梁文瑤,趙志強(qiáng)

(1.河北北方學(xué)院,河北 張家口 0750002.河北省石家莊市中醫(yī)院,河北 石家莊 050051)

肛周壞死性筋膜炎是一種發(fā)生于肛周、會(huì)陰部的嚴(yán)重軟組織感染性疾病,由多種細(xì)菌協(xié)同作用造成皮膚及軟組織化膿性壞死。肛周壞死性筋膜炎的發(fā)病率較低,但死亡率較高[1]。近年來(lái),隨著臨床診療技術(shù)的提高,肛周壞死性筋膜炎的死亡率得到控制,但仍存在治療周期長(zhǎng)、感染不易控制、并發(fā)癥多等問(wèn)題。臨床治療本病應(yīng)盡快控制感染范圍,抑制或避免并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展,促進(jìn)傷口愈合,以進(jìn)一步降低死亡率。本文介紹采用手術(shù)聯(lián)合中醫(yī)內(nèi)、外治法治療肛周壞死性筋膜炎驗(yàn)案1則,旨在為臨床治療肛周壞死性筋膜炎提供參考。

1 病案介紹

1.1 入院情況 患者,男,52歲,因“肛周及會(huì)陰部腫痛5 d”于2019年9月在石家莊市中醫(yī)院肛腸三科入院治療?；颊呷朐? d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)肛門腫痛,就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,予藥物抗炎等治療,效果不明顯,局部腫痛逐漸加重并向會(huì)陰部及陰囊擴(kuò)散,導(dǎo)致二便不暢,肛周腫脹疼痛逐漸加重,遂至我院接受治療。入院癥見(jiàn):肛門周圍及陰囊根部腫脹疼痛劇烈,患處皮膚未見(jiàn)變色、壞死,大便未解,小便有不盡感,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈弦數(shù)。查體:體溫36.6℃,脈搏128次/分,呼吸21次/分,血壓155/101 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 k Pa);陰囊腫脹增大,直徑約10 cm,肛周飽滿色暗,6～12點(diǎn)腫脹(胸膝位),少許皮膚破損,腫物質(zhì)硬,觸痛(＋＋),觸之無(wú)捻發(fā)音及握雪感,因患者疼痛劇烈,未查鏡檢及肛內(nèi)指診。西醫(yī)診斷:肛周壞死性筋膜炎;高血壓病。中醫(yī)診斷:肛疽,熱毒熾盛證。術(shù)前檢查提示存在炎癥、肝功能異常、低蛋白血癥、低鉀血癥。

1.2 首次清創(chuàng)及術(shù)后中西醫(yī)結(jié)合治療 入院1 h行急診手術(shù),患者取截石位,全麻成功后,行壞死性筋膜炎清創(chuàng)術(shù)。常規(guī)消毒鋪巾后分別于3、6、9、12點(diǎn)沿肛緣做切口,擴(kuò)創(chuàng)排出灰黃色臭穢膿液約200 m L,分離膿腔纖維隔并清除壞死組織,使引流通暢。陰囊腫脹處間隔約5 cm做10余個(gè)小切口,切口間用浮線引流,鈍性分離切口之間的皮下腫脹組織。結(jié)扎活動(dòng)出血點(diǎn),用膠原蛋白海綿壓迫止血,查無(wú)活動(dòng)出血后,用過(guò)氧化氫溶液及0.9%氯化鈉注射液沖洗創(chuàng)面,予消炎止痛栓入肛,凡士林紗條填塞傷口,無(wú)菌敷料加壓固定。手術(shù)順利,出血約800 m L。術(shù)后先后給予莫西沙星、美羅培南、亞胺培南西司他丁、去甲萬(wàn)古霉素、氟康唑、血必凈注射液聯(lián)合治療混合感染,法莫替丁預(yù)防應(yīng)激性潰瘍,白眉蛇毒血凝酶預(yù)防術(shù)后出血,七葉皂苷鈉減輕局部水腫,人血白蛋白糾正低蛋白血癥并配合補(bǔ)液、補(bǔ)鉀、營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥治療。每日常規(guī)消毒后予紫歸解毒膏、消炎止痛栓換藥2次,并予清熱解毒、消腫止痛中藥口服。方藥組成:麥冬20 g,黨參片20 g,清半夏15 g,當(dāng)歸15 g,木香15 g,茯苓15 g,澤瀉15 g,紅芪10 g,白術(shù)15 g,知母15 g,生地黃15 g,連翹10 g,玄參30 g,甘草片10 g,金銀花30 g。3劑,每日1劑,水煎取汁200 m L,早晚分服。術(shù)后3 d,傷口肉芽新鮮,生長(zhǎng)良好,表面有少量分泌物,引流通暢,患者間斷發(fā)熱,體溫最高達(dá)37.8℃,遂在前方基礎(chǔ)上易紅芪為黃芪30 g,3劑,煎服法同前。

