董爽，朱賢敏，鐘易，蔡茜，胡勝

0 引言

2011年，F(xiàn)DA批準(zhǔn)了第一個免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitors,ICIs）——靶向CTLA-4的Ipilimumab，開啟了免疫檢查點治療（immune checkpoint therapy,ICT）的新時代。目前，F(xiàn)DA和NAMP批準(zhǔn)了ICIs用于50多種人類腫瘤的適應(yīng)證，包括皮膚、泌尿生殖系統(tǒng)、肺、頭頸部、乳腺、淋巴瘤、婦科和胃腸道惡性腫瘤。最常用的PD-1/PD-L1抑制劑有帕博利珠單抗（Pembrolizumab）、納武利尤單抗（Nivolumab）、阿特珠單抗（Atezolizumab）、德瓦魯單抗（Durvalumab）、特瑞普利單抗（Toripalimab）、信迪利單抗（Sintilimab）、卡瑞利珠單抗（Camrelizumab）、替雷利珠單抗（Tislelizumab）、派安普利單抗（Penpulimab）。盡管在部分轉(zhuǎn)移性癌癥患者中觀察到長期的臨床反應(yīng)和治愈的可能，但大多數(shù)患者沒有反應(yīng)，一部分患者在最初治療有效后，也產(chǎn)生了耐藥性[1]。ICIs具有危及生命的毒性，稱為免疫相關(guān)不良事件（irAE）。在最新技術(shù)的支持下，未來我們將需要更好地了解如何改變免疫微環(huán)境，將ICIs與其他治療策略聯(lián)合，從而改善癌癥患者的預(yù)后。

1 ICIs治療的機制和背景

T細(xì)胞是免疫反應(yīng)的士兵，激活T細(xì)胞需要一個協(xié)調(diào)且逐步的過程，包括兩個主要信號。第一個信號是通過TCR與抗原呈遞細(xì)胞（antigen presenting cell,APC）上的MHC及其同源肽抗原的相互作用。第二個信號是T細(xì)胞表達(dá)的共刺激受體CD28，與APC上表達(dá)的B7共刺激分子家族結(jié)合，然后誘導(dǎo)T細(xì)胞分化并克隆擴增形成效應(yīng)細(xì)胞，驅(qū)動抗腫瘤免疫反應(yīng)[2]。激活T細(xì)胞后，共抑制性分子也相應(yīng)上調(diào)，如CTLA-4、PD-1/PD-L1，減弱T細(xì)胞的活化，防止損害正常細(xì)胞。

CTLA-4是一種典型的抑制性分子，在T細(xì)胞活化后約48～72 h達(dá)到峰值。與CD28相比，CTLA-4與APC的B7-1（CD80）和B7-2（CD86）分子有更高的親合力，競爭性抑制共刺激CD28信號。PD-1與其配體PD-L1和PD-L2，主要在非淋巴組織中廣泛表達(dá)，抑制外周T細(xì)胞活化。PD-1和CTLA-4雖然都是抑制性分子，但作用機制不同。CTLA-4抑制劑主要在T細(xì)胞啟動中發(fā)揮作用，并擴大克隆多樣性，也可以促進(jìn)T細(xì)胞轉(zhuǎn)運至免疫學(xué)上的 “冷”腫瘤。PD-1/PD-L1抑制劑主要影響耗竭型CD8+T細(xì)胞，既不會擴大克隆多樣性，也不會促進(jìn)T細(xì)胞向腫瘤的轉(zhuǎn)運[3-4]。

2 惡性腫瘤的系統(tǒng)免疫學(xué)

