鄭民華，馬君俊，趙軒

0 引言

在世界范圍內(nèi)，結(jié)直腸癌位居所有新發(fā)惡性腫瘤的第三位。在所有腫瘤相關(guān)死亡患者中，結(jié)直腸癌亦是排名前三的惡性腫瘤[1]，且仍有不斷上升趨勢(shì)。隨著癌癥疾病譜的變化，我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)生率和死亡人數(shù)也在逐年上升。目前，根治性手術(shù)切除仍是局部進(jìn)展期直腸癌治療的主要手段之一。自1982年Heald教授提出全直腸系膜切除原則（total mesorectum excision,TME）以來(lái)，直腸癌術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)期預(yù)后均得到顯著改善。同時(shí)，隨著腹腔鏡設(shè)備的應(yīng)用和微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡直腸癌手術(shù)在世界范圍內(nèi)廣泛開(kāi)展，并獲得了更精準(zhǔn)的解剖、更快的術(shù)后恢復(fù)、更少的術(shù)后疼痛。近年直腸癌的手術(shù)治療已發(fā)展到高位平臺(tái)期，手術(shù)技術(shù)臻于成熟，手術(shù)質(zhì)量穩(wěn)步提高，但直腸癌手術(shù)治療的下一步究竟該邁向哪里？本文就近年局部進(jìn)展期直腸癌手術(shù)治療的最新研究前沿及熱點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行整理歸納，并結(jié)合筆者個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，對(duì)該領(lǐng)域的未來(lái)發(fā)展提出一些看法。

1 微創(chuàng)理念的二次發(fā)展

自1990年美國(guó)的Jacobs完成了世界首例腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)起，腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)入胃腸外科領(lǐng)域至今已逾30年。1993年10月，筆者團(tuán)隊(duì)率先開(kāi)展了國(guó)內(nèi)首例腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)，見(jiàn)證了腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)逐步從良性疾病拓展到惡性腫瘤領(lǐng)域。最初對(duì)于腹腔鏡的認(rèn)識(shí)僅局限于“微創(chuàng)”，但對(duì)于手術(shù)的安全性與根治性仍存在較多爭(zhēng)議。近年，隨著COLOR-Ⅱ、COREAN等多個(gè)國(guó)際大型前瞻性臨床研究結(jié)果公布，已基本證實(shí)對(duì)于局部進(jìn)展期直腸癌患者，腹腔鏡根治手術(shù)較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)有著類(lèi)似的預(yù)后生存結(jié)果，且有著更好的術(shù)后恢復(fù)[2-6]。近年在此基礎(chǔ)上，微創(chuàng)理念得以更進(jìn)一步深入，在直腸癌手術(shù)中圍繞手術(shù)方式及設(shè)備等方面有了進(jìn)一步發(fā)展。

1.1 更微創(chuàng)

單孔與減孔手術(shù)：最初的腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)相比傳統(tǒng)手術(shù)縮短了腹部切口，使患者術(shù)后疼痛減少、恢復(fù)加快。基于“更微創(chuàng)”的想法，部分學(xué)者對(duì)“單孔”及“減孔”直腸癌根治手術(shù)開(kāi)展研究，初步探索了此類(lèi)手術(shù)的安全性和可行性，希望通過(guò)進(jìn)一步減少腹部切口，達(dá)到更好的術(shù)后恢復(fù)及療效[7-8]。但目前此類(lèi)手術(shù)尚存難點(diǎn)及亟待解決的問(wèn)題，如組織間隙暴露相對(duì)不佳、操作器械之間相互沖突、操作角度局限、學(xué)習(xí)曲線(xiàn)較長(zhǎng)、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、對(duì)術(shù)者的熟練度及患者的組織條件要求較高。因此目前研究者對(duì)該技術(shù)仍存在較大爭(zhēng)議，其腫瘤根治性及遠(yuǎn)期療效尚缺乏高等級(jí)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。

經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（natural orifice specimen extraction surgery,NOSES）：雖然腹腔鏡手術(shù)可完全通過(guò)腹壁打孔完成，但手術(shù)切除標(biāo)本的取出卻仍需腹壁另行切口。為了消除該切口，經(jīng)肛門(mén)或陰道取出標(biāo)本的直腸癌NOSES在世界范圍內(nèi)逐步開(kāi)展，并在安全性和可行性層面取得了一定的循證證據(jù)支持[9]。但目前NOSES仍存在部分技術(shù)問(wèn)題及爭(zhēng)議：（1）如何保證標(biāo)本取出時(shí)的無(wú)瘤及無(wú)菌原則；（2）對(duì)于腫瘤較大或骨盆狹窄患者如何把握NOSES的指征；（3）吻合器的置入和固定；（4）腹部切口的減少是否能帶來(lái)足夠的獲益[10]。對(duì)于NOSES技術(shù)的進(jìn)一步優(yōu)化及手術(shù)適應(yīng)證的選擇仍有待進(jìn)一步探索。

