郝 琳,王冬冬,張萬林,季 榮,徐亞如,楊 駿

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué),安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,安徽 合肥 230031）

楊駿教授是第5批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師,安徽省針灸學(xué)科帶頭人,享受國務(wù)院政府特殊津貼專家,中國針灸學(xué)會常務(wù)理事,安徽省跨世紀人才。楊駿教授潛心鉆研針灸臨床、科研工作40余年,善于運用針灸治療各種疑難雜癥。本文主要總結(jié)楊駿教授針刺治療痤瘡的臨床經(jīng)驗,為中醫(yī)治療痤瘡提供新的思路。

中醫(yī)稱痤瘡為“痤”“痱”“面皰”等[1],以粉刺、丘疹、膿皰甚則結(jié)節(jié)、囊腫為主要臨床表現(xiàn),是一種主要累及面部的毛囊、皮脂腺單位的慢性炎癥性皮膚病[2]。中國人群截面統(tǒng)計痤瘡發(fā)病率為8.1%[3],但研究發(fā)現(xiàn)超過95%的人會有不同程度的痤瘡,其中青少年的患病率高達86.9%[4],給患者的日常生活及心理健康造成了巨大的影響。目前西醫(yī)治療該病以抗生素、維生素、維A酸類及抗皮脂溢藥等為主,治療效果較差,且容易復(fù)發(fā)[5-6]。楊駿教授針刺治療痤瘡具有豐富的經(jīng)驗和特色,且療效顯著,安全性高。筆者有幸跟隨楊教授學(xué)習(xí),現(xiàn)將其經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

“百病生于氣?！睔鈾C升降無序是該病發(fā)病的基礎(chǔ),若五臟六腑之氣升降出入相宜,則動靜協(xié)調(diào),寒熱平衡,一者失衡,可波及全身。楊駿教授認為,該病根本在于氣機失常?！端貑枴ち⒅即笳摗吩?“出入廢則神機化滅,升降息則氣立孤危。故非出入,則無以生長壯老已,非升降,則無以生長化收藏?！盵7]楊駿教授總結(jié)臨床經(jīng)驗,認為痤瘡病機在于肝氣過于升發(fā),侮金傷脾引起的病理變化。正如《四圣心源》所言:“風(fēng)木者,五臟之賊,百病之長,凡病之起,無不因于木氣之郁?！盵8]

1.1 風(fēng)木侮金 肝木邪盛,則制己所勝而侮所不勝；反所侮金,則金氣宣肅失常。楊駿教授認為,衛(wèi)氣行于脈外,發(fā)揮“溫分肉,肥腠理,司開闔”之用,全因借肺金宣發(fā)之力,宣發(fā)不及,則衛(wèi)氣難出皮膚之表。衛(wèi)乃水谷之濁氣,且性陽溫熱,晝出而夜伏,當衛(wèi)氣運動失常,當出不出,則郁滯于肌表陰位,內(nèi)生陽熱濁邪。除出入失常,功能失司亦可見。分肉不溫,肌表則失其充養(yǎng),且金氣宣發(fā)失力,轉(zhuǎn)輸脾土精微上榮之力亦不足,虛弱之肌膚合陽熱之濁邪,二者相合,易發(fā)為丘疹、囊腫等證。腠理疏松,鬼門開闔失常,衛(wèi)氣難于出表發(fā)揮固攝之用,則見多汗而易感。且肺宣發(fā)失宜,津液亦無以上布,在外為燥,在內(nèi)乘肅降之力,化體內(nèi)無形之水濕,濕氣內(nèi)藏,反阻氣機?！案紊谧?肺藏于右”,下焦之風(fēng)木升中有降,上焦之燥金降中寓升,一升一降,生意存焉,現(xiàn)木實邪盛,風(fēng)旺而不降,金傷氣弱,下行而不升,從表看之,亦屬常理氣機之運行,但究其根本,一臟氣機單行,無屬幸事。如陰陽燥濕之理,一臟一腑,亦有陰陽之別,若單有邪陰或熾陽獨霸一方,則陰陽平衡無以維系,臟腑生機無可生發(fā)。

