韓天雄 顏瓊枝 費(fèi)鴻翔 范俊飛 張翔宇

胸痹心痛常以心胸部疼痛為主要癥狀，是中醫(yī)內(nèi)科臨床的常見病癥，輕者僅感勞則胸部憋悶氣塞，重者為心胸部疼痛，中醫(yī)往往合稱為“胸痹心痛”，類似于西醫(yī)的冠心病。海派中醫(yī)顏氏內(nèi)科源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，由顏亦魯先生創(chuàng)派，源于江蘇孟河馬培之，代有精英，傳承有序，至今傳承四代，在滬上負(fù)有盛名，為海派中醫(yī)內(nèi)科主要學(xué)派之一。筆者通過(guò)梳理顏氏內(nèi)科流派傳人的醫(yī)話、醫(yī)論、醫(yī)案，結(jié)合跟師臨診，總結(jié)顏氏內(nèi)科流派治療胸痹心痛的歷代臨證經(jīng)驗(yàn)及選方用藥特色，現(xiàn)淺析如下。

1 整體特色

顏氏內(nèi)科流派長(zhǎng)期精研岐黃，致力于中醫(yī)脾胃及氣血學(xué)說(shuō)研究，并將相關(guān)理論應(yīng)用于中醫(yī)心腦血管病臨床，在胸痹心痛證治方面具有重視氣血、用藥和緩等整體學(xué)術(shù)特色，療效顯著。

1.1 重視氣血顏氏內(nèi)科流派認(rèn)為維持人體正常生理功能的重要物質(zhì)是氣血，氣血平衡則能保證器官臟腑的正常生理功能，而氣血失調(diào)是各種疾病的病理基礎(chǔ)，氣虛或氣滯皆可影響血液運(yùn)行而形成瘀血。若血瘀阻滯心脈，不通則痛，則癥見胸痹心痛。故其在臨床上重視氣血的暢通：氣滯者，用逍遙散；血瘀者，用桃紅四物湯；氣虛血瘀者，用益心湯、補(bǔ)陽(yáng)還五湯等；氣滯血瘀者，用血府逐瘀湯；對(duì)胸部不適者，常用枳殼配桔梗，生蒲黃配葛根等藥對(duì)調(diào)暢氣血，協(xié)調(diào)升降。

1.2 用藥和緩顏氏內(nèi)科流派在臨床用藥上傳承孟河醫(yī)派特色，處方結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)，用藥輕靈凝練，主張藥到病所，中病即可，反對(duì)大劑量用藥，一般隨癥用藥十五六味，多選藥性平穩(wěn)、藥味柔和之品，精究配伍，不主峻猛攻逐，劑量輕者1～3 g，重者12～15 g，最多不超過(guò)30 g，體現(xiàn)出君、臣、佐、使的組方原則，尤善藥對(duì)，相輔相成，以求祛邪不傷正，穩(wěn)中而顯效。其重視患者體質(zhì)及脾胃承載能力，若投補(bǔ)益類方藥，往往動(dòng)靜藥相配應(yīng)用，如黨參、黃芪、熟地等靜藥量大，配以木香、陳皮、砂仁等小劑量動(dòng)藥，兩類配伍，相得益彰，在增強(qiáng)補(bǔ)益作用的同時(shí)，防止補(bǔ)氣滋腎類靜藥壅滯脾胃影響吸收，又避免了理氣活血類動(dòng)藥易耗散正氣之瑕疵。

