李瑩，張頤，王學(xué)梅（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 沈陽 110001）

病例女，47歲，以腹瀉40 天入院。查體未見明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：CA125 132.00 U/mL，絕經(jīng)前ROMA 指數(shù)12.72，絕經(jīng)后ROMA 指數(shù)43.85（均高于正常范圍）?；颊哌M(jìn)行婦科超聲檢查，檢查結(jié)果為：在右側(cè)附件區(qū)域可以看到一形態(tài)不規(guī)則、主要是實(shí)性的混合性回聲，范圍約7.6 cm×4.9 cm，其包膜邊界比較模糊，在邊緣位置上，可以看到彩色血流信號（圖1a）；頸峽部后方盆底可見低回聲結(jié)節(jié)融合，內(nèi)見星點(diǎn)狀彩色血流，考慮繼發(fā)，注意直腸來源。右附件區(qū)病灶行超聲造影檢查呈不均勻增強(qiáng)，可見片狀低增強(qiáng)區(qū)（圖1b），造影后考慮為腫瘤。大網(wǎng)膜超聲可見大網(wǎng)膜略增厚，呈高回聲。右下腹近中部可見兩個(gè)結(jié)節(jié)，大者呈囊實(shí)混合性，次大者呈低回聲，CDFI均未見明顯血流顯示（圖1c），提示大網(wǎng)膜增厚伴結(jié)節(jié)。進(jìn)行全腹增強(qiáng)CT 檢查，結(jié)果為：在左、右兩側(cè)附件區(qū)都可以看到形態(tài)不規(guī)則、混雜密度團(tuán)塊影，其中右側(cè)位置塊影較大，大小約為6.7 cm×4.9 cm，增強(qiáng)掃描可見明顯強(qiáng)化現(xiàn)象（圖2），局部與乙狀結(jié)腸分界不清。大網(wǎng)膜增厚呈網(wǎng)膜餅樣，其內(nèi)及周圍腸系膜內(nèi)均可見多發(fā)小結(jié)節(jié)，增強(qiáng)掃描可以看出明顯強(qiáng)化現(xiàn)象。另外，檢查結(jié)果顯示：乙狀結(jié)腸近段腸壁發(fā)生不均勻、不規(guī)則增厚，腸腔狹窄。考慮：雙側(cè)附件區(qū)占位性病變，大網(wǎng)膜及結(jié)腸種植轉(zhuǎn)移？乙狀結(jié)腸占位性病變，突破漿膜，伴雙側(cè)附件區(qū)轉(zhuǎn)移？乙狀結(jié)腸病變病理結(jié)果及免疫組化示：CD34（血管+），SMA（血管+）,CD10（+），ER（+），PR（+），Ki67（40%+），符合子宮異位癥（圖3a）。對大網(wǎng)膜結(jié)節(jié)及附件區(qū)病灶造影后行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，病理結(jié)果及免疫組化指標(biāo)情況為：CD10（+），TLE-1（+），Ki-67（3%+），ER（+），CD34（血管+），CD117（散在弱+），Dog-1（+），Desmin（弱+），CD99（+），符合子宮內(nèi)膜間質(zhì)異位，伴低級別間質(zhì)肉瘤可能（圖3b）?；颊呔芙^進(jìn)一步檢查，要求出院，囑出院后定期復(fù)查必要時(shí)手術(shù)治療。

圖1a 在右側(cè)附件區(qū)域可以看到一形態(tài)不規(guī)則、主要是實(shí)性的混合性回聲，其包膜邊界比較模糊，在邊緣位置上，可以看到彩色血流信號。圖1b 右附件區(qū)以實(shí)性為主混合性回聲病灶超聲造影呈不均勻增強(qiáng)，可見片狀低增強(qiáng)區(qū)。圖1c 網(wǎng)膜略增厚，呈高回聲（箭頭所示）。內(nèi)見囊實(shí)混合性結(jié)節(jié)，CDFI 未見明顯血流顯示。圖2 在左、右兩側(cè)附件區(qū)都可以看到形態(tài)不規(guī)則、混雜密度團(tuán)塊影，增強(qiáng)掃描可見明顯強(qiáng)化現(xiàn)象，局部與乙狀結(jié)腸分界不清，盆腹膜見多發(fā)結(jié)節(jié)影。乙狀結(jié)腸近段腸壁發(fā)生不均勻、不規(guī)則增厚，腸腔狹窄，周圍腸系膜內(nèi)見多發(fā)結(jié)節(jié)，增強(qiáng)掃描可見明顯強(qiáng)化現(xiàn)象。圖3a 乙狀結(jié)腸鏡下病變處免疫組化結(jié)果示CD10（+）。圖3b 盆腔中部網(wǎng)膜病理診斷符合子宮內(nèi)膜間質(zhì)異位，伴低級別間質(zhì)肉瘤可能。

