劉洪臣 王燕一 吳霞 章捍東 曹均凱 寧江海 王俊成 時權(quán) 張戎

人工種植牙是當(dāng)前修復(fù)牙列缺損與缺失的優(yōu)選方案，人工種植牙植入的麻醉對手術(shù)的成功十分重要，對減輕或消除疼痛、緩解恐懼、保證手術(shù)安全、提高手術(shù)效率具有不可替代的作用[1-4]?？捎糜谌斯しN植牙種植麻醉技術(shù)很多，需根據(jù)不同類型的人工種植手術(shù)設(shè)計，浸潤麻醉、阻滯麻醉，全身麻醉以及笑氣-氧氣混合吸入鎮(zhèn)靜輔助麻醉技術(shù)等在臨床均有應(yīng)用。人工種植牙種植位點麻醉由中國學(xué)者報道，是當(dāng)前國際上僅應(yīng)用對人工種植牙手術(shù)的麻醉術(shù)[5，6]。人工種植牙種植位點麻醉效果可靠，麻醉藥用量少，起效快，創(chuàng)傷小，出血少，安全有效，簡便易行，有較為廣泛的適應(yīng)癥，可用于多種人工種植牙術(shù)式，是微創(chuàng)醫(yī)療理念在人工種植牙領(lǐng)域的具體體現(xiàn)。解放軍總醫(yī)院劉洪臣團(tuán)隊已成功應(yīng)用此麻醉術(shù)完成人工種植牙種植體植入術(shù)10000余例，獲得可靠效果，并于上世紀(jì)90年代即在全國進(jìn)行學(xué)術(shù)交流與培訓(xùn)，經(jīng)過臨床廣泛推廣應(yīng)用，已成為人工種植牙手術(shù)的獨特麻醉術(shù)[6，7]。雖然該方法已在人工種植牙臨床廣泛運用，但至今尚缺乏關(guān)于該麻醉術(shù)的系統(tǒng)全面總結(jié)報道，本文對人工種植牙種植位點麻醉術(shù)及其臨床應(yīng)用做一報告。

1.人工種植牙種植位點麻醉術(shù)的定義

人工種植牙種植位點麻醉術(shù)是針對人工種植牙植入術(shù)設(shè)計的專有的麻醉術(shù)式，其主要操作方法是在人工種植牙種植體植入部位處牙槽嵴頂?shù)闹行牟课唬捶N植體植入部位的中心點處進(jìn)行穿刺達(dá)骨面，將局部麻醉藥物注入黏骨膜、骨松質(zhì)內(nèi)麻醉感覺神經(jīng)末梢的浸潤麻醉方法。又稱之為牙槽嵴頂麻醉術(shù)[4]。

2.人工種植牙種植位點麻醉術(shù)的適應(yīng)證及其應(yīng)用

2.1 人工種植牙種植位點麻醉術(shù)的適應(yīng)證 人工種植牙種植位點麻醉可應(yīng)用于臨床常規(guī)人工種植牙手術(shù)，包括翻瓣或不翻瓣的人工種植；既可用于前牙區(qū)的種植，也可用于后牙區(qū)的種植；既可用于單顆牙的人工種植也可應(yīng)用于多顆牙缺失以及無牙頜的種植手術(shù)；既可用于上頜竇的內(nèi)提升術(shù)，也可用于部分上頜竇外提升術(shù)；該麻醉術(shù)亦可完成牙槽嵴修整以及部分引導(dǎo)骨再生手術(shù)。不僅適合年輕人群應(yīng)用也更適合老年人人工種植牙手術(shù)應(yīng)用[3，4，6]。

2.2 人工種植牙種植位點麻醉術(shù)的應(yīng)用

2.2 .1 在前牙區(qū)種植的應(yīng)用 上頜前牙區(qū)種植術(shù)時常規(guī)的局部浸潤麻醉方法需在唇側(cè)前庭溝底或舌側(cè)鼻腭神經(jīng)孔處分別注射麻醉，方能達(dá)到麻醉效果，單側(cè)注射不能達(dá)到理想的麻醉效果。下頜前牙區(qū)的種植手術(shù)為了麻醉下牙槽神經(jīng)、頰神經(jīng)、舌神經(jīng)支配區(qū)域，浸潤麻醉也需要進(jìn)行頰側(cè)與舌側(cè)注射，而下牙槽神經(jīng)的阻滯麻醉術(shù)在對側(cè)支配區(qū)有時麻醉不完全[2，8]。人工種植牙種植位點麻醉有效的解決了這些問題，通過種植位點的一次注射麻醉即可達(dá)到效果，鎮(zhèn)痛效果可靠，保證了種植手術(shù)的順利完成。