2 歷代特色

2.1 顏亦魯顏亦魯先生（1897—1991 年），顏氏內(nèi)科創(chuàng)派人，拜孟河名醫(yī)賀季衡為師，深得真?zhèn)?。顏亦魯先生精研脾胃學(xué)說(shuō)，認(rèn)為脾胃居于中焦，脾主升，胃主降，故共為氣機(jī)樞紐，若脾虛運(yùn)化失健，一來(lái)氣機(jī)升降不暢，影響氣血運(yùn)行，易血行瘀滯，痹阻心脈；二來(lái)脾虛水液代謝受阻，水濕停聚，聚濕生痰，痰濁上犯心胸，遏阻心陽(yáng)，均可導(dǎo)致胸痹，故在診治胸痹心痛等病證中，常用健運(yùn)脾胃之法。痰濁偏勝者，癥見胸膺痞悶或痛引徹背，甚則背部惡寒，治當(dāng)辛溫通陽(yáng)、健脾祛濁，方用瓜蔞薤白半夏湯、枳實(shí)薤白桂枝湯；如屬氣血不足，痰瘀內(nèi)阻所致，治宜健脾補(bǔ)氣、養(yǎng)心生血，兼投化痰消瘀之品，藥如黨參、白術(shù)、黃芪、當(dāng)歸、丹參、柏子仁、茯苓、遠(yuǎn)志、阿膠、龍骨、牡蠣、甘草等，均可隨證加減。此外在用藥方面有其特色：①常取散劑：散劑具有藥量少、吸收快、收效顯的特點(diǎn)，顏亦魯先生常用參三七粉通絡(luò)止痛，白沙參加紫河車粉大補(bǔ)陰精氣血；②取用藥對(duì)，重視藥物之間的協(xié)同作用，如桂枝、炒白芍合用以增加其調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、溫通氣血的作用，枳殼、炒白術(shù)合用以健脾益氣，乳沒、炒絲瓜絡(luò)合用以增強(qiáng)止痛通絡(luò)之效等。

2.2 顏德馨顏德馨教授（1920—2017 年），顏氏內(nèi)科第二代傳人，國(guó)家首批國(guó)醫(yī)大師，我國(guó)當(dāng)代著名中醫(yī)藥家，提出“人體衰老的主要機(jī)制在于氣血失調(diào)”“氣為百病之長(zhǎng)，血為百病之胎”等理論觀點(diǎn)，創(chuàng)立“衡法”治則，長(zhǎng)期致力于中醫(yī)心腦血管病診治研究，在理論和實(shí)踐兩端將顏氏內(nèi)科提高到一個(gè)新的高度。顏德馨在重視顏亦魯“脾統(tǒng)四臟，以滋化源”的基礎(chǔ)上，認(rèn)為唯有氣血調(diào)和，陰陽(yáng)平衡，才能保持人體正常的生理功能，而冠心病的病機(jī)演變多呈虛實(shí)相夾[1]，瘀血既是冠心病發(fā)病的病理產(chǎn)物，又是其致病之邪，瘀血表現(xiàn)常與陽(yáng)虛證兼見，故在臨床診治過(guò)程中，既重視活血化瘀法的運(yùn)用，又同時(shí)加以溫運(yùn)陽(yáng)氣，以治其本。顏德馨教授青年時(shí)廣跟名師，融會(huì)貫通，吸納各家之長(zhǎng)，如朱丹溪“痰夾瘀血遂成窠囊”之說(shuō)，葉天士“久病入絡(luò)”學(xué)說(shuō)，滑壽補(bǔ)劑活血同進(jìn)，王清任用血府逐瘀，祝味菊用附子溫通陽(yáng)氣等。因此，顏德馨教授在臨床治療心病時(shí)或重在氣，用溫陽(yáng)益氣法，如附子湯治療冠心病心絞痛，麻黃附子細(xì)辛湯合小青龍湯等治療肺心病合并心力衰竭，通脈四逆湯治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征等，而理氣祛痰則取二陳湯、石菖蒲、郁金等，并用蒼、白術(shù)運(yùn)脾，祛痰濁之源頭；或重在血，胸痹輕者用行氣化瘀輕劑丹參飲配生麥芽（丹參入血，麥芽入氣，氣血同治），胸痹重者選血府逐瘀湯加生蒲黃等活血通脈?！侗静菥V目》云：“蒲黃手足厥陰血分藥也，能活血止痛，生則能行，熟則能止?！比粜男卮掏床恍?，固定不移，舌質(zhì)紫黯、有瘀點(diǎn)或瘀斑，則常用血竭粉與三七粉和勻吞服，二藥均具化瘀生新之長(zhǎng)，相須同用，取效甚捷而無(wú)伐正之虞[2]。