腫瘤免疫學(xué)領(lǐng)域備受關(guān)注的是腫瘤微環(huán)境（tumor microenvironment,TME）中的局部免疫反應(yīng)，但惡性腫瘤是一種全身性疾病，需要不同組織發(fā)揮協(xié)同作用，如許多髓源細(xì)胞經(jīng)常由骨髓中的造血前體補充，但是關(guān)鍵的T細(xì)胞啟動過程通常發(fā)生在淋巴組織，如果沒有與周圍組織的交流，局部抗腫瘤免疫反應(yīng)將無法持續(xù)存在。只有更深入了解腫瘤與其宿主全身免疫學(xué)之間的關(guān)系，才能進(jìn)一步發(fā)展更有效的免疫治療策略[5]。

首先，腫瘤干擾免疫細(xì)胞的形成和功能。前期研究發(fā)現(xiàn)，在許多人類和小鼠癌癥模型中，骨髓造血干細(xì)胞和祖細(xì)胞被動員以朝向單核細(xì)胞和粒細(xì)胞譜系增殖和分化，導(dǎo)致免疫抑制性的未成熟中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞出現(xiàn)外周擴增和瘤內(nèi)積累[6]。除了通過異常造血功能過度產(chǎn)生單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，研究者還發(fā)現(xiàn)樹突狀細(xì)胞亞群的頻率下降，抑制性CD4+調(diào)節(jié)性Treg和產(chǎn)生IL-10的調(diào)節(jié)B細(xì)胞擴增，同時外周NK細(xì)胞也發(fā)生了表型改變，直接殺死靶細(xì)胞和脫顆粒的能力受損[7-8]。其次，完整的外周免疫對于免疫治療效果至關(guān)重要，一般僅在具有完整宿主PD-1和PD-L1表達(dá)的模型中觀察到免疫檢查點抑制治療的獲益。強調(diào)系統(tǒng)性免疫參與，顯然是根治腫瘤的最佳選擇。第三，循環(huán)蛋白生物標(biāo)志物，而不是其在局部TME中的表達(dá)，與預(yù)后相關(guān)。一般來說，較高水平的可溶性因子，與持續(xù)的免疫反應(yīng)和預(yù)后改善相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，小細(xì)胞肺癌患者血液中，基線IL-2水平升高、IL-6、TNF水平降低，以及治療時IL-4水平的增加都與ICIs治療有效相關(guān)[9]。因此，全面理解惡性腫瘤和宿主的免疫反應(yīng)，分析免疫宏觀環(huán)境的組織分布的改變，對于根治性治療具有重要意義。

3 選擇最佳的預(yù)測生物標(biāo)志模式

ICIs主要挑戰(zhàn)之一是缺乏選擇優(yōu)勢患者的預(yù)測性生物標(biāo)志物。與遺傳異常（如EGFR突變、ALK易位）通常定義為二進(jìn)制（是或否）預(yù)測靶向藥物的療效不同，ICIs通常會面臨關(guān)聯(lián)等級和一個連續(xù)變量的問題，如PD-L1表達(dá)、TMB和腫瘤來源的IFNγ基因特征，而且在不同的適應(yīng)證中，可以具有多個不同的生物標(biāo)志截點值[10]。此外，傳統(tǒng)的腫瘤內(nèi)在因素，或單一免疫特異性標(biāo)志物仍然不夠精確，需要同時關(guān)注宿主和腫瘤免疫生態(tài)系統(tǒng)的特征。

目前，TMB、MSI-H/dMMR、PD-L1表達(dá)是相對認(rèn)可度高的預(yù)測性生物標(biāo)志物。PD-1單抗（pembrolizumab）獲得了FDA批準(zhǔn)，用于組織類型不可知的、晚期兒童和成人高TMB（≥10個突變/兆堿基）的實體瘤、與腫瘤類型無關(guān)的MSI-H/dMMR的實體瘤，以及單藥用于PD-L1高表達(dá)的晚期NSCLC一線治療，但是低TMB腫瘤及PD-L1低表達(dá)或者陰性的患者也可能產(chǎn)生有效的反應(yīng)，而其他同源修復(fù)缺陷，如BRCA1/2中的致病突變，可導(dǎo)致免疫反應(yīng)的增強。因此，單一生物標(biāo)志物的應(yīng)用受到諸多限制，需要與其他生物標(biāo)志物進(jìn)一步整合，并探索新的標(biāo)志物。