1.2 乘土傷脾 厥陰肝木,長于脾土,風(fēng)木邪旺,乘土傷脾,脾氣乃弱。楊駿教授認為,倉廩脾土化生營衛(wèi)之力,亦賴于其氣血鼓舞。土氣疲弱,營衛(wèi)動力亦不足。衛(wèi)弱則見固攝失司,“太陰以濕土為主令”[8],二者相合,易通六淫之邪濕。如《素問·生氣通天論》[7]所載:“汗出見濕,乃生痤痱?！睜I弱則于脈中潛行緩慢,行于肌表之細小絡(luò)脈而見血液郁滯,停留局部,發(fā)為痤痱。需注意的是,雖脾土化生之精微為營衛(wèi)之源,但此種土氣疲弱,未及營衛(wèi)虧少之境,而僅至動力疲軟,營衛(wèi)之量未有增減。究其根本,賴風(fēng)木邪氣未及亢陽火邪之境,僅輕清傷脾,故化源如故,不見營血重虧之候,或衛(wèi)氣不足之外感?！巴林陨?脾陽之發(fā)生也”[8],土氣疲弱,亦可致清陽難升。布散精微之力亦有衰減,金氣失宣,轉(zhuǎn)輸失司,肌膚愈加失于充養(yǎng)；“水木生于己土”“己土不升,水木陷矣”[8],肝脾同為臟腑氣機之主升者,現(xiàn)已土當升難升,風(fēng)木之氣本該隨之下陷,但風(fēng)陽邪盛,難升之脾土反制約天之風(fēng)氣,使之不至化為虛邪賊風(fēng),變?yōu)榭宏柖L(fēng)氣之變動；但己土不升,戊土不降,脾胃同為倉廩之官,屬土居中陽,升降相因以轉(zhuǎn)四臟。一者難升,則另一者難降,“火金降于戊土”“戊土不降,則火金上逆”[8],肺金合于皮而榮于毛,宣發(fā)失力,火金亢逆,炎于肌表,亦加重衛(wèi)陽之郁熱,故雖痤瘡病理因素有熱、濕、瘀、燥等,但其主導(dǎo)者,多為郁熱陽邪。《四圣心源》載:“土氣沖和……木榮而不郁,土弱而不能達木,則木氣郁塞?！盵8]木乘土,弱土亦可郁木。脾陽不升,土濕內(nèi)生,濕旺而氣郁,加重風(fēng)木之郁結(jié),抑扼乙木發(fā)達之氣,生意不遂,反郁怒克脾土,循環(huán)造化,互為因果。濕旺而水郁,與燥金下行之濕邪相合,黏滯而難除。故痤瘡為病,雖在表為紅腫炎熱之結(jié)節(jié)、丘疹等,在內(nèi)多有無形之水濕。長此以往,土氣衰弱,無以培金,燥金以皮毛為榮,津液不得外布,肌表失充,外燥內(nèi)濕。故《四圣心源》有云:“木為水火之中氣,病則土木郁迫,水火不交,外燥而內(nèi)濕?！盵8]

臟腑氣機之樞,“脾為之使,胃為之市”,現(xiàn)己土疲弱,清陽難升,戊土不降,濁氣上填,故惡心嘔吐、脹滿泄利等脾胃之病生焉。土氣紊亂,樞紐失衡,則金木之氣愈加紊亂,是以一臟為病,不可單調(diào)其臟,蓋五行生克制化,傳化乘除,千變不窮。一者失衡,則環(huán)環(huán)相扣,賴人之體質(zhì)不同,可生百病。

2 治則治法

楊駿教授師《黃帝內(nèi)經(jīng)》古訓(xùn),臨證取穴,必先診舌脈,《靈樞·九針十二原》云:“凡將用針,必先診脈,視氣之劇易,乃可以治也。”痤瘡本病,木盛金弱,衛(wèi)陽郁熱,葛洪《肘后備急方》載:“年少氣充面生皰瘡。”[9]反映于舌脈之上則可見左關(guān)弦盛而右寸弱,舌紅赤而有芒刺。治療時從肺、肝、脾胃、督脈論治,巧用任脈、督脈腧穴,佐用陽經(jīng)井穴。

