鄒 松,張賢良,孫瑤然,丁 維,吳至久

(1.川北醫(yī)學(xué)院,四川 南充 6370002.四川省南充市第二人民醫(yī)院,四川 南充 6370003.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,四川 南充 637000)

肛周壞死性筋膜炎(perianal necrotizing fasciitis,PNF)是一種由多種細(xì)菌協(xié)同作用造成的,以肛周和會陰三角區(qū)皮膚和軟組織壞死并蔓延為特征的暴發(fā)型感染性疾病,可以累及皮膚和軟組織,包括真皮、皮下脂肪和筋膜,嚴(yán)重時侵及肌肉和其他組織[1]。PNF發(fā)病迅速,病情危重,死亡率高,屬于肛腸科危急重癥。川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合肛腸科從2018年1月至2021年2月收治PNF患者12例,均采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療,患者均治愈且效果良好,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 12例患者均為男性,年齡35～78歲,平均(58.25±12.67)歲,其中肛周及會陰部壞死性筋膜炎8例,單純性壞死性筋膜炎4例。12例患者中有肛周膿腫感染病史12例,糖尿病病史10例,高血壓病病史7例,慢性支氣管炎病史4例,12例患者均無肝炎、肝硬化、炎癥性腸病、腫瘤、艾滋病、梅毒等疾病史。

1.2 臨床特點(diǎn) 12例患者入院時均有畏寒、發(fā)熱表現(xiàn),7例患者表現(xiàn)為表情淡漠、心率加快、血壓下降等全身中毒及感染性休克癥狀。12例患者均表現(xiàn)為肛周及會陰部紅腫,皮膚溫度明顯升高,局部可捫及波動感;肛周或會陰部皮膚發(fā)黑,局部破潰,有惡臭暗紅色液體流出。12例患者血常規(guī)檢查示:白細(xì)胞計數(shù)(11.33～22.14)×109/L,平均(17.05±2.91)×109/L,中性粒細(xì)胞百分比81.5%～91.0%。10例有糖尿病史的PNF患者入院時空腹血糖為5.54～21.2 mmol/L,平均(12.17±4.89)mmol/L,糖化血紅蛋白6.3%～16.5%。盆腔CT提示肛周-會陰-陰囊區(qū)域軟組織腫脹伴積氣,符合PNF表現(xiàn)。膿液涂片查見革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌,細(xì)菌培養(yǎng)提示肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鳥腸球菌(D群)存在。1例患者發(fā)現(xiàn)大量銅綠假單胞菌生長。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①PNF診斷標(biāo)準(zhǔn)。參照國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)制定PNF診斷標(biāo)準(zhǔn):肛周或會陰部局部皮膚紅腫疼痛;男性有陰囊腫脹,繼而出現(xiàn)張力性水皰,表皮壞死呈紫黑色,破潰后有惡臭的洗肉水樣稀薄液體,局部檢查有明顯捻發(fā)音。實驗室檢查可見白細(xì)胞明顯增多、低蛋白血癥、貧血、血小板減少、高糖血癥和低鈉血癥。影像學(xué)檢查可探及肛周組織結(jié)構(gòu)紊亂及氣體形成[2-5]。②中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)。PNF早期為毒入營血證,主要表現(xiàn)為局部紅腫,創(chuàng)面潰爛,有惡臭暗紅色液體流出,高熱神昏,口渴,尿少尿黃,便秘,舌質(zhì)紅,苔黃,脈數(shù)等。PNF恢復(fù)期(術(shù)后14 d左右)為氣陰兩虛證,主要表現(xiàn)為創(chuàng)面縮小,壞死組織完全脫落,新鮮肉芽組織增生,滲液明顯減少或清稀,局部疼痛不明顯,口干,全身無明顯發(fā)熱,或有全身乏力,納差,舌質(zhì)淡紅,少苔或無苔,脈細(xì)弱。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡18～80歲。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 單純性肛周膿腫和肛周蜂窩組織炎者;合并嚴(yán)重心腦血管疾病、血液疾病或精神疾病者;治療和隨訪依從性較差者。