第一，在腫瘤免疫治療中，腫瘤內(nèi)的TIL，如CD8+T/FOXP3+Treg細(xì)胞的比例，與抗CTLA-4治療誘發(fā)的腫瘤壞死程度直接相關(guān)[11]。Immunoscore是一種旨在標(biāo)準(zhǔn)化和量化腫瘤浸潤CD3+和CD8+T細(xì)胞的指標(biāo)，然而，由于不同腫瘤類型中，免疫細(xì)胞浸潤存在差異，其適用性也具有挑戰(zhàn)性。同樣，腫瘤細(xì)胞內(nèi)在的WNT/β-catenin激活，可導(dǎo)致TME中的T細(xì)胞被排除；PTEN丟失通過PI3K-AKT通路的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)增加，與CD8+T細(xì)胞排除和對ICIs的不良臨床反應(yīng)有關(guān)[12]。

第二，IFNγ是導(dǎo)致T細(xì)胞活化的關(guān)鍵細(xì)胞因子，如NK和NK-T細(xì)胞，對產(chǎn)生有效的抗腫瘤免疫至關(guān)重要。多項研究發(fā)現(xiàn)，具有IFNγ相關(guān)基因高表達(dá)特征的腫瘤，對ICIs的臨床反應(yīng)更好[13-14]。然而，IFNγ驅(qū)動TME中PD-L1和IDO1等蛋白質(zhì)的表達(dá)，也可能起到抑制免疫反應(yīng)的作用。我們研究發(fā)現(xiàn)，致癌MET信號誘導(dǎo)UPF1磷酸化，并下調(diào)腫瘤細(xì)胞STING表達(dá)，從而抑制MET擴增可以克服ICIs治療的耐藥[15]。

第三，有研究發(fā)現(xiàn)，三級淋巴結(jié)構(gòu)（tertiary lymphoid structures,TLS）可作為預(yù)測ICT療效的生物標(biāo)志。由于TLS或類似TLS，包含T細(xì)胞、B細(xì)胞、DC細(xì)胞和其他APC細(xì)胞，與其他單個時間點和單個細(xì)胞類型的反應(yīng)生物標(biāo)志不同，可以反映多個免疫細(xì)胞類型之間的互動[16]。

雖然列舉了上述許多生物標(biāo)志物，包括腫瘤固有和宿主特異性變量，但都是回顧性研究，因此需要通過前瞻性臨床試驗進(jìn)一步驗證。越來越多的研究者認(rèn)識到，單一生物標(biāo)志物策略確實沒有納入動態(tài)和復(fù)雜的腫瘤和宿主免疫系統(tǒng)的相互作用，所以復(fù)合模式的生物標(biāo)志物對于優(yōu)化患者選擇更為重要。

4 ICIs與其他治療的整合

4.1 聯(lián)合化療

在過去的十年中，ICIs已成為化療/靶向治療、放療和手術(shù)之后，癌癥治療的第四大支柱。未來十年，將整合ICIs與這些癌癥治療支柱，在各個方面拓寬ICIs的作用。目前的指南建議轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)非小細(xì)胞肺癌患者（EGFR/ALK/ROS-1陰性，腫瘤細(xì)胞PD-L1≤1）進(jìn)行化學(xué)免疫治療（卡鉑+培美曲塞聯(lián)合抗PD-1或抗PD-L1單抗）。