2.1 通調(diào)肺氣,巧用素髎調(diào)氣機 素,在《說文解字》卷十三中作:“白緻繒也?！盵10]取象比類,即指白色的生絹。楊上善曰:“白,肺色也?！薄端貑枴そ饏T真言論》亦載:“西方白色,入通于肺?！庇纱丝梢?素髎的生理特性與白色肺金密不可分。且素髎位于鼻尖準頭,其下為鼻竅,為清氣出入之場所,亦為肺竅。楊駿教授認為,該穴候肺氣,居于面部正中高點,稱“面王”,乃肺氣之樞紐,而肺為一身氣機之主,故素髎為調(diào)氣之要穴。深刺重刺該穴,行以重刺激手法可醒神開竅、宣通肺氣、宣發(fā)氣機；輕刺淺刺,予輕刺激手法,則可激發(fā)肺金之涼濕水氣,通調(diào)肺氣,清瀉病理之火金。肺氣既通,宣亦有力,則可助衛(wèi)出表,郁滯之衛(wèi)陽濁邪亦有所出路。故楊駿教授臨床治療痤瘡患者時多取素髎,針入輕淺,無傷肌肉,些許捻轉(zhuǎn)即止,以達通調(diào)肺氣、清泄肺熱之功。該針法與半刺法有異曲同工之妙,《靈樞·官針》載:“半刺者,淺內(nèi)而疾發(fā)針,無針傷肉,如拔毛狀,以取皮氣,此肺之應(yīng)也?！蔽宕虘?yīng)五臟,以肺之習(xí)性,宜輕清在表,若邪在肌表,反用重針,則有引邪入里之害。楊駿教授常言“刺皮莫傷肉,刺肉莫傷筋,刺筋莫傷骨”“皮肉筋脈,各有所處。病各有所舍,針各有所宜”。明確病位所在,方可持針有道。同穴同位不同用,取之手法有異,素髎此穴,可宣可降,乃肺之樞,調(diào)氣之要。臨床如何取用應(yīng)賴于患者證型表現(xiàn),靈活配伍,手法適宜,而不拘泥于病種之限。

2.2 “池府”并用,祛風(fēng)固表逐病因 痤瘡病因,乃起于肝木邪盛,厥陰木氣所化為風(fēng),風(fēng)性輕揚,頭頂?shù)年栁晃L(fēng)可至,故痤瘡病位多于頭面之處,雖可夾熱、夾濕、夾瘀、夾燥等,但與風(fēng)陽之邪關(guān)系最為密切。而其風(fēng)陽之源,或可源于肝木,或可通于外風(fēng)。《素問·生氣通天論》載:“勞汗當風(fēng),寒薄為皶,郁乃痤。”《素問·太陰陽明論》亦云:“故犯賊風(fēng)虛邪者,陽受之。”針對此因,楊駿教授臨床常取風(fēng)府、風(fēng)池二穴以達祛風(fēng)之用。府,“文書所藏之處曰府”,引申為聚會之意,即為風(fēng)邪聚集之處。風(fēng)府居于腦后正中,與風(fēng)池、翳風(fēng)相平,如統(tǒng)領(lǐng)諸風(fēng)之穴的府衙,據(jù)守風(fēng)邪內(nèi)傳之門戶,也為風(fēng)邪最易留滯與治風(fēng)所宜取之處,楊上善云:“風(fēng)府,受風(fēng)要處也?！奔礊榇艘?故風(fēng)府為治風(fēng)要穴[11]。風(fēng)池為少陽膽經(jīng)與陽維脈之會,“停水曰池”,亦為風(fēng)邪結(jié)聚之所。兩穴合用,可祛厥陰之風(fēng),達固攝表衛(wèi)之用。

2.3 調(diào)攝神機,疏理肝木調(diào)情志 肝木邪盛,除內(nèi)外之風(fēng),亦可源于思緒憤懣。《博濟方·瘡科》載:“人有憤郁不遂志欲者,血氣蓄積,亦多發(fā)此疾?！盵12]心思不遂,木氣抑郁,神擾而形傷?！督疳樏坊ㄔ娾n》載:“病者之精神治……事半而功倍也。”[13]故楊駿教授時常強調(diào)“用針之要,無忘養(yǎng)神”“凡刺之法,必先本于神”。神是人生命活動的外在表現(xiàn),為人體生命活動力的代表。若神有傷,不僅會發(fā)生神志之疾,更可累及五臟六腑、氣血津液[14]。即“主不明,則十二官?！文舜髠薄９薀o論何種疾病,都應(yīng)以治神為要、調(diào)神為根。督脈上貫心,入絡(luò)腦,心為五臟六腑之大主,腦為元神之府。楊駿教授常取督脈之穴調(diào)攝神機。百會居于人體最高點,為百脈之宗?！秱浼鼻Ы鹨健吩?“狂癇不識人,癲病眩亂?！盵15]故百會為調(diào)神要穴,臨床取之多配伍印堂、水溝等穴,加以適當?shù)男睦懑煼?神理而木疏,氣機調(diào)達,生意乃萌。

