李永（天津市濱海新區(qū)塘沽婦產(chǎn)醫(yī)院婦產(chǎn)科，天津 300451）

“微創(chuàng)手術(shù)”（MIS）是目前外科領(lǐng)域的熱點(diǎn)［1］，腹腔鏡是微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展的必然結(jié)果，目前腹腔鏡手術(shù)已成為多種婦科疾病的首選術(shù)式，隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的最新進(jìn)展，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)（LESS）應(yīng)運(yùn)而生，是繼傳統(tǒng)多孔腹腔鏡(MPL)改良的新生物。

經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)是通過(guò)臍部單一小切口置入多枚腹腔鏡器械實(shí)施結(jié)婦科手術(shù)的一種手術(shù)方式［2］，具有很多優(yōu)點(diǎn)：美學(xué)效果更好，減少了端口部位并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕了術(shù)后疼痛，減少的止痛藥物的使用，術(shù)中創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快、住院時(shí)間短，特別在婦科良性疾病手術(shù)中更具優(yōu)勢(shì)。但單孔腹腔鏡在婦科手術(shù)中的應(yīng)用尚處于起步階段，其開(kāi)展與推廣面臨不少爭(zhēng)議與挑戰(zhàn)?，F(xiàn)就經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)在婦科良性疾病中的應(yīng)用現(xiàn)狀和未來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)予以綜述。

1 經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)在婦科疾病中的發(fā)展

LESS在婦科手術(shù)中首次應(yīng)用,最早起源于20世紀(jì)60 年代，Wheeless［3］在1968 年首次完成了經(jīng)臍腹腔鏡輸卵管結(jié)扎術(shù)。中國(guó)大陸單孔腹腔鏡技術(shù)起步稍晚，何萃華等［4］在1981首次將LESS應(yīng)用于女性輸卵管絕育術(shù)，開(kāi)啟了中國(guó)大陸婦科LESS 的發(fā)展歷程。當(dāng)電視腹腔鏡出現(xiàn)后，Pelosi等［5］在1991年首次采用LESS 完成了第1例單孔多臟器聯(lián)合切除手術(shù)-子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)，這標(biāo)志著LSSS在婦科腫瘤應(yīng)用的首次應(yīng)用。但隨后十幾年內(nèi)，由于醫(yī)療手術(shù)器械的限制及理念的局限性，經(jīng)臍單孔腹腔鏡發(fā)展較為緩慢。隨后，Intutive Surgical 公司在2013 年在達(dá)芬奇機(jī)器人基礎(chǔ)上，創(chuàng)造了單孔機(jī)器人專用的醫(yī)療手術(shù)器械和設(shè)計(jì)了專用的臍部端口（prot），形成有效的手術(shù)操作三角及維持了氣腹，降低了手術(shù)難度，使得腹腔內(nèi)較復(fù)雜的手術(shù)操作更簡(jiǎn)便、易行，同時(shí)可以縮短手術(shù)醫(yī)師的訓(xùn)練周期，使該技術(shù)日益成熟。進(jìn)而更推動(dòng)了其在婦科手術(shù)中的應(yīng)用。2014年國(guó)內(nèi)學(xué)者熊巍等［6］進(jìn)行了單孔腹腔鏡手術(shù)剝除卵巢囊腫的研究，證實(shí)了單孔腹腔鏡技術(shù)是安全可行的。同年張俊吉等［7］學(xué)者通過(guò)單孔腹腔鏡技術(shù)完成了子宮全切除的手術(shù)。2016 年，在北京召開(kāi)的中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)，制定了《婦科單孔腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的專家意見(jiàn)》，標(biāo)志著婦科單孔腹腔鏡手術(shù)在國(guó)內(nèi)走向標(biāo)準(zhǔn)化及規(guī)范化，極大的促進(jìn)了LESS在國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)界的認(rèn)識(shí)，自此，單孔腹腔鏡在婦科良性疾病中的應(yīng)用得到了廣大醫(yī)學(xué)專家的大力推廣，其中應(yīng)用單孔腹腔鏡治療的婦科良性疾病包括：婦科附件的良性病變、不孕檢查、異位妊娠、生殖道畸形、子宮良性病變、盆底功能障礙手術(shù)等。另外，2020 年肖靜等［8］學(xué)者對(duì)處于不同孕周的患有婦科疾病的妊娠婦女，進(jìn)行了單孔腹腔鏡手術(shù)，證實(shí)了單孔腹腔鏡在孕期使用也是安全可行的。LESS 幾乎涵蓋了婦科良性疾病的所有范圍,并且LESS的安全性、可行性在眾多數(shù)據(jù)研究中得到了證實(shí)，手術(shù)療效與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相近，同時(shí)有術(shù)后疼痛小、美容效果更好的優(yōu)點(diǎn)。目前我國(guó)單孔腹腔鏡手術(shù)在婦科良性疾病中的應(yīng)用正在快速普及。

