郭防（天津市武清區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科，天津 301700）

高血壓腦出血(HICH)作為一種腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血性疾病，是指患者腦血管受高血壓影響而出現(xiàn)粥樣硬化，之后受血壓驟升影響而引發(fā)血管破裂，致使病發(fā)［1］。HICH 發(fā)病急且病情進(jìn)展速度快，常規(guī)保守藥物治療無(wú)法解除其病理反應(yīng)，通常需行急診手術(shù)清除血腫、降低顱內(nèi)壓以控制病情，盡可能降低患者死亡率和恢復(fù)其神經(jīng)功能，改善患者殘疾問(wèn)題。其中，清除血腫通過(guò)減輕患者局部缺血和減少有害化學(xué)物質(zhì)侵害來(lái)保護(hù)患者周圍腦組織，是促進(jìn)其神經(jīng)功能恢復(fù)的有效措施。目前，微創(chuàng)理念在各科室臨床中得到推廣，內(nèi)鏡技術(shù)的應(yīng)用也讓腦外科實(shí)施微創(chuàng)術(shù)式開辟了新路徑，基于提高患者血腫清除效果前提下降低機(jī)體損傷，整體手術(shù)效果較常規(guī)開顱術(shù)優(yōu)。本文現(xiàn)對(duì)近年神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療HICH患者進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)。

1 內(nèi)鏡的優(yōu)勢(shì)及其局限性

根據(jù)相關(guān)解剖實(shí)驗(yàn)可見，內(nèi)窺鏡的使用能為臨床提供患者清晰的顱內(nèi)結(jié)構(gòu)，且對(duì)于腦內(nèi)病灶較大問(wèn)題也可利用內(nèi)窺鏡的“放大效應(yīng)”來(lái)實(shí)現(xiàn)小切口切除病灶，對(duì)減少患者術(shù)中出血量和降低感染風(fēng)險(xiǎn)有重要現(xiàn)實(shí)意義［2］。此外，經(jīng)內(nèi)鏡直視下進(jìn)行手術(shù)，可以在不碰觸患者重要組織結(jié)構(gòu)前提下直接對(duì)病理區(qū)進(jìn)行操作，盡量減少侵入性操作對(duì)患者腦組織造成的牽拉和其他組織損傷，加快患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)度。有報(bào)道指出，內(nèi)鏡手術(shù)用于HICH 患者治療中，相對(duì)于臨床常用血腫穿刺引流，前者的血腫清除效率更快，快速解除血腫對(duì)其周圍正常組織造成的壓迫力，降低腦水腫發(fā)生率的同時(shí)也有利于縮減其術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)測(cè)、治療時(shí)間，降低患者院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)和保護(hù)其神經(jīng)功能，改善預(yù)后結(jié)局［3］。但內(nèi)鏡在臨床應(yīng)用中也有一定局限性，綜合分析內(nèi)鏡成像特點(diǎn)，可見系統(tǒng)所呈現(xiàn)出的“魚眼效應(yīng)”，不僅缺少立體感，導(dǎo)致臨床難以快速精準(zhǔn)辨認(rèn)組織結(jié)構(gòu)，且鏡頭后方屬于視野盲區(qū)，間接性提高外科醫(yī)生操作失誤率，造成醫(yī)源性損傷。此外，顱內(nèi)血腫術(shù)區(qū)較為狹深，限制了手術(shù)操作，因此對(duì)術(shù)者技術(shù)水平也提出了更高要求。現(xiàn)階段，臨床對(duì)于內(nèi)鏡鏡頭的操作環(huán)境仍以空氣為介質(zhì)，所以成像清晰度會(huì)受到一些主客觀因素影響，如血漬及顱內(nèi)外溫差，增加手術(shù)不便性，且對(duì)于出血迅猛患者內(nèi)鏡手術(shù)的止血效果不佳，實(shí)際與傳統(tǒng)開顱手術(shù)差距不大，以及術(shù)中可見明顯腦組織腫脹需減壓患者，此類手術(shù)不適用［5］。