顏德馨參諸大家之長(zhǎng)，古為今用而推陳出新，頗多驗(yàn)方如益心湯、溫陽(yáng)活血方等治療冠心病諸證，屢有驗(yàn)效。冠心病穩(wěn)定型心絞痛臨床病程較長(zhǎng)，經(jīng)年累月發(fā)作，病久正氣虧虛，致心脈功能減退。顏德馨教授取益氣化瘀法，倡以益心湯（藥用：黨參、丹參、黃芪、葛根、川芎、赤芍、決明子、石菖蒲、降香）。方中以黨參、黃芪補(bǔ)益元?dú)猓桓鸶e清陽(yáng)；川芎、丹參、赤芍活血通脈；降香芳香祛濁；石菖蒲開竅引經(jīng)。全方益氣扶正，攻補(bǔ)兼施，立足于氣中求血，補(bǔ)氣升陽(yáng)，活血化瘀，使血脈得以暢行，以達(dá)到氣血平衡。研究表明，與僅用西藥常規(guī)治療相比，合用益心湯治療，更能明顯緩解心絞痛癥狀，緩解胸痛、胸悶等不適癥狀，改善心肌缺血，減少硝酸甘油用量，部分患者能調(diào)節(jié)血脂，降低hs-CRP 和HCY，且安全性高[3]。

冠心病冠脈支架置入術(shù)后，仍然存在發(fā)生再狹窄的可能性，影響了介入治療的遠(yuǎn)期療效。顏德馨教授認(rèn)為這是心陽(yáng)不振或術(shù)后有瘀等因素所致，若欲改善心肌功能、防止狹窄再現(xiàn)，當(dāng)在益氣活血緩解癥狀的基礎(chǔ)上，加用溫運(yùn)陽(yáng)氣之藥，通補(bǔ)兼施，擬制顏氏溫陽(yáng)活血方。方以附子為君，振奮心陽(yáng)；蒲黃、枳殼、桔梗為臣，其中蒲黃活血血脈，枳殼、桔梗一升一降，與蒲黃氣血兼調(diào)；當(dāng)歸、白芍為佐，養(yǎng)血理血陰中求陽(yáng)，調(diào)和附子溫燥之性。全方溫陽(yáng)活血、理氣化瘀，經(jīng)臨床觀察，顏氏溫陽(yáng)活血方防治冠脈介入術(shù)后再狹窄，可明顯降低再狹窄發(fā)生率，改善患者臨床癥狀[4]。

2.3 顏乾麟和顏新顏乾麟、顏新為顏德馨兒女，顏氏內(nèi)科第三代嫡系傳人，繼承父業(yè)，長(zhǎng)期從事中醫(yī)理論和臨床研究工作，2007 年雙雙獲得“全國(guó)首屆中醫(yī)藥傳承高徒獎(jiǎng)”。他們?cè)趥鞒蓄伿蟽?nèi)科學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)顏氏內(nèi)科胸痹診治經(jīng)驗(yàn)作了整理與創(chuàng)新，發(fā)表了不少真知灼見。