2.4 和中理臟,妙用中脘調(diào)氣樞 楊駿教授認為,身體之氣由三穴分候（即上氣海:膻中,候胸中之氣；中氣海:中脘,候脾胃之氣；下氣海:氣海,候生殖元氣）,分應(yīng)人之上中下三焦,同時也應(yīng)天、人、地三部。其中中脘主腹,位于三氣海之中部,亦于氣血充盛之任中,屬土而內(nèi)應(yīng)脾胃,乃中氣之要?！墩f文解字注》云:“中,內(nèi)也,俗本和也。”中脘之用即調(diào)內(nèi)之和,如甘草。乃因中脘和之為脾胃中氣,脾胃乃臟腑氣機之樞,升降轉(zhuǎn)因以調(diào)四臟,臟腑氣機既通,陰陽自和,必自愈。刺之無須手法補瀉,僅捻轉(zhuǎn)提插以得氣,氣機自行運轉(zhuǎn),己戊升降相宜,金木升發(fā)有序,轉(zhuǎn)輸布散之力亦足,肌膚得以充養(yǎng)。土氣沖和,氣血化生,清陽上布,營衛(wèi)得之鼓舞,血行而不瘀,固表而不感,則肌膚柔順,腠理致密。

2.5 平衡陰陽,巧取督脈祛郁熱 痤瘡發(fā)病,肌表可見紅色丘疹、膿皰,甚則結(jié)節(jié)、囊腫等,乃為氣機失衡、衛(wèi)陽郁滯之病理產(chǎn)物?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗份d:“陰平陽秘,精神乃治?！比梭w百疾,究其根源,不離陰陽。楊駿教授善用督脈泄郁熱,調(diào)達機體內(nèi)在平衡?！读鶗省吩?“衣縫當背之中達上下者謂之督?！倍矫}行于人體背面正中,上下貫通。《說文解字》卷四載“督,察也”,引申為督促、統(tǒng)率、中正之意。即督脈統(tǒng)率諸經(jīng),行于人體陽面正中,貫徹上下,強而有力,其端綿長,與全身陽經(jīng)聯(lián)系廣泛,稱為“陽脈之?！?。大椎位于頸后高骨下,為督脈之大穴,《針灸甲乙經(jīng)》載:“大椎,在第一椎上陷者中,三陽督脈之會。”[16]此處手足六陽經(jīng)皆循行而過,為身體陽氣最旺盛之穴,針之可清泄人體邪熱盛實[17]。而大椎節(jié)下穴位,名陶道。陶,“再成丘也”,即為第2次堆成的土丘,為陽脈之海與巨陽足太陽之會,陽氣雖次于大椎,但亦堅實充盛,且穴內(nèi)為天部肺金之性的溫熱之氣。楊駿教授善取大椎、陶道加強清熱之功,針入后兩穴重刺激,搖大針孔,使郁熱之衛(wèi)陽有所出路。若患者熱邪深重,出針后可配合大椎刺絡(luò)拔罐法,留罐10 min,使皮膚表面微微出血。

2.6 肺腸同治,井穴刺血溯源頭 《靈樞·九針十二原》云:“經(jīng)脈十二,絡(luò)脈十五,凡二十七氣以上下,所出為井?！本榻?jīng)脈氣血起始之處,《類經(jīng)》又云:“脈氣由此而出,如井泉之發(fā),其氣正深也?！睏铗E教授善用井穴刺血法治療各種疑難雜癥。肺金在體合皮,病理之火金亢炎,熱邪深重,則可波及陽明燥腑,故可見痤瘡發(fā)于顏面、胸背等陽明之所,取手太陰肺經(jīng)與陽明大腸經(jīng)之井穴。若陽邪累及兩經(jīng),患者除見肌表丘疹、粉刺、膿皰外,亦可有便燥難解之征；若兼雜濕邪,又可見便溏黏滯、脘腹痞悶等胃腸受損之象?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩?“陽明何謂也?”“兩陽合明也。”即為陽氣極盛的經(jīng)脈。陽明經(jīng)多氣多血,且大腸經(jīng)為諸陽經(jīng)中氣血流注最早的經(jīng)脈,其井穴可稱為陽氣始發(fā)之處[18],亦屬金氣之性而通肺。故選肺經(jīng)井穴少商、陽明經(jīng)井穴商陽點刺出血,泄郁熱之源,正如《靈樞·刺熱》所云:“肺熱病者……刺手太陰陽明,出血如大豆,立已?！?/p>