2 手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證

現(xiàn)階段，對(duì)于神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療指征國(guó)內(nèi)外仍未有相關(guān)臨床研究去明確定義。神經(jīng)內(nèi)鏡作為神經(jīng)外科手術(shù)中特殊輔助手段之一，一般來(lái)說(shuō)，患者與神經(jīng)外科手術(shù)指征相符，都可以經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下來(lái)完成血腫清除，所以，對(duì)患者使用此類術(shù)式基本無(wú)明確禁忌證。有臨床學(xué)者表示可以結(jié)合患者出血后的意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行分級(jí)，以此評(píng)估患者是否符合手術(shù)指征，表示Ⅱ～Ⅳ級(jí)符合手術(shù)指征，Ⅴ級(jí)屬于病情危重者，已經(jīng)處于意識(shí)障礙狀態(tài)，并與其腦實(shí)質(zhì)受累情況有明顯關(guān)聯(lián)，不宜手術(shù)。而對(duì)于術(shù)式是否適用于腦疝患者，目前仍有較大爭(zhēng)議［6-7］。

3 手術(shù)時(shí)機(jī)

關(guān)于HICH患者手術(shù)時(shí)機(jī)，臨床均是根據(jù)其發(fā)病時(shí)間來(lái)進(jìn)行分級(jí)，≤6 h 視為超早期手術(shù)、＞24 h 視為延期手術(shù)，兩者之間則視為早期手術(shù)。一般來(lái)說(shuō)，顱內(nèi)出血灶在出血30 min 后就會(huì)停止擴(kuò)增，之后可見局部血腫形成，并進(jìn)入到血清中滲出，發(fā)展成腦水腫［8］。現(xiàn)今大部分臨床試驗(yàn)都是以此類理論為出發(fā)點(diǎn)，建議盡早實(shí)施手術(shù)（早期或超早期）來(lái)清除血腫壓迫周圍正常腦組織，避免腦細(xì)胞損傷過(guò)度和保護(hù)神經(jīng)功能，進(jìn)而降低患者后遺癥發(fā)生率，對(duì)提高患者近遠(yuǎn)期治療效果和生活自理能力有重要現(xiàn)實(shí)意義。與此同時(shí)，也有其他研究結(jié)果表示，患者發(fā)病后6 h再行手術(shù)治療，可降低患者術(shù)后出血的復(fù)發(fā)率，且功能恢復(fù)情況與超早期手術(shù)相似，差異并不明顯［9］?？傊?，臨床對(duì)于HICH 患者手術(shù)時(shí)機(jī)選擇，不可過(guò)于盲目追求早期手術(shù)，需綜合考量患者實(shí)際情況合理選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，保證血腫清除療效前提下力求促進(jìn)患者預(yù)后改善，避免神經(jīng)損傷發(fā)展至無(wú)法逆轉(zhuǎn)階段，提高其遠(yuǎn)期療效。

4 手術(shù)器械

4.1 內(nèi)鏡成像系統(tǒng) 現(xiàn)階段，臨床對(duì)于內(nèi)鏡設(shè)備選擇仍以有良好照明條件、成像清晰為主的系統(tǒng)，尚未確定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床需根據(jù)患者手術(shù)方案、具體病情、手術(shù)需求選擇軟/硬質(zhì)0°、30°內(nèi)鏡，且使用鏡頭尖端時(shí)注意反復(fù)沖洗，避免成像清晰度受其他主客觀因素影響，并要求主刀醫(yī)生和手術(shù)室協(xié)助人員均對(duì)內(nèi)鏡技術(shù)有一定掌握［10］。

