李亞敏 劉繼平 婁必丹

中風(fēng)后抑郁（Post-stroke Depression，PSD）是中風(fēng)后常見并發(fā)癥，為情感障礙性疾病，以精神抑郁、神情恍惚、胸脅脹悶為主要臨床表現(xiàn)。PSD在卒中后急性期(<1 個(gè)月)、中期(1～6 個(gè)月)和恢復(fù)期(>6 個(gè)月)的發(fā)生率分別為33%、33%和34%[1]，在卒中后5 年內(nèi)的綜合發(fā)病率為31%[2]。PSD 的發(fā)病率高，且長期抑郁可損害患者大腦，降低患者生活品質(zhì)，從而造成家庭與社會(huì)的負(fù)擔(dān)[3]。筆者認(rèn)為臨床醫(yī)生應(yīng)正確認(rèn)識(shí)中風(fēng)后抑郁，重視患者情志變化，并采取積極的治療方法來幫助患者及其家庭。

1 中風(fēng)后抑郁與五臟的關(guān)系

中風(fēng)后抑郁可歸為中醫(yī)“中風(fēng)”“郁證”的范疇，《素問·生氣通天論》言：“陽氣者，大怒而形氣絕，而血菀于上，使人薄厥。有傷于筋，縱，其若不容，汗出偏沮，使人偏枯?！笨偨Y(jié)了中風(fēng)的發(fā)病過程乃血隨氣逆，上沖腦竅，猝然昏倒，醒后偏癱?！毒霸廊珪び糇C》云：“郁者，結(jié)聚不得發(fā)越，當(dāng)升不升，當(dāng)降不降，當(dāng)變化而不得變，故傳化失常而郁病作矣。”中風(fēng)患者一側(cè)肢體猝然廢用，心理落差極大致長期情志抑郁，氣機(jī)郁滯不能升降，進(jìn)而影響全身整體氣血運(yùn)行，遂發(fā)為本病。有學(xué)者通過對(duì)中風(fēng)后抑郁中醫(yī)常見證型的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[4]，355例PSD患者排名前三的證型分別為肝郁氣滯證（23.9%）、肝郁脾虛證（22.0%）、肝腎陰虛證（16.3%），然后依次為心脾兩虛證（12.4%）、肝郁血瘀證（10.4%），可見本病與肝、脾、腎、心關(guān)系密切。

1.1 PSD與肝的關(guān)系中醫(yī)學(xué)認(rèn)為情志內(nèi)傷是郁證的主要病因[5]，中風(fēng)病位在腦，郁證病位在肝[6]，涉及心、脾、腎。朱丹溪提出：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁?！薄端氖バ脑础费裕骸帮L(fēng)木者，五藏之賊，百病之長。凡病之起，無不因于木氣之郁?！备文鞠矖l達(dá)，于人身內(nèi)在而言，一為調(diào)理氣機(jī)，使之升降有序；二為調(diào)暢情志，使之豁達(dá)開朗。若氣機(jī)郁滯，內(nèi)生痰、濕、瘀等病理產(chǎn)物，而病理產(chǎn)物又進(jìn)一步阻滯氣機(jī)運(yùn)行，二者互為病因，故認(rèn)為PSD的發(fā)病與肝氣郁滯有必然的關(guān)系。

1.2 PSD 與脾的關(guān)系脾位于中焦，主運(yùn)化，生營血，主四肢，暢氣機(jī)?！督饏T要略》云：“脈絡(luò)空虛，賊邪不滿，或左或右，邪氣反緩，正氣即急，正氣引邪，偏不遂?！逼⑹Ы∵\(yùn)則氣血生化不足，正氣虧虛，邪克于內(nèi)，發(fā)為偏癱?！鹅`樞·平人絕谷》載：“神者，水谷之精氣?！鄙衩饕运染⒒畾庋獮槲镔|(zhì)基礎(chǔ)，氣血生化無源，神明無以為養(yǎng)，神不安則應(yīng)激不及，導(dǎo)致情志無常，且脾胃居于中焦，為全身氣機(jī)升降之樞紐，均調(diào)升降出入，推動(dòng)臟腑生理運(yùn)行，同時(shí)舒斂調(diào)衡情志變化，故脾氣運(yùn)化不及而致氣機(jī)紊亂，則生情志之變，抑郁因此而生。

1.3 PSD 與腎的關(guān)系《素問·脈要精微論》載：“頭者，精明之府?！薄端貑枴ゐ粽摗吩疲骸澳I主身之骨髓?！蹦X為髓海，腎生髓上濟(jì)于腦，腎精充盈則頭腦聰慧靈活，反之則“腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛痠眩冒，目無所見，懈怠安臥”。胡國恒教授亦認(rèn)為先后天虛衰不充養(yǎng)髓海，髓?？仗搫t神志失明，則生悲郁忿亂[7]。又《石室秘錄》云：“命門者，先天之火也……”命門為一身陽氣之根本，全身臟腑功能活動(dòng)皆依靠陽氣，腎陽不足則生機(jī)暗淡。仝小林等[8]認(rèn)為抑郁表現(xiàn)為一派頹萎、晦暗之象，陰為盛，可治以溫陽散郁法。