討論子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（ESS）是一種罕見的子宮惡性腫瘤，占婦科惡性腫瘤的0.2%，子宮肉瘤的7%～17%，屬于子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤眾多類型當(dāng)中，惡性程度較高、危險(xiǎn)性較高的一種[1]。WHO 根據(jù)病變機(jī)理將子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤共劃分成為4類，這四種類型分別為良性的子宮內(nèi)膜間質(zhì)結(jié)節(jié)（ESN）、比較罕見的低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（LGESS）、發(fā)病率比較低的高級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（HGESS）和惡性程度較高的未分化子宮肉瘤（UUS）[2]。其中，LGESS 的惡性程度較低，患者的5 年生存率＞90%，預(yù)后較好。HGESS 和UES 患者普遍預(yù)后不良，遠(yuǎn)期生存率低，復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可能性較大[3]。

子宮外子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（Extrauterine endometrial stromal sarcoma，EESS）是ESS 的一種，極其罕見，好發(fā)于較年輕女性，多為30～50 歲女性，卵巢是主要部位，其他部位也包括直腸、乙狀結(jié)腸、網(wǎng)膜、輸卵管、陰道、腹腔等處[4-5]。臨床上常表現(xiàn)為腹部或盆腔可觸及的腫塊、腹痛、胃腸道及泌尿道癥狀等。EESS 的發(fā)病機(jī)制仍未明確，大部分醫(yī)學(xué)界的權(quán)威專家都認(rèn)同這樣一種觀點(diǎn)：EESS 發(fā)生，極有可能與子宮內(nèi)膜異位癥惡變是息息相關(guān)的。我們可以由此推斷：大多數(shù)的這種類型腫瘤也許是由于異位子宮內(nèi)膜間質(zhì)成分[6]引起的。臨床上這種與內(nèi)異癥相關(guān)惡性腫瘤稱為子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)惡性腫瘤（EAM）。但由于無法明確癌癥患者有無子宮內(nèi)膜異位癥病史，因此術(shù)前診斷EAM 有一定難度。異位內(nèi)膜引起的EESS 有以下3 個(gè)特點(diǎn)：首先，腫瘤細(xì)胞暫時(shí)沒有入侵到子宮內(nèi)膜當(dāng)中；其次，患者表現(xiàn)出非常明顯的子宮內(nèi)膜異位癥病變；最后，EESS、子宮內(nèi)膜異位癥兩者之間相互移行或者是共同存在[7]。