4.2 鞘管 無(wú)“工作通道”內(nèi)鏡手術(shù)或多或少都會(huì)損傷患者正常腦組織，且損傷通常在術(shù)中都未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，一般是在術(shù)后才可見患者損傷情況。早前臨床主要是利用超聲引導(dǎo)來(lái)將不透明硬質(zhì)內(nèi)窺鏡鞘作用到患者靶區(qū)，建立工作通道來(lái)保證內(nèi)鏡操作順利進(jìn)行的同時(shí)可有效減少手術(shù)創(chuàng)傷。但非透明導(dǎo)管鞘局限性在于受操作空間狹小限制而容易迷失方向，且難以準(zhǔn)確掌握進(jìn)入深度，無(wú)法對(duì)殘余血腫及血腫邊界進(jìn)行實(shí)時(shí)觀察［11］。之后隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的持續(xù)進(jìn)步，醫(yī)療設(shè)備的高效研發(fā)，一種帶有刻度的透明鞘在臨床腦外科得到廣泛應(yīng)用，利用刻度提供的客觀評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)來(lái)提高操作精準(zhǔn)性，對(duì)患者腦內(nèi)組織結(jié)構(gòu)可以起到一定保護(hù)作用，減輕或?qū)崿F(xiàn)完全避免損傷，且在退出鞘管時(shí)還能對(duì)鞘壁周圍出血點(diǎn)進(jìn)行有效觀察。神經(jīng)內(nèi)鏡結(jié)合此類新型鞘管用于HICH 患者治療中，不僅可以將侵襲性操作所致創(chuàng)傷控制到最小，還能全面提高患者血腫清除效果，實(shí)現(xiàn)有效止血和保障其治療安全［12］。

4.3 吸引器 一般臨床在選擇吸除血腫的吸引管時(shí)，通常都是結(jié)合血腫質(zhì)地和術(shù)野出血情況進(jìn)行選擇，所以常用管道直徑大小范圍在1.5～2.0 mm之間。有報(bào)道指出，內(nèi)鏡手術(shù)采取“雙吸引技術(shù)”時(shí)，即強(qiáng)吸引力管主要是用來(lái)吸除血腫，而弱吸引力管主要是用來(lái)術(shù)中分離牽引，加快手術(shù)進(jìn)程，縮短手術(shù)時(shí)間。

5 手術(shù)方法

5.1 入路 關(guān)于HICH 患者神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)入路選擇，所有入路前的穿刺點(diǎn)通常都是以無(wú)重要結(jié)構(gòu)穿經(jīng)及盡量避開腦功能區(qū)為首選原則，并在神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)中導(dǎo)入其顱內(nèi)檢測(cè)影像相關(guān)數(shù)據(jù)，為患者選擇輔助手術(shù)路徑提供精準(zhǔn)參考，具體入路方式主要如下：

5.1.1 幕上血腫 目前臨床對(duì)于幕上血腫常用入路方式有以下幾種：（1）額中回入路：適用于出血部位在基底節(jié)區(qū)的患者治療，雖然到達(dá)血腫腔有較長(zhǎng)路徑，但術(shù)中鞘管擺動(dòng)幅度小，可將患者神經(jīng)纖維束損傷降到最?。唬?）頂枕葉入路：適用于出血部位在丘腦和基底節(jié)區(qū)后部的患者治療；（3）采取就近一致原則，選擇與血腫最終的部位作手術(shù)切口，一般用于皮質(zhì)下出血患者治療。此外，對(duì)于橢圓型或細(xì)長(zhǎng)型血腫，特別是超過(guò)50 ml的血腫，有研究表示，血腫清除方法可以采取內(nèi)鏡套管置入方向與血腫長(zhǎng)軸相同來(lái)進(jìn)行操作，提高患者治療效果。

5.1.2 小腦出血 有報(bào)道指出，對(duì)于小腦血腫可經(jīng)內(nèi)鏡輔助下行枕下入路進(jìn)行手術(shù)，若患者合并腦梗阻性腦積水，術(shù)前可通過(guò)腦室外引流管進(jìn)行腦脊液分流［13］。此外，也有臨床表示避開橫竇、乙狀竇等重要區(qū)域?qū)颊哐[近體表處進(jìn)行小骨瓣內(nèi)鏡手術(shù)治療。