1.3 再次清創(chuàng)及調(diào)整中醫(yī)治療方案 首次清創(chuàng)術(shù)后5 d,患者出現(xiàn)左側(cè)睪丸及精索飽滿,張力較高,手術(shù)傷口肉芽稍晦暗,生長(zhǎng)尚可,午后發(fā)熱。查盆腔CT示:雙側(cè)陰囊周圍、腹股溝及左側(cè)臀部皮下見(jiàn)不規(guī)則氣體密度影。當(dāng)日在利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉下行二次清創(chuàng)術(shù)。局部麻醉成功后切開(kāi)陰囊左側(cè)精索及睪丸上皮膚,鈍性分離腫脹組織,可見(jiàn)較多清稀液體溢出,仔細(xì)探查并分離膿隔,對(duì)口浮線引流,查無(wú)活動(dòng)出血后,用過(guò)氧化氫溶液沖洗并以銀翹三黃膏紗條嵌入創(chuàng)面。術(shù)后在前方基礎(chǔ)上加用銀柴胡15 g,胡黃連15 g,青蒿15 g(后下),醋鱉甲10 g(先煎),川芎10 g,桃仁10 g,以透熱養(yǎng)陰、活血消腫,余治療方案同前。二次清創(chuàng)術(shù)后13 d,患者生命體征穩(wěn)定,病情好轉(zhuǎn)出院。

2 診治體會(huì)

2.1 早期診斷與手術(shù)時(shí)機(jī) 早期診斷并及時(shí)采取清創(chuàng)手術(shù)是治療肛周壞死性筋膜炎的關(guān)鍵。張偉華等[2]研究表明,在肛周壞死性筋膜炎發(fā)病24 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療的效果更好,可阻止病變進(jìn)一步蔓延,減輕機(jī)體全身癥狀。由于本病早期癥狀類似肛周膿腫,易被誤診。本案患者在發(fā)病第5日才明確診斷,錯(cuò)失最佳手術(shù)時(shí)機(jī),提示在臨床診治時(shí)應(yīng)提高警惕性,避免誤診誤治,確診后應(yīng)及時(shí)采取清創(chuàng)手術(shù),必要時(shí)可進(jìn)行多次清創(chuàng)術(shù),直到感染被完全控制。

2.2 加強(qiáng)圍手術(shù)期綜合治療 綜合治療是成功治療肛周壞死性筋膜炎的關(guān)鍵。本案中,針對(duì)患者具體病情,給予積極抗感染、補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)及酸堿平衡、補(bǔ)充白蛋白、止血、輸血及補(bǔ)充凝血因子、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、消腫、止痛、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持、沖洗換藥等綜合治療,其中抗感染是綜合治療的核心。此外,肛周壞死性筋膜炎病程較長(zhǎng),機(jī)體長(zhǎng)期處于高消耗、高代謝狀態(tài),因此應(yīng)積極采取支持療法及其他輔助治療。

2.3 重視中醫(yī)藥在圍手術(shù)期的應(yīng)用

(1)中醫(yī)對(duì)本病的認(rèn)識(shí) 肛周壞死性筋膜炎屬中醫(yī)“肛疽”“肛癰”“脫囊”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為本病多因濕熱下注、瘀毒阻絡(luò)、熱生肉腐而成癰疽,因其發(fā)病迅速且病情兇險(xiǎn),易造成走黃而危及生命,臨證以清熱解毒、消腫止痛、益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)血活血、透膿托毒為主要治法,急性期以中西醫(yī)結(jié)合治療為主,恢復(fù)期常因正氣耗傷、瘀血阻絡(luò),且余邪未盡,以中藥辨證施治為主。

(2)重視外用制劑 經(jīng)手術(shù)清創(chuàng)后,肛周局部筋脈已傷,氣血瘀滯,失于濡養(yǎng)而余邪未盡,創(chuàng)面處于熱、濕、瘀的病理狀態(tài),局部外用藥物可使創(chuàng)面保持濕潤(rùn),加速壞死組織的脫落,達(dá)到促進(jìn)傷口愈合的目的。消炎止痛栓、紫歸解毒膏、銀翹三黃膏均為我院院內(nèi)制劑,其中消炎止痛栓具有清熱解毒、涼血止痛、活血消腫的功效,紫歸解毒膏可清熱解毒、活血止痛、生肌促愈,能促進(jìn)人糞污染創(chuàng)面修復(fù),銀翹三黃膏具有清熱解毒、消腫止痛、涼血化瘀等功效,可提高局部抗感染能力,改善創(chuàng)面血液循環(huán),加速新陳代謝。以上藥物具有起效迅速、作用時(shí)間長(zhǎng)、應(yīng)用便捷的特點(diǎn),臨床療效顯著,可有效避免或緩解術(shù)后并發(fā)癥,提高患者依從性。