再者，“意之所存謂之志”，腎主志，腎精不足，則神情淡漠，對(duì)外界事物不感興趣，對(duì)未來失去希望，故在臨床治療時(shí)，可予以補(bǔ)腎填精的治法治療PSD[9]。

1.4 PSD 與心的關(guān)系《黃帝內(nèi)經(jīng)》首先提出“心主血脈”，《醫(yī)學(xué)入門》則進(jìn)一步闡釋為“人心動(dòng)，則血行諸經(jīng)……是心主血也”，而《素問·脈要精微論》又載“夫脈者，血之府也”。心氣推動(dòng)是血液運(yùn)行的主要?jiǎng)恿?，而脈為血之府，所以心、脈、血聯(lián)系緊密，形成一體[10]。

中風(fēng)病的早期病變主要發(fā)生在血脈，是血脈失和導(dǎo)致脈絡(luò)痹阻或血溢脈外進(jìn)而引發(fā)中風(fēng)，而中風(fēng)患者后期則均有不同程度的情志變化。中風(fēng)病病位在腦，“腦為元神之府”，而《黃帝內(nèi)經(jīng)》言“心者，君主之官，神明出焉”，《類經(jīng)》亦載“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無不從心而發(fā)”。盡管五臟分主喜、怒、思、悲、恐之情志，但心為五臟六腑之大主，故情志抑郁之疾病與心密切相關(guān)。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，“心腦共主神明”[11]，故治療時(shí)采用養(yǎng)心安神的治法，以圖心腦共治，調(diào)節(jié)整體。

2 五經(jīng)配伍的內(nèi)涵

“五經(jīng)配伍”理論是湖湘針推學(xué)術(shù)流派思想分支之一，是指經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中肝、心、脾、肺、腎五經(jīng)結(jié)合五行相關(guān)配伍，強(qiáng)調(diào)臟腑之間的生克制化關(guān)系，以五經(jīng)腧穴為核心，運(yùn)用針、灸方法，根據(jù)病變的主臟、主腑、主經(jīng)，以本經(jīng)為主，配合表里經(jīng)或者五行相關(guān)生克關(guān)系的我經(jīng)、子經(jīng)、母經(jīng)、我克經(jīng)、克我經(jīng)的穴位，形成“五經(jīng)配伍、五行助治”的治則?！拔褰?jīng)配伍”強(qiáng)調(diào)經(jīng)脈經(jīng)穴與臟腑間的五行生克制化關(guān)系，最終達(dá)到五臟的陰平陽秘。

3 在“五經(jīng)配伍”理論指導(dǎo)下論治中風(fēng)后抑郁

有醫(yī)家認(rèn)為臟腑虛弱是PSD 發(fā)病的主要病理基礎(chǔ)，病理產(chǎn)物（風(fēng)、火、痰、瘀）為其發(fā)生提供基礎(chǔ)條件[12]。治療PSD 可以根據(jù)臨床癥狀從五臟辨證施治，通過辨明臟腑虛實(shí)，選用相關(guān)經(jīng)絡(luò)，運(yùn)用五行生克關(guān)系選取相關(guān)穴位補(bǔ)虛瀉實(shí)，臨床常用疏肝理氣、健運(yùn)脾胃、滋補(bǔ)肝腎、寧心安神等治法來治療。

3.1 從肝論治以疏肝理氣為主。肝在五行屬木，根據(jù)五行生克理論，木之母為水（腎），其子為火（心），其勝為土（脾），其不勝為金（肺）。PSD之肝氣抑郁以實(shí)證為主，根據(jù)“實(shí)則瀉其子”“抑強(qiáng)扶弱”原則，應(yīng)該“瀉肝木、補(bǔ)脾土、補(bǔ)腎水、補(bǔ)肺金、瀉心火”。選用肝經(jīng)子穴行間穴配伍太沖穴，針刺以瀉法，疏肝理氣；“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，當(dāng)選用脾胃經(jīng)穴位如太白、足三里、陰陵泉等，用補(bǔ)法以補(bǔ)益脾胃；取腎經(jīng)腧穴太溪、復(fù)溜、水穴陰谷，針刺補(bǔ)法以滋水涵木；取肺經(jīng)尺澤、太淵補(bǔ)肺平肝，調(diào)節(jié)升降；“實(shí)則泄其子”，取心經(jīng)之火穴少府清瀉心火，使肝木得舒。

3.2 從脾論治肝郁脾虛證是PSD 的常見證型，根據(jù)五行生克理論，肝氣抑郁、脾土不足應(yīng)以補(bǔ)土、瀉木為主，輔以瀉腎水、補(bǔ)心火之法（肝郁氣滯選穴可參照從肝論治）。