5.2 血腫腔穿刺及鞘管置入 術(shù)前先將血腫位置的體表投影標(biāo)記出來(lái)，然后對(duì)穿刺角度和深度等參數(shù)值進(jìn)行下一步完善，并使用腦穿針確認(rèn)無(wú)誤后再置入鞘管。目前關(guān)于鞘管置入方式主要有兩種類型，即直接插入和擴(kuò)張放置。直接插入鞘管是指參照患者術(shù)前血腫腔穿刺參數(shù)值直接穿刺腦實(shí)質(zhì)進(jìn)入到靶腔后將內(nèi)芯拔除，讓鞘管留置在血腫腔中；擴(kuò)張放置是指在穿刺導(dǎo)芯直接作用到血腫后，先將穿刺道進(jìn)行慢慢擴(kuò)張至形成工作通道，再將導(dǎo)芯拔除。此外，也可借助神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)來(lái)將鞘管精準(zhǔn)置入到血腫部位，減少醫(yī)療操作對(duì)腦內(nèi)重要結(jié)構(gòu)造成的傷害。

5.3 血腫清除、止血技術(shù)及術(shù)野檢查 吸除血腫操作順序通常是先從血腫最淺處開始，期間注意落實(shí)患者正常腦組織的保護(hù)工作，避免進(jìn)入血腫后盲目操作增加手術(shù)創(chuàng)傷。如血腫質(zhì)地較韌，吸引難度較大，切忌強(qiáng)行操作吸除血凝塊，考慮到鞘管內(nèi)外壓力差，此時(shí)可對(duì)鞘管方向進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，在原先較韌的凝血塊有明顯松動(dòng)跡象后再進(jìn)行清除。若發(fā)現(xiàn)血腫仍處于質(zhì)地較韌狀態(tài)，可先使用活檢鉗將腫塊夾碎后再進(jìn)行吸除。如發(fā)現(xiàn)血腫被小血管包裹，可先使用雙極電凝灼閉后再進(jìn)行血腫處理。確認(rèn)血腫清除效果滿意后對(duì)血腫腔用生理鹽水進(jìn)行反復(fù)沖洗，后利用內(nèi)鏡“潛水”觀察血腫腔是否有活動(dòng)性出血，一旦發(fā)現(xiàn)滲血時(shí)，可采取明膠海綿、腦棉進(jìn)行壓迫止血，如是中/小血管出血，則需聯(lián)合吸引管、電凝灼燒精準(zhǔn)止血，注意避免盲目燒灼，防止組織碳化［14］。退鞘時(shí)注意觀察周圍腦組織是否出現(xiàn)活動(dòng)性出血。做好確切止血和術(shù)區(qū)照明是此類環(huán)節(jié)重點(diǎn)關(guān)注事項(xiàng)。

6 并發(fā)癥及預(yù)后

再出血、感染（切口、顱內(nèi)及肺）、腦脊液切口漏、腦積水及硬膜下積液等均是HICH 患者術(shù)后常見并發(fā)癥。有報(bào)道指出，神經(jīng)內(nèi)鏡、鉆孔引流及開顱術(shù)治療HICH 均有一定優(yōu)劣勢(shì)，如鉆孔引流手術(shù)雖創(chuàng)傷小、手術(shù)耗時(shí)短，但臨床尚未有確切止血措施，所以再出血率較其他術(shù)式高［15］。內(nèi)鏡輔助下清除血腫相對(duì)來(lái)說(shuō)，更能有效恢復(fù)神經(jīng)功能及降低并發(fā)癥和死亡等不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡作為神經(jīng)外科微侵襲手術(shù)中常用輔助工具，經(jīng)內(nèi)鏡下實(shí)施血腫清除，不僅可以提高手術(shù)速率，確保HICH 患者圍術(shù)期安全，還能在挽救其生命前提下促進(jìn)患者神經(jīng)功能有效恢復(fù)，對(duì)其預(yù)后改善和提高近遠(yuǎn)期療效有積極影響，是神經(jīng)外科治療HICH一大突破口，可供參考。