2.2 .2 在后牙區(qū)種植的應(yīng)用 常規(guī)的后牙區(qū)種植浸潤麻醉需在牙槽嵴的頰舌側(cè)各自穿刺注射麻醉，在上頜既要在頰側(cè)前庭溝底穿刺注射，也要在腭側(cè)注射麻醉；在下頜后牙區(qū)種植的浸潤麻醉需在相應(yīng)的頰側(cè)前庭溝底及舌側(cè)穿刺，均需注射兩次；而下頜的下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉由于進(jìn)入組織較深，有產(chǎn)生組織損傷及血腫的風(fēng)險[2，9-11]。人工種植牙種植位點麻醉僅需一針注射即可完成種植，尤其在單顆種植有明顯優(yōu)勢。

2.2 .3 在不翻瓣的人工種植牙手術(shù)的應(yīng)用 人工種植牙種植位點麻醉術(shù)是不翻瓣的人工種植牙手術(shù)的主要適應(yīng)證。具體方法是在人工種植牙位點麻醉中心點穿刺后注射阿替卡因麻醉劑0.5 mL，至牙槽嵴頂黏膜泛白擴(kuò)展到牙槽嵴邊緣，2-3 min后即可開始種植手術(shù)，麻醉可持續(xù)30-60 min，可保證順利完成黏膜環(huán)切、種植窩預(yù)備、種植體植入的全過程。

2.2 .4 在翻瓣的人工種植牙手術(shù)的應(yīng)用 人工種植牙種植位點麻醉應(yīng)用于翻瓣的人工種植牙手術(shù)時則需注射麻醉藥物的量多于不翻瓣的人工種植牙手術(shù)的應(yīng)用，麻醉范圍應(yīng)更廣，相鄰1-2顆缺失牙種植體植入時注入麻藥1.0 mL，5-8 min后即可開始手術(shù)。根據(jù)注入麻醉藥的量和范圍，麻醉時間一般可達(dá)1 h左右。應(yīng)根據(jù)不同部位的種植術(shù)式翻瓣的范圍和手術(shù)時間以及麻醉效果，確定是否需要增加其它部位的注射麻醉。

2.2 .5 在上頜竇提升的應(yīng)用 人工種植牙種植位點麻醉術(shù)也可應(yīng)用于上頜竇內(nèi)提升術(shù)和部分外提升術(shù)，并可同期完成種植手術(shù)。當(dāng)行上頜竇內(nèi)提升術(shù)時，在種植位點采取標(biāo)準(zhǔn)人工種植牙位點麻醉術(shù)即可，但要注意注射麻醉藥的用量，單顆牙的伴上頜竇內(nèi)提升術(shù)的種植需注射1.0-1.5 mL，可完成上頜竇內(nèi)提升及種植體的全程植入。

應(yīng)用于上頜竇外提升時應(yīng)注掌握其適應(yīng)證，如為單顆牙的上頜竇外提升術(shù)則可采用標(biāo)準(zhǔn)的人工種植牙位點麻醉術(shù)，當(dāng)麻醉不完全或多顆缺失牙的上頜竇外提升種植體植入時需輔以前庭溝的浸潤麻醉。

3.人工種植牙種植位點麻醉術(shù)的臨床應(yīng)用

人工種植牙種植位點麻醉臨床具體操作方法是根據(jù)人工種植牙的手術(shù)設(shè)計，在設(shè)定的種植體植入部位的牙槽嵴頂中心點進(jìn)針，穿刺入牙齦直達(dá)骨面后即可緩慢注入麻藥，常用藥物為阿替卡因或利多卡因，根據(jù)人工種植牙手術(shù)術(shù)式以及種植數(shù)量的設(shè)計確定麻醉注射的量及開始手術(shù)的時間。在麻藥注射過程中可見穿刺點周圍黏膜泛白后即可開始手術(shù)。人工種植牙種植位點麻醉具體臨床情況的應(yīng)用：