本病例中，通過患者大網(wǎng)膜、乙狀結(jié)腸病理結(jié)果和免疫組化指標(biāo)，我們可以判斷子宮內(nèi)膜異位癥已經(jīng)在其體內(nèi)存在，無論從發(fā)病部位或發(fā)病機(jī)制來說，均與該學(xué)說相符，即考慮在其基礎(chǔ)上發(fā)生EESS 的可能。有文獻(xiàn)報(bào)道，CD10 的表達(dá)對判斷ESS 的惡性程度有一定意義，即對ESS 的分類有指導(dǎo)意義。且CD10 與腫瘤的復(fù)發(fā)和預(yù)后有顯著相關(guān)性，因此，CD10 可作為LGESS 的特異性標(biāo)記物[8]。患者乙狀結(jié)腸、大網(wǎng)膜兩個(gè)位置的組織免疫組化結(jié)果指標(biāo)中，CD10 全都呈現(xiàn)陽性，與該結(jié)論一致。影像學(xué)檢查對于EESS 的診斷是必要的。超聲檢查結(jié)果表明：盆腔可見邊界比較模糊的、明顯的團(tuán)塊，通常其內(nèi)部回聲欠均勻，大部分表現(xiàn)為囊實(shí)混合性，實(shí)質(zhì)部分呈實(shí)性低回聲。CDFI 提示團(tuán)塊實(shí)性部分血供豐富，呈樹枝狀分布，多伴有盆腔積液。當(dāng)病變出現(xiàn)合并液化壞死或出血的情況時(shí)，會(huì)呈現(xiàn)出不規(guī)則的液性暗區(qū)，同時(shí)，隨著壞死范圍逐漸增大，囊實(shí)混合性占位中囊性部分越多[9-10]。CT 檢查結(jié)果表明：腫塊的密度不是非常均勻，可以看到高低混雜的明顯密度影，其中實(shí)性部分的密度比較均勻，在未壞死囊變區(qū)可以看到明顯的分隔及壁結(jié)節(jié)。CT 增強(qiáng)檢查結(jié)果呈現(xiàn)輕度的、不均勻的強(qiáng)化，同時(shí)可以看到“肉瘤樣改變”，動(dòng)脈期強(qiáng)化非常明顯，靜脈期及延遲期病灶持續(xù)向心性強(qiáng)化，且強(qiáng)化現(xiàn)象逐漸趨向均勻[11]。該病例的超聲檢查結(jié)果表明，在右側(cè)附件區(qū)域可以看到形狀不規(guī)則、大部分是實(shí)性的混合性回聲，內(nèi)可見稍高回聲及囊性低回聲，包膜不清晰，邊緣可見彩色血流。這與學(xué)者報(bào)道的ESS 多呈現(xiàn)為囊性無回聲的液化壞死區(qū)及周邊豐富血流信號相符合。增強(qiáng)CT 檢查結(jié)果表明，左右兩側(cè)附件區(qū)域都可以看到形狀不規(guī)則、密度不均勻的團(tuán)塊影，增強(qiáng)掃描則顯現(xiàn)明顯的強(qiáng)化現(xiàn)象，局部與乙狀結(jié)腸邊界處比較模糊、難以辨認(rèn)，且在大網(wǎng)膜及周圍腸系膜中，見數(shù)個(gè)明顯強(qiáng)化的結(jié)節(jié)影，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。而單純的子宮內(nèi)膜異位癥在CT 檢查中由于異位子宮內(nèi)膜血管的存在，多表現(xiàn)為與子宮實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度一致的輕中度強(qiáng)化[12]。MRI 征象：病灶部分呈現(xiàn)實(shí)性或囊實(shí)性，大部分可判斷為實(shí)性腫塊伴壞死，表現(xiàn)為高低混雜信號影，平掃M(jìn)RI 上病灶多呈T1WI 等信號、T2WI 高低混雜信號。其中HGESS 有壞死、出血現(xiàn)象時(shí)，表現(xiàn)為病灶周邊出現(xiàn)大片黏液樣變區(qū)，呈“環(huán)島征”。DWI 序列上這些病灶呈明顯高信號，在ADC 圖中則呈現(xiàn)低信號。增強(qiáng)檢查結(jié)果可以看到病灶的實(shí)性部分呈現(xiàn)中等或不均勻的強(qiáng)化現(xiàn)象，壞死囊變區(qū)域沒有顯現(xiàn)強(qiáng)化[13]。

由于EESS 臨床上較為罕見，治療標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一。現(xiàn)有的治療方案多參考ESS 的治療指南。與EAM 相關(guān)的EESS 多為低級別腫瘤，其5 年生存率較高，因此手術(shù)是目前EESS 首選治療手段，除此之外，放療、全身化療及術(shù)后激素治療的聯(lián)合應(yīng)用可能會(huì)降低疾病的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。盡管對EESS 進(jìn)行手術(shù)切除，延遲復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移仍可能發(fā)生，因此定期復(fù)查并進(jìn)行相關(guān)影像學(xué)檢查是必要的。

綜上所述，在臨床工作中，由子宮內(nèi)膜異位癥引起的EESS 的發(fā)生雖然罕見，但在子宮內(nèi)膜異位癥的背景下仍可能出現(xiàn)，并且因其癥狀及體征大多數(shù)都不具有普遍性，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，且非常缺乏特殊的、與其他病癥明顯不同的診斷指標(biāo)，在診斷過程中，發(fā)生誤診或漏診的概率較大。因此，當(dāng)患者出現(xiàn)盆腹腔包塊、腹痛、消化道或泌尿道不適等癥狀時(shí)應(yīng)進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查及對盆腹腔進(jìn)行影像學(xué)檢查，以提高對該疾病的篩查率，必要時(shí)可進(jìn)行穿刺病理檢查，特別是當(dāng)患者曾具有子宮內(nèi)膜異位癥病史的情況下，應(yīng)盡早明確診斷，以防忽視可能已發(fā)生的惡變及轉(zhuǎn)移，并且選擇最佳的臨床治療方式，指定科學(xué)的治療方案，旨在提高患者的生存率。