\時用香白芷、辛夷、石菖蒲、細辛、蒼耳子、藿香以宣肺氣通鼻竅;用浙貝母、茯苓化濕祛痰;患兒舌質(zhì)淡暗,有血瘀之象,故用郁金、丹參活血化瘀;桔梗、甘草利咽開音。二診時,加黃芪、僵蠶以扶正散結(jié)。三診時,加法半夏、夏枯草、三棱化痰軟堅,化瘀散結(jié)。挑刺療法可以通經(jīng)絡,補脾胃。挑刺前必須清潔口腔;患兒還會有急性炎癥情況,如有發(fā)熱、腹瀉等急性感染時則不能操作;挑刺后外撒云南白藥既可止血,活血化瘀。

5 小結(jié)

鼻鼽、鼻淵、失嗅癥、鼾癥是兒童常見的鼻部疾病,其發(fā)生源于外感風邪,4類疾病往往相互關聯(lián),雖病在鼻,但與肺、脾兩臟關系密切,是一個長期的病理變化過程,臨床常見虛、寒病證。全國名老中醫(yī)孫浩認為,兒童鼻部疾病基本病機是肺氣不宣、鼻竅不通,臨床治療應以宣肺通竅為基本治則。自擬辛香蒼耳子散是由《濟生方》蒼耳子散去掉辛涼之薄荷,加入辛溫通竅的藿香、細辛組成。諸藥合用,可宣肺通竅。同時正氣不足貫穿疾病始終,在治療過程中及時扶正可以增強療效,減少復發(fā)。