(3)辨證分期,治病求本 本案患者證屬熱毒熾盛,故以清熱涼血、解毒排膿為主要治法擬方。方中金銀花、連翹清熱解毒,為君藥,金銀花功擅透達(dá)祛邪、清解血毒,為治一切內(nèi)癰、外癰之要藥,可增強(qiáng)機(jī)體免疫力,有護(hù)肝、抗炎、解熱等藥理活性[3];連翹清熱解毒、消腫散結(jié)、疏散風(fēng)熱,為“瘡家圣藥”,與金銀花配伍可增強(qiáng)解熱、抗菌、抗炎作用[4]。由于手術(shù)過(guò)程耗氣傷血,加之濕熱邪毒耗氣傷津,故以知母、生地黃、玄參為臣,清熱涼血、養(yǎng)陰生津,知母性味苦寒而不燥,可清熱潤(rùn)燥滑腸,避免術(shù)后便秘;生地黃、玄參配伍可清熱養(yǎng)陰生津,對(duì)于術(shù)后熱盛津虧、陰虛內(nèi)熱者均適用[5]。麥冬、黨參、當(dāng)歸同用以益氣補(bǔ)血養(yǎng)陰,紅芪與黃芪功效相似,常代替黃芪使用,有抗氧化、抗炎、抗感染等藥理作用[6]。白術(shù)、茯苓益氣健脾,澤瀉、清半夏與白術(shù)、茯苓相配,共為使藥,以達(dá)祛濕之功,佐木香可行氣止痛。術(shù)后3 d,因患者氣血耗傷、余邪未盡,午后微熱,創(chuàng)面有少量分泌物,故易紅芪為黃芪,《神農(nóng)本草經(jīng)》稱黃芪“主癰疽,久敗瘡,排膿止痛”,意在益氣托毒排膿。黃芪的有效成分有提高機(jī)體免疫力、抗感染、促進(jìn)傷口愈合等作用,可治療術(shù)后創(chuàng)口感染、創(chuàng)面難愈、潰口難收等病證[7]。二次清創(chuàng)術(shù)后,患者氣陰耗傷明顯,陰不制陽(yáng),實(shí)邪未盡,故見(jiàn)午后發(fā)熱,遂加用銀柴胡、胡黃連、青蒿、醋鱉甲清虛熱,銀柴胡退熱而不苦泄,為清虛熱的要藥,《本經(jīng)逢原》言其“不獨(dú)清熱,兼能涼血”,胡黃連清濕熱、除骨蒸,《本草經(jīng)疏》言其“一切濕熱、邪熱,陰分伏熱所生諸病,莫不消除”,二者合用,使?jié)駸?、虛熱皆去。青蒿、醋鱉甲養(yǎng)陰退熱,可透邪外出?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,青蒿有抑菌、消炎、降溫等作用[8];鱉甲有抗纖維化、增加血漿蛋白、提高機(jī)體免疫力等作用[9]。《醫(yī)門法律》言“血瘀則榮虛,榮虛則發(fā)熱”,故又少佐川芎桃仁活血養(yǎng)血、行氣止痛,有祛瘀生新之意,從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合。本病前期、后期均可見(jiàn)發(fā)熱癥狀,臨床治療應(yīng)辨別虛實(shí)主次,充分發(fā)揮中醫(yī)辨證論治優(yōu)勢(shì),切忌見(jiàn)“熱”清熱。

3 小結(jié)

肛周壞死性筋膜炎的早期診斷和治療是降低死亡率的關(guān)鍵[1],臨床上醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)鑒別診斷,避免在臨床實(shí)踐中出現(xiàn)誤診誤治。中醫(yī)在本病的診治中展現(xiàn)出獨(dú)特優(yōu)勢(shì),相關(guān)研究表明,在肛周壞死性筋膜炎圍手術(shù)期應(yīng)用中藥治療能夠改善患者臨床癥狀,促進(jìn)術(shù)后康復(fù),臨床療效優(yōu)于常規(guī)西藥[10],因此在臨床實(shí)踐中,應(yīng)加強(qiáng)對(duì)中西醫(yī)結(jié)合療法在治療肛周壞死性筋膜炎中的應(yīng)用。