顏乾麟主任重視病機(jī)學(xué)說(shuō)研究，認(rèn)為心腦血管病的基本病機(jī)是氣血失衡，并有其病機(jī)演變規(guī)律，初期以氣滯血瘀型居多，而后則形成痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物，出現(xiàn)痰瘀交阻的病機(jī)，后期則呈現(xiàn)多虛多瘀的病理狀態(tài)[5]。臨床體會(huì)冠心病患者在心絞痛經(jīng)常發(fā)作時(shí)，在胸悶憋氣的同時(shí)多兼見抑郁焦慮等不良情緒，可伴有焦慮導(dǎo)致的軀體化癥狀，不僅表現(xiàn)在胸部，同時(shí)也可有脘腹部不適癥狀。基于顏氏內(nèi)科對(duì)心的生理特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)及現(xiàn)代“雙心”醫(yī)學(xué)思想，認(rèn)為本病的病機(jī)關(guān)鍵是氣機(jī)郁結(jié)、氣血失和，導(dǎo)致氣血瘀滯，故應(yīng)重視治氣，使氣機(jī)調(diào)暢，心脈調(diào)和。其臨證重視脈診，認(rèn)為右手脈的變化多與氣的變化相關(guān)，左手脈的變化多與血的變化相關(guān)；代脈多見氣衰，當(dāng)以補(bǔ)氣為主；結(jié)脈多見血瘀，當(dāng)以活血為要。胸痹初期多以心前區(qū)痞悶為主要表現(xiàn)，病機(jī)多為氣機(jī)失暢，痰瘀凝滯，喜用逍遙散或血府逐瘀湯；胸痹中后期多以心悸、氣短疲乏為主要表現(xiàn)，病機(jī)多為氣血不和，心神失養(yǎng)，常投以保元湯合顏氏益心湯。應(yīng)用顏氏益心湯時(shí)常再加一味桂枝，一來(lái)桂枝辛散溫通，入心經(jīng)，擅長(zhǎng)活血通脈，疏通周身經(jīng)脈，既可溫心陽(yáng)，又可祛心脈瘀血；二來(lái)桂枝有疏肝作用，醫(yī)家張錫純頗有心得，謂其“善理肝木之郁使之條達(dá)也”，對(duì)于肝郁脾虛、胸脅脹滿者，在大隊(duì)補(bǔ)氣健脾藥中，加少量桂枝、川芎以舒肝氣，氣機(jī)得舒，諸癥則消。血瘀氣滯，心前區(qū)隱隱作痛者，常用蒲黃、三七以活血止痛；胸痛程度較重，氣滯脹滿者，加山梔、降香等，取倉(cāng)卒散之意宣郁和血，行氣止痛；心律不齊者，加茯神、棗仁，以寧神養(yǎng)心，驗(yàn)之臨床，多有應(yīng)手。

顏新教授在顏氏內(nèi)科流派傳統(tǒng)重視陽(yáng)氣、重視中焦、重視氣血的基礎(chǔ)上，尤重視正氣，認(rèn)為扶正與祛邪同用，有事半功倍之效，治療胸痹心痛時(shí)，常補(bǔ)氣、養(yǎng)血、溫陽(yáng)、健脾與行氣、活血、利水、化濕等同用[6]，如柴胡疏肝散與四君子湯同用，真武湯與生脈飲同用，補(bǔ)陽(yáng)還五湯、血府逐瘀湯與蒼、白術(shù)等益氣顧脾藥同用。選用活血藥時(shí)，辨證精細(xì)，如：活血養(yǎng)血用當(dāng)歸、丹參；活血化瘀用牡丹皮、紅花；活血通絡(luò)法用雞血藤、桑枝；活血破瘀用地龍、水蛭。

3 小結(jié)

顏氏內(nèi)科流派作為著名的海派中醫(yī)流派之一，長(zhǎng)期致力于中醫(yī)脾胃及氣血學(xué)說(shuō)理論研究與應(yīng)用，圓機(jī)活法，積累了豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)。胸痹心痛的辨治學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)是顏氏內(nèi)科流派眾多治驗(yàn)特色之一，從顏亦魯先生的脾胃觀點(diǎn)論治發(fā)展到顏德馨國(guó)醫(yī)大師的氣血論治，再到顏乾麟主任根據(jù)病機(jī)演變施治及顏新教授臨證靈活選用精準(zhǔn)方藥，均體現(xiàn)了顏氏內(nèi)科流派源于經(jīng)典，扎根臨床，師古而不泥古，包容、開放、創(chuàng)新的學(xué)術(shù)特色。對(duì)顏氏內(nèi)科流派胸痹心痛病證診治特色進(jìn)行整理研究，有助于挖掘整理流派內(nèi)涵，提煉其學(xué)術(shù)特色及臨證選方用藥精華，以利發(fā)揚(yáng)顏氏內(nèi)科流派學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，嘉惠后學(xué)。