化療與免疫治療結(jié)合的主要機制如下[17-18]：首先，化療縮小腫瘤，減少腫瘤組織釋放免疫抑制物質(zhì)。此外，被免疫系統(tǒng)細(xì)胞清除的腫瘤體積和數(shù)量可能有限制，留下更少的腫瘤細(xì)胞被免疫系統(tǒng)清除，可能減少免疫逃逸變異的機會。其次，大量臨床前數(shù)據(jù)表明，許多化學(xué)藥物，如奧沙利鉑、順鉑、紫杉醇和5-氟尿嘧啶，可誘導(dǎo)免疫原性細(xì)胞死亡促進(jìn)腫瘤浸潤的髓源細(xì)胞的共抑制配體如PD-L1的上調(diào)，將免疫學(xué)上的“冷腫瘤”轉(zhuǎn)化為大量DC和CD8+CTL浸潤的“熱腫瘤”。第三，并非所有免疫細(xì)胞都能對抗腫瘤。事實上，存在抑制細(xì)胞毒性抗腫瘤免疫的白細(xì)胞群，而化療可以耗竭髓源性抑制細(xì)胞、腫瘤相關(guān)中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。但腫瘤可以通過生長因子（即GMCSF、G-CSF、M-CSF、HGF等）和趨化因子（即CXCL1、CXCL8、CCL2等）促進(jìn)腫瘤支持性髓源白細(xì)胞的形成，因此，經(jīng)常使用重組G-CSF治療或預(yù)防化療引起的中性粒細(xì)胞減少癥，可能降低用于化療的免疫效應(yīng)。第四，化療誘導(dǎo)效應(yīng)T細(xì)胞的穩(wěn)態(tài)增殖，以及Treg耗竭?；熆煞乐贡┞队贗CIs的病例出現(xiàn)超進(jìn)展，但對免疫也存在有害影響，超出閾值的大劑量化療，會破壞正在擴增的淋巴細(xì)胞，導(dǎo)致整體免疫功能抑制，消除抗癌效應(yīng)成分。其次，腸道微生物組豐度和物種組成，對免疫治療的反應(yīng)產(chǎn)生影響。化療往往會導(dǎo)致發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少，經(jīng)常使用廣譜抗生素作為不良反應(yīng)的治療，將嚴(yán)重改變腸道微生物群，而且化療藥物也會破壞腸道細(xì)胞和腸道黏膜屏障?；熕幬镩_放是在最大耐受劑量的哲學(xué)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，很可能會導(dǎo)致某種程度的免疫細(xì)胞毒性，降低生存曲線非常寶貴的尾部平臺期效應(yīng)。有研究者[19]提出中等劑量的間歇化療概念是最佳的，但聯(lián)合策略的根本依然沒有得到最佳優(yōu)化，在藥物劑量、藥劑順序、藥物選擇和給藥時間等方面仍有很大的改進(jìn)潛力。

4.2 聯(lián)合抗血管靶向治療

抗血管生成藥物，通常是靶向血管生成效應(yīng)因子VEGF和VEGFR，也具有增強免疫的額外效果[20]。機制如下：首先，抗血管生成藥物可以克服內(nèi)皮細(xì)胞無反應(yīng)性和誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子表達(dá)，促進(jìn)腫瘤淋巴細(xì)胞浸潤。其次，抗血管生成藥物可以直接逆轉(zhuǎn)免疫細(xì)胞上促血管生成因子的免疫抑制作用。已證明貝伐單抗可以增加DC細(xì)胞的數(shù)量和激活，細(xì)胞毒性T細(xì)胞的數(shù)量和恢復(fù)VEGF誘導(dǎo)的T細(xì)胞耗竭。舒尼替尼可以減少Treg細(xì)胞的發(fā)育和豐度，并減少MDSC的數(shù)量和功能。第三，越來越多的證據(jù)表明，正?；皇瞧茐哪[瘤血管系統(tǒng)可能是有效的抗癌策略。血管正?；婕扒‘?dāng)?shù)目寡苌伤幬锏膭┝?，以逆轉(zhuǎn)腫瘤脈管系統(tǒng)的異常表型以改善血液流量和氧合，從而改善瘤內(nèi)T細(xì)胞浸潤和腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞趨向促炎M1表型的極化。第四，多項研究已經(jīng)揭示抗血管生成藥物可以通過誘導(dǎo)高內(nèi)皮微靜脈（high endothelial venules,HEV）驅(qū)動抗腫瘤免疫反應(yīng)。HEV是見于淋巴組織中特殊的毛細(xì)血管后微靜脈，調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞從血液循環(huán)直接進(jìn)入淋巴結(jié)。最后，在非血管生成腫瘤中，血管共選擇和血管生成擬態(tài)是兩種不同方式，對血管生成抑制劑和免疫治療反應(yīng)不同，在臨床上分析上述治療方法的獲益時，需要考慮這種影響。