取脾經(jīng)與胃經(jīng)穴位如大都（母穴）、足三里（胃經(jīng)下合穴）、三陰交（肝、脾、腎三經(jīng)交會(huì)穴）、陰陵泉（脾經(jīng)之合穴）與中脘（胃之募穴），用補(bǔ)法以健運(yùn)脾胃，運(yùn)化痰濕；補(bǔ)肺經(jīng)之原穴太淵以助脾布散津液；取腎經(jīng)腧穴復(fù)溜、太溪用瀉法以泄腎濁，另選腎俞、命門艾灸，用補(bǔ)法以溫腎陽、蒸化水濕；虛則補(bǔ)其母，取心（火）經(jīng)腧穴少府、少?zèng)_，用補(bǔ)法以達(dá)補(bǔ)益脾氣的效果。

3.3 從腎論治乙癸同源，肝腎互濟(jì)互損。對(duì)于PSD 的肝腎兩虛證，可取肝之母穴曲泉并施以補(bǔ)法，取腎經(jīng)腧穴太溪、涌泉、照海、復(fù)溜穴（母穴）滋養(yǎng)腎陰且養(yǎng)肝血，再輔以與其有表里關(guān)系的膀胱經(jīng)之腎俞補(bǔ)益腎氣。“虛則補(bǔ)其母”，取母經(jīng)（肺經(jīng)）之穴位太淵、尺澤等穴，用補(bǔ)法以期金水相生，達(dá)到補(bǔ)腎的效果。根據(jù)“抑強(qiáng)扶弱”原則，補(bǔ)益肝腎之陰的同時(shí)也應(yīng)防心火反侮腎水，可配伍選用心經(jīng)之神門、少府等穴位，施用瀉法，瀉南補(bǔ)北，五行助制，共達(dá)補(bǔ)腎益肝之功效。

3.4 從心論治心脾兩虛證為虛證，應(yīng)補(bǔ)心健脾（補(bǔ)益脾氣可根據(jù)從脾論治選穴）。根據(jù)“針經(jīng)治臟”理論，心經(jīng)、心包經(jīng)與心臟的功能密切相關(guān)，心包代心受邪保護(hù)心臟，且心包經(jīng)與心經(jīng)同治心及神志疾病。臨床可選用心經(jīng)、心包經(jīng)之少?zèng)_、中沖穴，用瀉法以清心火；取神門、內(nèi)關(guān)穴，用補(bǔ)法以補(bǔ)心安神。“虛則補(bǔ)其母”，取母經(jīng)（肝經(jīng)）之曲泉穴（水穴），治用補(bǔ)法，補(bǔ)肝血以養(yǎng)心血；心火虛，心神易被邪所擾，為防腎水相乘、寒水凌心，可取腎之太溪、陰谷等穴位，治以平補(bǔ)平瀉（腎為先天之本，不可重用瀉法），以補(bǔ)腎利水；又腎與心及精神互通，水火共濟(jì)，心火下濟(jì)補(bǔ)腎陽，腎陰上補(bǔ)心陰，抑制心火，且腎精充足則腦髓充足，頭腦靈活，神志清楚，故宜補(bǔ)益腎經(jīng)，選穴可取太溪、照海等施以補(bǔ)法。

4 結(jié)語

由于物質(zhì)條件豐富、生活壓力增大，心腦血管疾病的患病率日趨增高，中風(fēng)病的患病人數(shù)也在逐年上升，而抑郁是中風(fēng)病的并發(fā)癥之一。究其病因[13]，一方面為中風(fēng)患者因生活不能自理的心理落差以及社會(huì)原因?qū)е滦木车吐洹⑿那橐钟?；另一方面則多由肝氣郁滯、脾失健運(yùn)、腎精不足、髓海失養(yǎng)、心神不安、肺失宣發(fā)肅降，加之氣滯、痰、瘀等病理產(chǎn)物積累在體內(nèi)，蒙蔽神竅，發(fā)為郁證。從病機(jī)上看，肝腎虧虛為中風(fēng)病發(fā)病的根本，而肝氣抑郁[14]則被認(rèn)為是中風(fēng)后抑郁的主要病機(jī)。人體是一個(gè)整體，一臟的失常將會(huì)影響其他臟腑，發(fā)病的各臟腑之間基于五行生克乘侮關(guān)系，導(dǎo)致一系列他臟的亢盛或衰弱，繼發(fā)其他相關(guān)癥狀。故治療上可基于“五經(jīng)配伍”理論，把握好臟腑、經(jīng)絡(luò)、五行的關(guān)系，以針刺、艾灸、推拿的方法，運(yùn)用“抑強(qiáng)扶弱”“補(bǔ)母瀉子”等原則，糾正臟腑的失衡，以達(dá)到陰平陽秘之目的。但臨證之時(shí)不可拘泥于此理論，而應(yīng)根據(jù)臨床實(shí)際情況，適當(dāng)配伍局部穴位或俞募配穴等，一切以提高臨床療效為重。