無(wú)論何種手段，微創(chuàng)理念的根本仍是基于更加徹底、更加安全的手術(shù)。傳統(tǒng)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)在安全性及可靠性方面目前仍是首選，而單孔、減孔、NOSES等新理念仍存在諸多問(wèn)題及爭(zhēng)議，但其對(duì)于“更微創(chuàng)”理念的探索仍具有積極意義。對(duì)于此類(lèi)技術(shù)的進(jìn)一步完善和優(yōu)化，或其他微創(chuàng)新技術(shù)的產(chǎn)生，是后續(xù)發(fā)展的方向。

1.2 更精準(zhǔn)

機(jī)器人輔助手術(shù)：機(jī)器人輔助手術(shù)是目前外科手術(shù)發(fā)展的重要部分。機(jī)器人手術(shù)的機(jī)械臂相較傳統(tǒng)腹腔鏡器械增加了可活動(dòng)關(guān)節(jié)，結(jié)合濾震系統(tǒng)，可有效增加手術(shù)操作的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性，尤其是進(jìn)行縫合、深部組織解剖等操作時(shí)，可顯著縮短操作時(shí)間、提高操作準(zhǔn)確性和術(shù)者舒適度。ROLARR研究等多個(gè)國(guó)際大型臨床研究已證實(shí)機(jī)器人輔助直腸癌手術(shù)的安全性和有效性[11-12]，但因機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)基于遠(yuǎn)程操作研發(fā)，目前尚無(wú)法解決其缺乏力反饋和觸覺(jué)反饋的劣勢(shì)，單純依靠術(shù)者視覺(jué)判斷牽拉程度，容易導(dǎo)致組織過(guò)度牽拉損傷。此外，機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)價(jià)格昂貴，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者均會(huì)增加醫(yī)療支出，因此其推廣也受到一定阻力。

新的視覺(jué)設(shè)備：隨著對(duì)解剖結(jié)構(gòu)、組織間隙的認(rèn)識(shí)愈加精細(xì)化，對(duì)術(shù)中辨識(shí)的要求也逐漸提高。因此，更加清晰的腹腔鏡顯示設(shè)備應(yīng)運(yùn)而生。高清3D腹腔鏡、超高清4K腹腔鏡等設(shè)備一定程度上提高了術(shù)者操作的精確度和舒適度。3D腹腔鏡能為術(shù)者提供更加立體更具有縱深感的手術(shù)視野，有助于術(shù)者的精準(zhǔn)操作，減少發(fā)生誤操作的概率[13]。亦有研究表明，4K帶來(lái)的清晰度大幅提升使術(shù)中微觀結(jié)構(gòu)的辨識(shí)度進(jìn)一步增加，解剖游離更加精準(zhǔn)，進(jìn)而減少術(shù)中出血、保護(hù)神經(jīng)、精確淋巴清掃范圍[14]。

除了清晰度的提升，以吲哚菁綠（indocyanine fluorescence green,ICG）為代表的術(shù)中熒光導(dǎo)航技術(shù)成為近年腹腔鏡手術(shù)的熱點(diǎn)之一?；颊哂谛g(shù)前或術(shù)中接受內(nèi)鏡下ICG染料注射，通過(guò)術(shù)中近紅外腹腔鏡激發(fā)熒光，可使腫瘤周?chē)馨徒Y(jié)、淋巴管、微血管等結(jié)構(gòu)產(chǎn)生綠色熒光。相較亞甲藍(lán)、納米碳等傳統(tǒng)示蹤劑，ICG組織穿透性更強(qiáng)，對(duì)于脂肪組織遮擋的深部結(jié)構(gòu)顯像效果更好。此外，ICG熒光腹腔鏡可靈活切換是否顯示示蹤劑，可極大程度減小示蹤劑對(duì)正常視野的影響。亦有研究顯示，ICG熒光有助于術(shù)中辨明淋巴引流、吻合口血供、腫瘤定位等[15-16]。