自2018年開始，F(xiàn)DA已經(jīng)批準(zhǔn)ICIs和抗血管生成的五種聯(lián)合，用于治療RCC、NSCLC、肝細(xì)胞癌和子宮內(nèi)膜癌。第一個是基于IMpower150的結(jié)果，抗PD-L1抗體阿特珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗和化療，用于既往未經(jīng)治療的轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者[21]。第二次批準(zhǔn)是基于KEYNOTE-426的結(jié)果，抗PD-1抗體pembrolizumab聯(lián)合VEGFR TKI阿昔替尼用于既往未經(jīng)治療的晚期RCC患者[22]。FDA隨后批準(zhǔn)了avelumab（一種抗PD-L1抗體）聯(lián)合阿昔替尼作為晚期RCC患者的一線治療[23]。第四次批準(zhǔn)基于多中心IMbrave150的結(jié)果，阿特珠單抗聯(lián)合貝伐單抗用于既往未經(jīng)治療的局部晚期或轉(zhuǎn)移性肝細(xì)胞癌患者[24]。最后，pembrolizumab聯(lián)合樂伐替尼已被批準(zhǔn)用于晚期不可切除子宮內(nèi)膜癌（非dMMR/MSI類型）[25]。目前，各種惡性腫瘤中，超過80種不同的抗血管生成和免疫治療藥物聯(lián)合的研究正在進(jìn)行。