3.1 單顆種植牙的應(yīng)用 人工種植牙種植位點麻醉在常規(guī)單顆種植手術(shù)時，可在種植位點的中心穿刺牙槽嵴頂黏膜達(dá)骨表面，注射復(fù)方阿替卡因腎上腺素注射液約0.5-0.8 mL，黏膜略顯泛白即可開始手術(shù)，單次注射可完成種植手術(shù)。

3.2 多數(shù)缺牙種植的應(yīng)用 分布在不同區(qū)域的多顆牙缺失的人工種植牙植入術(shù)可采取分區(qū)注射的種植位點麻醉方法，根據(jù)種植的先后分別進(jìn)行麻醉，分次注射麻醉完成種植手術(shù)，可節(jié)省時間，節(jié)約麻藥，達(dá)到可靠麻醉效果，縮短手術(shù)時間。

3.4 牙列缺失種植的應(yīng)用 當(dāng)前無牙頜的種植修復(fù)主要采取4-6顆種植體的固定種植修復(fù)或者1-4顆種植體的覆蓋式的種植修復(fù)，種植位點麻醉適合于拔牙創(chuàng)愈合后的無牙頜種植手術(shù)。在4顆種植體的All-on-4種植、6-8顆種植體的全固定修復(fù)以及1-4顆種植的覆蓋或精密附著體式修復(fù)的種植手術(shù)均可應(yīng)用。如在無牙頜下頜設(shè)計4顆種植體的All-on-4種植修復(fù)，種植體植入手術(shù)涉及下頜的兩側(cè)，若以常規(guī)浸潤麻醉術(shù)則需要在下頜牙槽嵴的頰舌側(cè)共進(jìn)行8次穿刺注射；而應(yīng)用雙側(cè)下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉則有可能造成感覺上的不適和風(fēng)險。應(yīng)用人工種植牙種植位點麻醉術(shù)則僅需在牙槽嵴每顆種植的植入位點各一次共4次注射完成定點和麻醉，既可減輕麻醉疼痛等不適也相對減少麻醉風(fēng)險。

4.人工種植牙種植位點麻醉術(shù)的特點

人工種植牙種植位點麻醉術(shù)的特點包括起效快，麻醉藥用量少，創(chuàng)傷小，手術(shù)過程出血少，安全有效，適應(yīng)癥較廣等，符合種植體植入術(shù)的微創(chuàng)治療理念。

4.1 麻藥用量少、起效快 由于該方法是單次注射即可完成種植體植入，較牙槽的兩側(cè)浸潤麻醉減少麻藥用量的一半，尤為適合老年患者。由于該方法是在種植的位點穿刺麻醉，在注射的過程中即可將黏骨膜麻醉，并可滲透入骨松質(zhì)，麻醉起效快，通常麻藥緩慢注射完成后即可開始手術(shù)。

4.2 創(chuàng)傷小、疼痛輕 由于該方法減少了穿刺注射的位點，減少組織的損傷。而且由于拔牙后黏膜、牙槽骨以及神經(jīng)各自愈合的特性，在拔牙后1-3個月即種植的患者采用該麻醉術(shù)，穿刺注射時多數(shù)痛感輕，部分患者穿刺注射時無需表面麻醉。

4.3 出血減少、縮短手術(shù)時間 由于人工種植牙種植位點麻醉的注射穿刺點位于植體的植入位置，注射麻藥時的擠壓作用。同時因腎上腺素直接浸潤在手術(shù)切口周圍，去除黏膜瓣時出血減少，而且由于位點注射麻醉止血效果好，術(shù)野清晰。該方法在麻藥注射后可開始手術(shù)，無需等待較長時間，使得種植手術(shù)的整體時間縮短。