2 腹腔鏡直腸癌手術(shù)入路的選擇

2.1 經(jīng)腹入路

目前，腹腔鏡直腸癌手術(shù)的入路主要包含傳統(tǒng)中間入路及頭側(cè)入路。傳統(tǒng)中間入路最常用，上手相對(duì)容易，但對(duì)于部分肥胖或組織條件不佳患者，中間入路進(jìn)入Toldts間隙難度稍高，且腸系膜下動(dòng)脈（inferior mesenteric artery,IMA）根部淋巴結(jié)的解剖和清掃相對(duì)困難。頭側(cè)入路于IMA頭側(cè)打開(kāi)Toldts筋膜，此處Toldts間隙相較中間入路更為疏松，且可提供更好的IMA根部裸化，便于有效清掃253淋巴結(jié)及保留左結(jié)腸動(dòng)脈（left colic artery,LCA）。已有前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究表明，頭側(cè)入路相比傳統(tǒng)中間入路可獲得更多的253組淋巴結(jié)清掃數(shù)目，可能因此產(chǎn)生預(yù)后獲益[17]。除此以外，尚有學(xué)者提出以血管為中心的入路方式，該入路強(qiáng)調(diào)在拓展Toldts間隙前優(yōu)先解剖裸化IMA根部，顯露LCA，優(yōu)先處理血管，降低術(shù)中腫瘤血行轉(zhuǎn)移的概率[18]。

就筆者個(gè)人經(jīng)驗(yàn)而言，沒(méi)有絕對(duì)的最佳入路，術(shù)者不應(yīng)拘泥于固定模式，而應(yīng)根據(jù)患者自身解剖、組織條件及術(shù)中情況，并結(jié)合術(shù)者自身習(xí)慣，靈活結(jié)合多種入路的優(yōu)勢(shì)，各取所長(zhǎng)，方可達(dá)到更好的手術(shù)效果。

2.2 經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)

對(duì)于低位直腸癌以及骨盆狹窄或肥胖的“困難骨盆”患者，手術(shù)一直存在保肛率低、局部復(fù)發(fā)率高等問(wèn)題。經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)（transanal TME,TaTME）采用經(jīng)肛入路，自下而上解剖，可以直接觀察到腫瘤下緣，有利于保證充足的下切緣。已有研究證實(shí)，TaTME相比傳統(tǒng)腹腔鏡TME手術(shù)，可獲得更低的切緣陽(yáng)性率[19]。目前我國(guó)參與牽頭展開(kāi)的前瞻性研究COLOR-Ⅲ正在進(jìn)行，有望為T(mén)aTME的臨床實(shí)踐提供更高等級(jí)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持[20]。

TaTME的實(shí)踐尚存諸多困難和問(wèn)題亟待解決。因TaTME為經(jīng)肛手術(shù)，手術(shù)操作空間較為狹小，手術(shù)煙霧對(duì)視野影響大，且解剖從黏膜到漿膜（與傳統(tǒng)手術(shù)相反），這對(duì)解剖間隙的識(shí)別、神經(jīng)血管束的保護(hù)、環(huán)周切緣的保證均提出較高要求。此外，對(duì)于TaTME的腫瘤根治性及手術(shù)安全性也存在較大爭(zhēng)議。2019年，挪威因在實(shí)踐中觀察到TaTME手術(shù)后患者的吻合口漏發(fā)生率（8.4%）、環(huán)周切緣陽(yáng)性率（12.7%）、局部復(fù)發(fā)率均顯著升高，因此在全國(guó)范圍內(nèi)叫停了TaTME手術(shù)的開(kāi)展[21]。針對(duì)該不良結(jié)果是否由于TaTME手術(shù)本身引起，目前仍存在激烈討論。

根據(jù)筆者個(gè)人實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，TaTME手術(shù)對(duì)于低位直腸癌及困難骨盆患者具有一定優(yōu)勢(shì)，如何解決目前TaTME存在的技術(shù)困難、如何縮短學(xué)習(xí)曲線(xiàn)以及如何通過(guò)大型前瞻性臨床研究探索高質(zhì)量的TaTME是否存在獲益，是目前該領(lǐng)域關(guān)注的焦點(diǎn)。

3 術(shù)中關(guān)鍵技術(shù)及決策

隨著對(duì)直腸周?chē)馄恃芯康纳钊耄曛蹦c癌手術(shù)在規(guī)范化TME原則的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步開(kāi)展了對(duì)于手術(shù)細(xì)節(jié)及關(guān)鍵解剖部位的深入探索。