4.3 聯(lián)合其他治療

2001年5月伊馬替尼被批準(zhǔn)用于治療慢性粒細(xì)胞白血病以來，大量的臨床前和臨床數(shù)據(jù)表明，過去20年中幾乎所有發(fā)展起來的靶向抗癌藥物，均具有一定程度的免疫調(diào)節(jié)活性。第一，越來越多的證據(jù)表明，CDK4/CDK6抑制劑以及其他CDK抑制劑，不僅能夠阻止惡性細(xì)胞的增殖，而且能夠促進(jìn)MHCⅠ類分子在癌細(xì)胞表面上的暴露，IFN和CCL5的分泌[26]。各種CDK4/CDK6抑制劑與免疫細(xì)胞具有直接相互作用，包括:（1）激活效應(yīng)T（Teff）細(xì)胞，通過核因子激活T細(xì)胞1（NFATC1，最著名的是NFAT）的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)和白介素2（inteferon-2,IL-2）分泌；（2）抑制免疫抑制性Treg細(xì)胞。CDK4/CDK6抑制劑，還上調(diào)免疫抑制分子CD274（最著名的是PD-L1），因此，PD-L1單抗可以作為CDK4/CDK6抑制劑潛在的聯(lián)合伙伴。第二，惡性細(xì)胞中KRAS、PI3KCA或BRAF原癌基因突變激活，通過多種機制建立免疫抑制微環(huán)境[27]。因此，BRAF和MEK抑制劑調(diào)節(jié)各種癌細(xì)胞依賴的免疫刺激作用包括：（1）腫瘤相關(guān)抗原的上調(diào)；（2）改善MHC-Ⅰ類分子的抗原呈遞；（3）誘導(dǎo)免疫原性細(xì)胞死亡（immunogenic cell death,ICD）；（4）分泌TH1細(xì)胞因子，如CXCL9和CXCL10；（5）下調(diào)免疫調(diào)節(jié)因子（包括IL-8），VEGFA和MDSC趨化分泌的磷蛋白1（SPP1、OPN等）。第三，多種靶向DNA損傷修復(fù)（repair of DNA damage,DDR）和凋亡的藥物，如聚（ADP）-核糖聚合酶1（PARP1）抑制劑已獲準(zhǔn)用于治療具有DDR缺陷的癌癥，如攜帶BRCA1或BRCA2突變的乳腺癌和卵巢癌。以DDR為靶點的藥物已顯示出治療相關(guān)的免疫調(diào)節(jié)作用，可以誘導(dǎo)強大的Ⅰ型IFN分泌，上調(diào)MHC-Ⅱ類分子和共刺激性配體，支持T細(xì)胞啟動，以及將TAM向免疫刺激性方向極化[28]。其他免疫刺激有關(guān)的作用包括（但不限于）：（1）下調(diào)與腫瘤進(jìn)展相關(guān)的免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞因子，如IL-6；（2）上調(diào)PD-L1、NKAL；（3）建立與細(xì)胞衰老有關(guān)的一種免疫刺激的衰老相關(guān)的分泌表型（senescence-associated secretory phenotype,SASP），有利于NK細(xì)胞，Teff細(xì)胞和殺傷性巨噬細(xì)胞的募集和活化。第四，HER2、EGFR和TGF-b抑制劑也參與了抑制Treg細(xì)胞和MDSC的擴增，促進(jìn)抗原加工和DC遞呈，刺激一定程度的特異性CD8+和CD4+T細(xì)胞。多種靶向參與腫瘤發(fā)生的細(xì)胞膜受體的單克隆抗體，還發(fā)揮抗體依賴性細(xì)胞毒治療效果，如曲妥珠單抗和帕妥珠單抗[29-30]。此外，各種EGFR靶向藥物可通過改善腫瘤細(xì)胞MHC-Ⅰ類抗原的呈遞、促進(jìn)DC對腫瘤物質(zhì)的攝取，以及啟動T細(xì)胞和激活NK細(xì)胞信號。第五，在腫瘤患者中，其他多種靶向藥，包括ALK、AXL、BTK、EZH2、HDAC、IDH1、JAK1、MET、RET、ROS1、SMO、XPO1抑制劑，靶向CD20、CD22、CD33、CD52、CD58的單克隆抗體，IL-2受體亞基α（IL2RA，最著名稱為CD25），IL-3受體亞基α（IL3RA），與腫瘤相關(guān)鈣信號傳感分子2（TACSTD2、TROP2），以及多靶點TKI，都可以至少一定程度發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用。

雖然一直以來研究者對適應(yīng)性免疫的關(guān)注更多，但人們對先天免疫反應(yīng)可增強整體抗腫瘤免疫作用的興趣日益濃厚。先天免疫系統(tǒng)由NK細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞組成。刺激先天免疫的系統(tǒng)治療方法，如通過STING或Toll樣受體（TLR），正在進(jìn)行探索[31]。多種瘤內(nèi)注射的藥物也正在進(jìn)行臨床試驗，如編碼CD70的mRNA、CD40配體、TLR4（202）以及最成功的溶瘤病毒，如T-VEC，已獲得FDA批準(zhǔn)用于黑色素瘤。因此，靶向藥和免疫調(diào)節(jié)藥物，可以發(fā)揮強大的免疫刺激作用。將其聯(lián)合ICIs的治療方案具有前景，有望進(jìn)一步擴大腫瘤適應(yīng)證，帶來更多的臨床獲益。