2 LESS在婦科良性疾病手術(shù)應(yīng)用中的優(yōu)勢(shì)

單孔腹腔鏡技術(shù)在婦產(chǎn)科良性疾病手術(shù)領(lǐng)域具有廣闊的應(yīng)用前景，它比開(kāi)腹手術(shù)及傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)有更大的優(yōu)勢(shì)。具體優(yōu)勢(shì)如下。

2.1 能夠滿足女性患者對(duì)美的需求 人類的臍部是先天瘢痕組織，單孔腹腔鏡手術(shù)的切口部位選在臍部，術(shù)者通過(guò)選用縱行切口、兩針錨定、分層縫合的方法，能夠完美的形成肚臍，可基本做到無(wú)痕，完美的將瘢痕隱藏; 有研究者做過(guò)問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果顯示，經(jīng)單孔腹腔鏡和傳統(tǒng)多孔腹腔鏡相比，更能得到廣大女性的認(rèn)可，患者對(duì)單孔腹腔鏡手術(shù)切口美觀的滿意度顯更高。

2.2 減輕疼痛 疼痛輕是經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的另一個(gè)重要優(yōu)勢(shì)，與傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)相比，經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)更能減少術(shù)后的疼痛，因?yàn)閱慰赘骨荤R手術(shù)只有單一的手術(shù)切口，而傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)有多個(gè)手術(shù)切口，故單孔腹腔鏡術(shù)后疼痛性更小，且臍是腹壁最薄弱的部位，皮下脂肪較少，無(wú)肌肉組織，底層由腹膜、橫筋膜及纖維韌帶層組成，神經(jīng)少，易于穿透，疼痛敏感性低，故單一手術(shù)切口加上臍部組織的特殊性，能夠使得經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)的患者術(shù)后疼痛減輕。

2.3 恢復(fù)快、住院時(shí)間短 與傳統(tǒng)單孔腹腔鏡手術(shù)相比，經(jīng)臍單孔腹腔鏡技術(shù)只需要一個(gè)切口，最大程度上的減少了患者術(shù)后的疼痛感，降低了感染、出血等并發(fā)癥的發(fā)生率，大大縮短術(shù)后患者的住院及康復(fù)時(shí)間，讓患者能夠更加輕松舒適地度過(guò)術(shù)后康復(fù)期。

3 單孔腹腔鏡的手術(shù)難點(diǎn)和解決辦法

單孔腹腔鏡手術(shù)相對(duì)多孔腹腔鏡手術(shù)來(lái)說(shuō)有其局限性，目前面臨很多的困難和挑戰(zhàn)。

3.1 術(shù)中操作空間問(wèn)題 傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)為多個(gè)切口，有足夠的操作空間。單孔手術(shù)只存在臍部切口，所有的器械操作均通過(guò)臍部切口進(jìn)入，因此操作空間及范圍有限，存在器械相互碰撞的缺點(diǎn)，入路平臺(tái)(port) 的器械通道相互干擾，形成所謂的“筷子效應(yīng)”，手術(shù)器械在盆腔狹窄空間內(nèi)的操作困難性增加，術(shù)野暴露較差，手術(shù)畫(huà)面不穩(wěn)定，導(dǎo)致操作者對(duì)盆腔深度、病灶距離判斷的精準(zhǔn)性下降，導(dǎo)致手術(shù)操作難，降低手術(shù)安全性，對(duì)術(shù)者具有極大的挑戰(zhàn)性。

3.2 操作三角建立難度問(wèn)題“操作三角”在傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，器械之間可通過(guò)多孔進(jìn)入腹腔形成三角關(guān)系，利于完成手術(shù)操作，而單孔腹腔鏡手術(shù)是兩個(gè)直器械通過(guò)單一臍部切口進(jìn)入腹腔，器械在病灶目標(biāo)部位難以形成有效操作三角，術(shù)中進(jìn)行體內(nèi)縫合、打結(jié)等操作時(shí)較困難，這也是單孔腹腔鏡手術(shù)操作時(shí)間較長(zhǎng)的主要原因。