LCA保留與IMA根部淋巴結(jié)（253淋巴結(jié)）清掃：253淋巴結(jié)位于IMA起始部至LCA發(fā)出前。目前在直腸癌及乙狀結(jié)腸癌手術(shù)中，主要爭(zhēng)議在于LCA是否需要保留以及253淋巴結(jié)是否需要清掃[22]。有研究表明，保留LCA（IMA低位結(jié)扎）有助于增加術(shù)后吻合口的血供，進(jìn)而可能對(duì)預(yù)防吻合口漏有一定積極作用[23]。但目前較多前瞻性對(duì)照研究結(jié)果表明，不保留LCA（IMA高位結(jié)扎）相比低位結(jié)扎，吻合口漏的發(fā)生率并無(wú)明顯差別，也缺乏證據(jù)表明預(yù)后方面存在差異[24-26]。因此，目前認(rèn)為253淋巴結(jié)清掃的主要意義在于更加精確的預(yù)后判斷[27]，但對(duì)預(yù)后的提高和并發(fā)癥的降低是否有效尚存爭(zhēng)議。

盆自主神經(jīng)保護(hù)：直腸手術(shù)后排尿功能、性功能障礙是較為常見(jiàn)的并發(fā)癥。隨著局部微觀解剖的認(rèn)識(shí)深入以及對(duì)手術(shù)質(zhì)量要求的提高，盆自主神經(jīng)保護(hù)的理念在直腸手術(shù)中愈發(fā)重要。盆自主神經(jīng)保護(hù)的要點(diǎn)是對(duì)關(guān)鍵區(qū)域的識(shí)別和保護(hù)：上腹下神經(jīng)叢、腹下神經(jīng)、下腹下叢、盆腔內(nèi)臟神經(jīng)[28]。目前的研究關(guān)注點(diǎn)仍在于如何更好地識(shí)別相關(guān)解剖標(biāo)志，以及如何利用更好的技術(shù)手段實(shí)現(xiàn)神經(jīng)保護(hù)。

鄧氏筋膜（Denovilliers’筋膜）的處理：鄧氏筋膜是位于直腸前方與前列腺和精囊腺之間的薄層結(jié)締組織筋膜，在中低位直腸癌手術(shù)中是否保留鄧氏筋膜是目前手術(shù)的關(guān)注點(diǎn)之一。研究表明，鄧氏筋膜切除可增加術(shù)后排尿功能和性功能障礙的發(fā)生率[29]，但保留鄧氏筋膜是否能保證同樣的遠(yuǎn)期生存率和局部復(fù)發(fā)率，尚缺乏高等級(jí)循證依據(jù)支持。

側(cè)方淋巴結(jié)清掃：近年隨著新輔助治療的推廣及應(yīng)用，對(duì)于術(shù)前懷疑側(cè)方淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移患者，行側(cè)方淋巴結(jié)清掃是否有積極意義，以及清掃的適應(yīng)證，目前在世界范圍尚存在一定爭(zhēng)議。西方國(guó)家對(duì)側(cè)方淋巴結(jié)清掃相對(duì)更加保守，目前并不建議實(shí)行側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)[30]，而以日本為代表的亞洲國(guó)家仍在探索側(cè)方淋巴結(jié)清掃的適應(yīng)證。我國(guó)目前仍缺乏高質(zhì)量的臨床研究對(duì)相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行探索，目前是否施行側(cè)方淋巴結(jié)清掃仍存在爭(zhēng)議[31]。

4 展望

雖然目前手術(shù)治療仍是局部進(jìn)展期直腸癌治療的核心環(huán)節(jié)，但隨著新輔助治療理念的應(yīng)用，新的生物制劑、靶向藥物、免疫治療不斷涌現(xiàn)，使手術(shù)技術(shù)的相關(guān)研究在近年熱度有所下降，越來(lái)越多的外科醫(yī)師也將目光投向腫瘤綜合治療領(lǐng)域。誠(chéng)然，隨著30余年來(lái)TME理念的深入以及腹腔鏡微創(chuàng)理念的普及，當(dāng)下手術(shù)治療進(jìn)入了高位平臺(tái)期。在目前新科技新設(shè)備不斷出現(xiàn)的背景下，在愈加強(qiáng)調(diào)循證醫(yī)學(xué)的環(huán)境下，結(jié)直腸外科醫(yī)師應(yīng)適應(yīng)時(shí)代變化，把握整體趨勢(shì)：一方面，應(yīng)積極吸納科學(xué)前沿理念及技術(shù)，并應(yīng)用科技成果與手術(shù)設(shè)備和器械相結(jié)合，進(jìn)而提高手術(shù)療效；另一方面，應(yīng)積極開(kāi)展嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?、有?chuàng)新性的大規(guī)模前瞻性臨床研究，對(duì)臨床重點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)層面的科學(xué)探索。