3 病案舉隅

患者,男,25歲,2020年8月31日初診?；颊?0年前面部出現(xiàn)痤瘡,后逐漸蔓延至耳后、下頜及胸前。其間就診于多處中、西醫(yī)院行相關(guān)治療未有明顯緩解,遂就診于安徽省中醫(yī)院針灸康復(fù)門診。刻下癥:頭面及胸部多處散在紅色丘疹,且伴有多處結(jié)節(jié)、膿皰、囊腫及結(jié)痂、色素沉著等,皮損易反復(fù)發(fā)作,無瘙癢感,平素急躁易怒,小便黃赤,大便溏,易腹瀉,多時每日4～5次,舌質(zhì)紅赤起刺,苔黃膩,脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷:膿包型痤瘡。中醫(yī)診斷:面皰瘡（肝經(jīng)濕熱證）。治則:清熱利濕,疏肝消癰。給予針刺治療。針刺取穴:素髎、風(fēng)池、風(fēng)府、中脘、大椎、陶道、百會、水溝、承漿、合谷、曲池、內(nèi)勞宮、血海、足三里。操作:患者取坐位,常規(guī)消毒后,取0.35 mm×25 mm一次性毫針,斜刺百會、水溝、承漿、血海10～15 mm,素髎、內(nèi)勞宮淺刺3～5 mm,風(fēng)府針向下頜、風(fēng)池針向鼻尖、大椎、陶道沿棘突間隙刺入15～20 mm,中脘、合谷、曲池、足三里直刺15～23 mm,得氣后大椎、陶道重刺激,提插捻轉(zhuǎn)搖大針孔,使針感向上下脊柱及周圍放射,素髎及內(nèi)勞宮輕捻轉(zhuǎn)得氣即止,其余穴位予提插捻轉(zhuǎn)平補平瀉法,留針30 min,出針時大椎、陶道搖大針孔。隔日1次,每周3次,10次為1個療程。配合少商、商陽刺血,每穴放血5～10滴,每周1次。治療5 d后,患者皮膚紅腫明顯減輕；治療2周后,患者頭面膿皰消失,丘疹、結(jié)節(jié)及囊腫縮小,顏色變淺,大便次數(shù)減少；治療5周后,患者大便便質(zhì)、次數(shù)正常,小便色質(zhì)如常,未見復(fù)發(fā)。

按語:該案患者初診時皮疹以頭面及胸前為主,是因肺金火盛,衛(wèi)陽郁熱,表現(xiàn)于表里的陽明之所。然舌質(zhì)紅赤起刺,苔黃膩,脈弦數(shù),情緒急躁易怒,為一派肝膽濕熱之象。結(jié)合便溏、腹瀉等脾胃虛弱癥狀,可見其是由肝木氣機失常,侮金致衛(wèi)陽濁邪郁于肌膚、傷脾致運化功能失司導(dǎo)致。治以清熱利濕、疏肝消癰。穴取風(fēng)池、風(fēng)府疏肝散風(fēng),百會、水溝調(diào)神疏木,中脘調(diào)中祛濕,素髎通調(diào)上焦肺氣,大椎、陶道搖大針孔,并少商、商陽放血泄熱消癰,輔以合谷、曲池等穴,使臟腑氣機得以通暢、氣血陰陽得以平衡,故收效顯著。

4 討論

楊駿教授根據(jù)痤瘡的臨床表現(xiàn),從氣的升降出入分析痤瘡的病因病機,認為該病的發(fā)生是由氣機失常所致,肝木為氣之樞,肺金為氣所主,脾胃為之樞紐,現(xiàn)肝木失衡,據(jù)五行之生克制化理論,則侮金傷脾,從而引起一系列癥狀表現(xiàn)。該病病機為木盛金弱,脾胃失司,衛(wèi)陽郁熱。針刺治療取穴從肺、肝、脾胃、督脈論治,巧用素髎、風(fēng)池、風(fēng)府、中脘、水溝、井穴等,隨證加減,取穴精簡巧妙,調(diào)理氣機運動,使臟腑功能得以協(xié)調(diào),氣血陰陽得以平衡。該文從痤瘡根本病因出發(fā),總結(jié)楊駿教授臨床治療痤瘡的經(jīng)驗,對臨床針灸取穴及其他疾病的治療也有一定的參考意義。