3.3 學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng) LESS技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，主要是因?yàn)閱慰赘骨荤R器械的“筷子效應(yīng)”及單手縫合等增加了手術(shù)難度，因?yàn)閱慰赘骨荤R手術(shù)只有臍部一個(gè)切口，縫合時(shí)需要術(shù)者一人進(jìn)行單手縫合并且完成鏡下打結(jié)的操作，操作難度較大，練習(xí)的周期較長(zhǎng)。LESS的學(xué)習(xí)，首先需要術(shù)者有扎實(shí)的臨床基礎(chǔ)知識(shí)，其次需要術(shù)者已經(jīng)能熟練的掌握了傳統(tǒng)多孔腹腔鏡技術(shù)的技巧，然后再進(jìn)行一定周期的單孔腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)，反復(fù)的練習(xí)手術(shù)操作技巧，最后才能進(jìn)行單孔腹腔鏡手術(shù)實(shí)際操作，因此學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)。

4 LESS在婦科良性疾病手術(shù)應(yīng)用

目前隨著腹腔鏡手術(shù)器械的進(jìn)步及手術(shù)技術(shù)的提高，腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為眾多婦科疾病的首選途徑，約90%的婦科開(kāi)腹手術(shù)均可以通過(guò)腹腔鏡手術(shù)完成。與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，由于受技術(shù)限制，LESS在婦科疾病中的適應(yīng)癥更加嚴(yán)格，LESS的主要適用于婦科良性疾病，其主要適用的婦科良性疾病包括：卵巢囊腫、異位妊娠、婦科良性腫瘤、盆腔粘連、子宮內(nèi)膜異位癥、輸卵管積液、積膿、輸卵管絕育、輸卵管通液、全子宮切除、盆腔器官脫垂等，國(guó)內(nèi)學(xué)者就單孔腹腔鏡技術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)在婦科良性疾病中的應(yīng)用進(jìn)行了數(shù)據(jù)對(duì)比統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)及美容評(píng)分較傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)均取得了更好的療效。例如：黃達(dá)元等［9］選取了58 例單孔腹腔鏡卵管妊娠手術(shù)患者進(jìn)行了隨訪，得出結(jié)論為婦科開(kāi)展經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、美觀、經(jīng)濟(jì)、快速康復(fù)等優(yōu)勢(shì)，具有臨床推廣價(jià)值。羅麗芳等［10］選取了118 例婦科良性疾病患者，經(jīng)對(duì)比得出結(jié)論，單孔腹腔鏡與多孔腹腔鏡技術(shù)的手術(shù)效果相當(dāng)，但單孔腹腔鏡術(shù)后疼痛程度及炎癥反應(yīng)更輕，更值得推廣。祖力皮亞木·托合提等［11］在一項(xiàng)單孔腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)治療婦科良性疾病臨床療效的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究中，得出：?jiǎn)慰赘骨荤R手術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，可以大大縮短術(shù)后住院的時(shí)間，并且能減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用，具有更好的美容效果。范秀華等［12］收治了80 例婦科良性疾病患者，對(duì)其進(jìn)行了經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的對(duì)比研究，得出經(jīng)臍單孔腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)更安全可行，比傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)能明顯減輕患者術(shù)后疼痛，增加患者治療滿意度。

5 LESS 在婦科惡性腫瘤中的應(yīng)用

婦科惡性腫瘤手術(shù)與良性腫瘤手術(shù)對(duì)比，具有難度大、范圍廣、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的特點(diǎn)。由于目前單孔腹腔鏡手術(shù)入路平臺(tái)、操作空間、手術(shù)視野缺陷、操作三角建立難度等問(wèn)題存在，目前其在婦科惡性腫瘤治療方面，仍處于臨床初級(jí)階段，單孔腹腔鏡技術(shù)在惡性腫瘤中的發(fā)展需要進(jìn)一步的探索及優(yōu)化。但隨著單孔腹腔鏡手術(shù)的器械不斷改進(jìn)以及技術(shù)的逐漸成熟，LESS有可能成為婦科惡性腫瘤手術(shù)發(fā)展的新趨勢(shì)。

6 小結(jié)

綜上所述，單孔腹腔鏡技術(shù)在婦科良性疾病中的應(yīng)用中是安全、可行的，其具有廣闊的發(fā)展空間。雖然，目前LESS 技術(shù)仍存在手術(shù)器械和設(shè)備不完善、操作空間狹窄、學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)等問(wèn)題，但隨著科學(xué)和技術(shù)的發(fā)展，器械的不斷優(yōu)化改進(jìn)，LESS 有望稱成為是婦科微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展方向。