4.4 聯(lián)合激動劑信號的ICT

除了上述的共抑制檢查點抑制劑，通過共刺激受體來驅(qū)動激動信號也備受關(guān)注[32]。使用CD28超級激動劑導(dǎo)致嚴(yán)重臨床不良反應(yīng)，提示評估激動劑抗體時，需要謹(jǐn)慎藥物毒性。OX40和4-1BB的臨床前工作顯示出一定的效果，然而，Ⅰb階段的OX40激動劑與Atezolizumab聯(lián)合的研究，盡管安全性良好，但對患者的療效有限。此外，靶向CD137的Urelumab的Ⅰ期研究中，肝酶顯著升高；第二個抗CD137抗體utomilumab具有很好的耐受性，但療效有限，提示在體內(nèi)使用激動劑抗體存在明顯的知識差距。目前，基于臨床前在黑色素瘤和前列腺癌小鼠模型中的研究數(shù)據(jù)，抗腫瘤免疫反應(yīng)增強，抗CTLA-4抗體聯(lián)合ICOS激動劑的臨床試驗正在進(jìn)行中（NCT03989362）。此外，ICOS激動劑GSK3359609也正在進(jìn)行一項Ⅲ期臨床試驗。

免疫檢查點激動劑的發(fā)展面臨許多挑戰(zhàn)，包括靶點親和力、表位選擇、受體占有率、Fcγ受體相互作用、抗體同種型，以及需要對患者進(jìn)行詳細(xì)的免疫監(jiān)測。此外，相較于系統(tǒng)給藥，局部用藥可能會提供更安全的針對T細(xì)胞信號激動的方法。目前，在TME中局部投遞激動劑信號的新方法正在臨床試驗階段，如針對CD28+和腫瘤相關(guān)抗原的雙特異性抗體（NCT03972657）。

5 臨床治療實踐需要關(guān)注的問題

5.1 從轉(zhuǎn)移到疾病早期階段

迄今為止，大多數(shù)免疫治療主要用于晚期癌癥患者，因此，在較早期腫瘤中的反應(yīng)率仍有待確定。對早期階段的腫瘤患者，進(jìn)行新輔助或輔助治療，有可能預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，并延長生存時間。新輔助ICIs可以降低手術(shù)分期，并提供充足的組織，用于檢測完整的TME，為后續(xù)治療或臨床試驗提供信息。在新輔助環(huán)境中進(jìn)行ICIs，可以促進(jìn)腫瘤抗原釋放和遞呈，這與輔助治療相反，因為切除腫瘤組織后再給予ICIs，可能限制有效抗原的識別。

2006年進(jìn)行了首次新輔助ICIs試驗，研究對象為局部晚期膀胱癌患者，在進(jìn)行膀胱切除術(shù)之前接受抗CTLA-4單抗治療，提供了膀胱癌患者抗腫瘤反應(yīng)的關(guān)鍵反應(yīng)數(shù)據(jù)，從而引導(dǎo)了在轉(zhuǎn)移性膀胱癌患者中進(jìn)行ICIs的大型臨床試驗，并隨后獲得FDA批準(zhǔn)[33]。新輔助ICIs的臨床試驗，現(xiàn)已在多種腫瘤類型中被證明具有臨床意義的獲益，包括黑色素瘤、默克爾細(xì)胞癌、非小細(xì)胞肺癌、dMMR結(jié)直腸癌、尿路上皮癌和乳腺癌。在高危黑色素瘤中，輔助ICIs已取得成功，并獲得FDA的批準(zhǔn)[34]。當(dāng)前還有許多其他癌種的研究正在進(jìn)行中，將為輔助治療環(huán)境中使用ICIs提供更多依據(jù)。

