陳雪寶,諶洪俊

(貴州中醫(yī)藥大學(xué),貴州 貴陽 550001)

弱視是視覺發(fā)育期內(nèi)由各類異常視覺經(jīng)驗引起的單眼或雙眼最佳矯正視力下降,眼部檢查無器質(zhì)性病變的疾病[1]。近年來,弱視發(fā)病率居高不下[2-4],嚴重影響患兒的生活質(zhì)量。西醫(yī)治療主要采取屈光矯正結(jié)合遮蓋療法,并輔以藥物療法和視功能訓(xùn)練[5]。中醫(yī)治療以中藥為主,同時結(jié)合針灸、穴位、耳穴貼壓等,均可取得一定的成效[6]。

李宗智,教授,第4、5批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師,貴州省名老中醫(yī),從醫(yī)50余載,具有豐富的眼科臨床治療經(jīng)驗。李宗智教授認為,弱視的根本病機是肝腎陰虛,在臨證之時著重于從肝、腎二臟精血虧虛論治,依據(jù)患者視力好轉(zhuǎn)程度、兼癥、藥物性味等加減用藥,或配伍自擬方眼保膠囊Ⅰ號[7],或配合單眼遮蓋和穿針療法治療,主次兼顧,標本兼治。現(xiàn)將李宗智教授治療小兒弱視的學(xué)術(shù)思想和用藥特點總結(jié)如下,另附驗案1則,以饗同道。

1 病因病機

根據(jù)弱視的臨床表現(xiàn),可將其歸于中醫(yī)“視瞻昏渺”“小兒青盲”“能近怯遠”等范疇[8]。李宗智教授認為,弱視病變在眼,責(zé)之于肝、腎二臟,多屬肝腎陰虛,且與肝、腎精血盈缺程度密切相關(guān)。弱視多為幼兒發(fā)病,幼兒初生,臟腑嬌弱,腎氣未固,氣血未充,形體未堅,發(fā)病原因多為先天臟腑虧虛,故辨證時應(yīng)結(jié)合幼兒的生理特點進一步論治。《審視瑤函》云:“瞳神……乃先天之氣所生,后天之氣所成。”腎為先天之本,主藏精,濡養(yǎng)目珠;肝開竅于目,主藏血,肝受血而目能視,精能生血,血能養(yǎng)精,肝、腎同居下焦,精血同源,互資互用。肝氣疏泄,氣機暢達,全身精血津液上輸于目,濡養(yǎng)清竅,則目視靈敏。李宗智教授指出,眼的病因病機復(fù)雜多樣,但不離陰陽互制失衡。頭乃諸陽之會,目乃頭之清竅,清陽走行于目竅。若陽偏盛,陰相對不足,則火熱煎灼,津液耗竭,目失濡潤,血脈凝泣,經(jīng)脈澀滯,目珠失養(yǎng),故視物昏蒙,發(fā)為該病。

2 用藥特點

李宗智教授認為,肝腎陰虛是弱視發(fā)病的關(guān)鍵因素,小兒先天不足,腎常虛,乙癸同源,故李宗智教授遣方用藥時,始終貫徹滋補腎陰、清肝明目之法,選取藥物多歸肝、腎經(jīng),多選用女貞子、枸杞子、麥冬、石斛、茺蔚子等滋陰藥,或蒺藜、山枝仁、連翹心、淡竹葉等清虛熱藥。肝腎精血充沛,上達目珠,目得精血充養(yǎng),則視物靈敏。李宗智教授善用藥對,舉例如下。①白芍、丹參是李宗智教授常用對藥。白芍重在益陰,主靜,屬陰;丹參重在活血,主動,為陽,有功同“四物”之效,且補而不滯。兩藥合用,陰陽相配,動靜結(jié)合,益陰而不戀邪,活血而無燥烈耗血之弊,相得益彰?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,丹參最重要的水溶性成分之一丹參素可擴張血管,改善微循環(huán)[9];白芍可提高視皮質(zhì)的神經(jīng)元突觸興奮性,逆轉(zhuǎn)弱視的形成,達到治療弱視的目的[10]。②枸杞子和決明子合用,增強滋養(yǎng)肝腎、明目之效。此外,李宗智教授還認為,滋陰藥具有滋膩之性,單純使用易致肝經(jīng)郁滯,疏泄失常,反而加重病情,陰虛則虛火妄動,故在治療上常以清補陰液為法,給予眼保膠囊Ⅰ號。

3 經(jīng)驗方分析

眼保膠囊Ⅰ號是李宗智教授經(jīng)驗方,具有滋腎養(yǎng)肝、明目的作用,可促進視神經(jīng)、視網(wǎng)膜細胞修復(fù)等,在治療小兒弱視、視神經(jīng)視網(wǎng)膜病變、老年黃斑變性等眼科疾病方面有顯著療效。眼保膠囊Ⅰ號組成:女貞子30 g,決明子、蒺藜、太子參、淮山藥、茯苓、防風(fēng)各15 g,丹參、白芍各12 g,羚羊角粉1 g,三七粉9 g,密蒙花10 g,甘草片6 g。該方中,女貞子滋補肝腎,明目;決明子、蒺藜清肝明目;密蒙花養(yǎng)肝明目;淮山藥、茯苓、太子參益氣健脾;丹參、白芍滋陰柔肝,涼血活血;三七粉活血化瘀,丹參、三七均有活血之性,合用共奏祛風(fēng)之效;羚羊角平肝息風(fēng),清肝明目,偏于祛內(nèi)風(fēng);防風(fēng)為祛風(fēng)之潤劑,偏于祛外風(fēng);甘草補脾益氣,調(diào)和諸藥。諸藥合用,共奏滋腎養(yǎng)肝、明目之功。