4.4 影響范圍小、安全性高 由于人工種植牙種植位點麻醉僅在種植處麻醉，僅麻醉種植植入的區(qū)域，對周邊組織的影響較小，患者無唇舌麻木等特殊不適，術(shù)后恢復(fù)較快。該方法穿刺注射的部位為牙槽嵴的固有黏膜，避免了深層穿刺損傷組織及血腫等并發(fā)癥的發(fā)生，減少了麻醉的副作用，提高了安全性。

5.人工種植牙種植位點麻醉術(shù)的注意事項

5.1 人工種植牙種植位點麻醉應(yīng)嚴(yán)格掌握麻醉術(shù)適應(yīng)證 人工種植牙種植位點麻醉術(shù)有其明確的適應(yīng)證，應(yīng)根據(jù)術(shù)前設(shè)計選擇合適的麻醉術(shù)式，嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。該方法也有其局限性，并不能應(yīng)用于所有的人工種植牙手術(shù)，范圍較大的上頜竇外提升術(shù)、異位骨移植、穿顴骨及穿翼板種植等不是人工種植牙種植位點麻醉術(shù)的適應(yīng)證，需要根據(jù)手術(shù)設(shè)計及全身情況選擇適合的麻醉術(shù)或與其它麻醉方法聯(lián)合應(yīng)用。

5.2 人工種植牙種植位點麻醉應(yīng)做到徹底無痛 減緩或消除麻醉穿刺和注射時的不適，既要獲得良好的人工種植牙植入疼痛控制效果，又要減輕患者的麻醉前恐懼?？谇会t(yī)師應(yīng)高度重視人工種植牙的麻醉，做到徹底無痛。人工種植牙種植位點麻醉必要時也要采用表面麻醉，確保穿刺時的無痛應(yīng)成為口腔種植醫(yī)師的重要理念。

5.3 掌握麻醉學(xué)的基礎(chǔ)理論與基本技能 應(yīng)用人工種植牙種植位點麻醉術(shù)同樣需要學(xué)習(xí)掌握與麻醉有關(guān)的口腔解剖生理學(xué)、麻醉學(xué)以及麻醉藥理學(xué)等相關(guān)的基本理論和專門知識，熟練掌握其基本技能及方法。要學(xué)習(xí)掌握口腔麻醉新技術(shù)、新設(shè)備的應(yīng)用，如無針噴射麻醉、觸覺振動麻醉注射器、激光設(shè)備等，這些設(shè)備也可應(yīng)用于人工種植牙種植位點麻醉術(shù)的實際應(yīng)用或輔助應(yīng)用，應(yīng)根據(jù)實際情況選擇[2-5]。

5.4 人工種植牙種植位點麻醉常見問題與處理

(1)人工種植牙種植位點麻醉術(shù)在臨床偶有出現(xiàn)麻醉時間短或者麻醉不完全的現(xiàn)象，當(dāng)手術(shù)中發(fā)生變化或手術(shù)延長時更可能出現(xiàn)此類情況，需根據(jù)具體情況加注麻藥或采用其它麻醉方法。

(2)人工種植牙種植位點麻醉術(shù)也應(yīng)注意麻醉意外的防治。雖然人工種植牙種植位點麻醉方法較為安全，同樣要注意防治麻醉意外?？谇环N植醫(yī)師應(yīng)高度重視麻醉意外或并發(fā)癥的預(yù)防，做好麻醉意外情況的防治預(yù)案。避免注射麻藥過快，防止心慌、暈厥特別是心腦血管意外等緊急情況的發(fā)生，確保種植手術(shù)全程的安全。

6.小結(jié)

本文介紹了人工種植牙種植位點麻醉術(shù)的概念、基本技能，適應(yīng)證、臨床應(yīng)用特點、注意事項、常見問題與處理，強(qiáng)調(diào)了要根據(jù)不同的情況選擇最優(yōu)的麻醉術(shù)式，保證人工種植牙患者的絕對無痛，減輕恐懼，保證手術(shù)效果。做為當(dāng)前唯一的一項為人工種植牙設(shè)計的有效微創(chuàng)麻醉術(shù)式，在臨床已證實了其效果，通過學(xué)習(xí)、實踐，易于掌握。嚴(yán)格按照其適應(yīng)證實施，可獲得可靠的效果。