5.2 開發(fā)新的臨床終點用于免疫治療評估

PD-1/PD-L1抑制劑的傳統(tǒng)統(tǒng)計終點，可快速有效地對其中許多藥物進(jìn)行廣泛的評估和批準(zhǔn)。但是，此類終點包括ORR、PFS和OS，尚未能很好地匹配評估ICIs的治療特征。眾所周知，大多數(shù)轉(zhuǎn)移性癌癥患者及其醫(yī)師的目標(biāo)是實現(xiàn)ICIs的長期持續(xù)反應(yīng)和生存，Kaplan-Meier生存曲線的長尾部是最好的代表。當(dāng)前衡量生存獲益需要長期隨訪，通常持續(xù)多年。此外，ORR評估沒有考慮ICIs反應(yīng)延遲的特征（如腫瘤持續(xù)生長然后出現(xiàn)腫瘤縮?。┗蚣傩赃M(jìn)展。PFS評估同樣受到上述因素的影響。雖然已經(jīng)定義和驗證了更好的ICIs終點，包括免疫相關(guān)反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)、免疫反應(yīng)實體瘤評估標(biāo)準(zhǔn)（iRECIST）、免疫修改的RECIST和免疫修改的PFS，但驗證需要大量數(shù)據(jù)集和迭代修改，最終進(jìn)行優(yōu)化也只能適用于經(jīng)過驗證的ICIs。OS非常適合評估CIT的獲益，但受到對照組交叉免疫治療和在特定患者群體中不同時間點的獲益（如Kaplan-Meier OS曲線的交叉）等因素影響。解決終點評估中其他問題的一些可能方法包括：基于模型評估治療生長速率常數(shù)、預(yù)測OS獲益、里程碑式OS、加權(quán)對數(shù)等級OS、以及使用基于Cox模型的OS隨時間變化的治療效果評估。

6 整合新技術(shù)

未來，時空轉(zhuǎn)錄組學(xué)工具，如通過indEXing（CODEX）進(jìn)行Digital空間分析和CO-Detection，可以破譯腫瘤內(nèi)的細(xì)胞類型及其相互作用。另外，通過scRNA-seq評估單細(xì)胞轉(zhuǎn)錄組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)和染色質(zhì)狀態(tài)以及轉(zhuǎn)錄組的細(xì)胞索引，抗原表位測序（CITE-seq）和單細(xì)胞分析轉(zhuǎn)座酶可及的染色質(zhì)測序（scATAC-seq），將能夠在單細(xì)胞水平識別細(xì)胞身份[35]。通過新穎的生物信息學(xué)工具，將進(jìn)一步了解影響ICT反應(yīng)和抵抗的調(diào)控通路，另外，整合縱向更易于實施的液體檢測方法，如循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）等，監(jiān)測對ICIs的反應(yīng)具有研究價值。此外，發(fā)展更好的生物信息學(xué)算法將有助于新抗原預(yù)測，確定更相關(guān)的治療靶點。

成功實施這些技術(shù)，需要計算生物學(xué)家和免疫學(xué)家之間的緊密合作，以避免簡化復(fù)雜的免疫反應(yīng)的生物學(xué)和功能過程，促進(jìn)對細(xì)胞亞群動態(tài)特征的精確分析。如T細(xì)胞上的PD-1表達(dá)可能代表“激活”的T細(xì)胞或“耗竭”的T細(xì)胞，僅通過生物信息學(xué)方法對PD-1的簡單識別，可能無法提供足夠的關(guān)于T細(xì)胞反應(yīng)的復(fù)雜信息。因此，還需要功能研究或其他免疫分析方法。

7 結(jié)語與展望

在接下來的十年中，腫瘤免疫治療領(lǐng)域需要縱向的增長，以加深了解不同的免疫細(xì)胞亞群和調(diào)節(jié)其反應(yīng)的通路，也需要橫向的聯(lián)系，以整合其他領(lǐng)域，包括癌癥生物學(xué)、表觀遺傳學(xué)、計算機生物學(xué)等。了解免疫治療毒性、篩查預(yù)測生物標(biāo)志和優(yōu)化管理這些毒性的方法，如何使ICIs更特異的消除癌細(xì)胞，而不是產(chǎn)生自身免疫或免疫調(diào)節(jié)毒性，需要進(jìn)一步研究。此外，未來需要將腫瘤免疫治療擴展到所有腫瘤學(xué)領(lǐng)域，用于開發(fā)聯(lián)合策略，包括手術(shù)、放療、化療、靶向治療和其他免疫治療藥物，如新型免疫檢查點和嵌合抗原受體T細(xì)胞?？傊?，腫瘤免疫治療的未來是充滿潛力的，有望進(jìn)一步改善腫瘤患者的預(yù)后。