4 驗案舉隅

患兒,女,4歲,2020年11月19日初診。主訴:先天弱視1年余。其母代訴:1年前患兒視物時習(xí)慣瞇著眼睛,且觀物距離很近,未予重視及診治。1周前于當?shù)貗D幼保健院就診,測視力:右眼0.5;左眼0.5,診斷為先天性弱視?；純后w格中等,飲食良好,因患兒視力與正常視力相差甚遠,遂于李宗智教授處就診?，F(xiàn)視力(遠視力表/近視力表):右眼0.4/0.5;左眼0.3/0.6;直接檢眼鏡檢查法查雙眼底:眼底橘紅色,視盤淡紅不均,中心光反射微弱,黃斑中心凹色素堆厚。舌淡紅,苔薄白,脈細數(shù)。診斷:雙眼弱視。證型:肝腎陰虛證。治法:滋補腎陰,清肝明目。治療方案:中藥湯劑、眼保膠囊Ⅰ號(貴州中醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院,批號:20201012),配合單眼遮蓋和穿針療法。中藥湯劑處方:枸杞子、炒決明子、白芍、酒丹參、連翹心各10 g,山枝仁12 g,麥冬、炒蒺藜、淡竹葉各6 g。10劑,水煎,2 d 1劑,每日3次,飯后30 min服用。

2020年12月8日二診:右眼0.5/1.0;左眼0.8/1.0;左眼視力提高,無眼部不適,舌淡紅,苔薄白,脈弦細數(shù)。繼續(xù)初診治療,調(diào)整中藥湯劑處方。中藥湯劑處方:枸杞子、白芍、酒丹參、連翹心各10 g,鉤藤(后下)、炒蒺藜、淡竹葉各6 g,炒決明子12 g。10劑,煎服法如前。

2020年12月29日三診:右眼0.6/0.6;左眼0.8/1.5;右眼視力提高,納食不香,寐安,舌淡紅,苔薄白,脈細數(shù)。繼續(xù)初診治療,調(diào)整中藥湯劑處方。二診方去鉤藤,加山枝仁12 g,山藥10 g。10劑,煎服法如前。

2021年1月28日四診:右眼0.8/1.0;左眼0.8/1.0;右眼視力提高,無眼部不適,納寐可,舌淡紅,苔薄白,脈細數(shù)。繼續(xù)初診治療,調(diào)整中藥湯劑處方。處方:枸杞子、連翹心各10 g,炒決明子、白芍、酒丹參、山藥、炒蒺藜、淡竹葉各6 g,山枝仁12 g。10劑,煎服法同前。

治療2個月后,患兒視力明顯好轉(zhuǎn),療效顯著,繼續(xù)鞏固治療。

按語:李宗智教授認為,治病必辨明病因,審明何種邪氣,分清楚主次。該案患兒弱視多屬肝腎陰虛,蓋因先天稟賦不足,腎精虧虛,目失肝血濡養(yǎng),精血耗竭,則視物昏渺,發(fā)為該病,治以滋補腎陰、清肝明目之法,故首診中以決明子、枸杞子為君藥,重用以滋陰明目?！端幮哉摗费澡坭阶印澳苎a益精諸不足,明目安神,令人長壽?！薄渡褶r(nóng)本草經(jīng)疏》言女貞子:“氣味俱陰,正入腎除熱補精之要品……此藥有變白明目之功,累試輒驗。”白芍滋陰柔肝,潛降上浮之虛火,主治陰虛火旺,陰液虧耗;丹參涼肝清熱,有祛瘀生新之妙,新生之清血補養(yǎng)目系,補而不滯;蒺藜平肝息風(fēng),疏肝活血明目?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言蒺藜:“久服,長肌肉,明目輕身?！备物L(fēng)得息,肝經(jīng)調(diào)暢,精血上行,濡養(yǎng)瞳神,則視物精明。丹參、蒺藜二者均有活血之功,寓“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”之意?；鹦匝咨?虛火上擾,心神不安,則視物不正。麥冬養(yǎng)陰清心,連翹心、山枝仁、淡竹葉清心除煩、明目。諸藥合用,共奏滋補腎陰、清肝明目之效。

服藥10劑之后,患兒癥狀好轉(zhuǎn),視力上升,增加決明子用量,加強清肝明目的作用,但平肝息風(fēng)之力仍不足,故二診加入鉤藤以增強鎮(zhèn)肝息風(fēng)之力。結(jié)合幼兒易實易虛的病理特點,若再配伍山枝仁則清肝之力過盛,麥冬為滋陰之品,故去山枝仁、麥冬。三診時,風(fēng)熱已祛,故去鉤藤,加山枝仁清肝之余火;考慮滋陰藥物具有滋膩之性,長期應(yīng)用易傷及脾胃,故三診加入山藥補氣健脾,促進水谷精微運化?！夺t(yī)碥》言:“精者……原于先天而成于后天者也?！蹦I中精氣之充養(yǎng),全賴脾胃運化水谷精微,加入健脾益氣之品,脾腎相資,精血充盈,則視物靈敏清晰,同時囑咐患兒一定要飯后半小時服藥;四診患者癥狀好轉(zhuǎn),病情穩(wěn)定,癥狀好轉(zhuǎn),遠、近視力趨于正常,脾氣健運,肝經(jīng)條達,精血盈暢,故將決明子、白芍、酒丹參、山藥減量,考慮幼兒為純陽之體,肝常有余,腎常不足,其余補腎、清熱除煩藥物的藥量保持不變,故囑其繼續(xù)鞏固治療。