2 治療方法

2.1 手術(shù)治療 給予清創(chuàng)懸浮掛線對口引流治療。手術(shù)前完善相關(guān)檢查,排除手術(shù)禁忌證后,在全身麻醉或硬膜外麻醉下進(jìn)行清創(chuàng)懸浮掛線對口引流治療。在肛門內(nèi)口處予以橡皮筋掛線,在距肛緣2 cm處做放射狀切口,用食指或彎鉗探測病灶波及范圍,沿皮膚紋理多切口切開感染累及部位,相鄰切口用手指或組織鉗貫通形成對口引流,無壞死皮膚皮橋?qū)?～3 cm。徹底清除壞死皮膚、皮下壞死筋膜組織直至見正常新鮮組織為止;徹底清創(chuàng)后,使用過氧化氫溶液、0.9%氯化鈉注射液反復(fù)徹底沖洗膿腔,對口引流用橡皮條懸浮掛線引流,創(chuàng)面較大、較深者用紗條引流。給予甲硝唑注射液(海南康龍藥業(yè)有限公司制藥廠,國藥準(zhǔn)字H46020305,100 m L∶500 mg)100 m L、氯化鈉注射液(四川省科倫藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H51021157,250 m L∶2.25 g)1 000 m L沖洗傷口換藥,每日1～2次。換藥時根據(jù)傷口情況清除壞死組織,或在局部麻醉下進(jìn)一步切開引流。給予注射用亞胺培南西司他丁鈉(深圳市海濱制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20059131,0.5 g/支)1.0 g及奧硝唑氯化鈉注射液(四川省科倫藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20060399,每100 m L含奧硝唑0.25 g與氯化鈉0.9 g)200 m L靜脈滴注,每日2次,連續(xù)治療5～7 d,或根據(jù)患者細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選擇合適藥物。術(shù)后維持酸堿及水電解質(zhì)平衡,糾正貧血、低蛋白血癥等全身并發(fā)癥。8例患者給予人血白蛋白(成都蓉生藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字S20033028,5 g/瓶)靜脈滴注,每日20 g,連續(xù)治療4～6 d。監(jiān)測并調(diào)控患者血糖水平。術(shù)后4例患者因血壓不穩(wěn)、水電解質(zhì)紊亂和低蛋白血癥轉(zhuǎn)入ICU,分別于48～108 h后轉(zhuǎn)回中西醫(yī)結(jié)合肛腸科繼續(xù)治療。

2.2 中醫(yī)治療 術(shù)后給予中藥辨證論治。PNF早期以清營涼血、解毒泄熱為主要治法。處方:犀角地黃湯合黃連解毒湯加減。用藥:生地黃15 g,水牛角30 g(先煎3 h),赤芍15 g,牡丹皮20 g,黃連片10 g,黃柏15 g,黃芩片15 g,金銀花30 g,甘草片15 g,連翹15 g,玄參20 g。每日1劑,水煎取汁150 m L,分3次口服,連續(xù)用藥14 d左右。PNF恢復(fù)期以養(yǎng)陰補(bǔ)氣生血為主要治法。處方:瘡瘍?nèi)齼扇弦嫖笢訙p。用藥:黃芪30 g,金銀花30 g,當(dāng)歸30 g,甘草片10 g,北沙參30 g,麥冬20 g,生地黃20 g,玉竹20 g,凈山楂15 g,麥芽15 g。每日1劑,水煎取汁150 m L,分3次口服,連續(xù)用藥10 d。

3 結(jié)果

兩例患者術(shù)后換藥時發(fā)現(xiàn)切口引流不通暢,局部感染擴(kuò)散,于換藥室局麻下行切開引流1次。術(shù)后10～15 d(中位數(shù)為12 d)根據(jù)引流物量及肉芽組織生長情況拆除引流橡皮條,12例患者全身感染情況均得到有效控制,肛周和會陰部壞死性筋膜炎均治愈。創(chuàng)面愈合時間為46～66 d(中位數(shù)為56 d)。隨訪3～12個月,12例患者局部創(chuàng)面愈合良好,無潰瘍及再次感染,無肛瘺形成,兩例患者肛門輕度失禁,控制稀便能力較術(shù)前減弱。

4 討論

4.1 PNF易感因素及臨床表現(xiàn) PNF是肛腸科的一種危急重癥,主要以軟組織進(jìn)行性壞死,具有發(fā)病迅速、致命性、感染性為特征。PNF的癥狀表現(xiàn)在1764年由BAURIENNE首次記錄,在1883年由JEAN-ALFRED FORUNIER命名,又稱為Fournier壞疽[6]。Fournier發(fā)現(xiàn)PNF有3個典型特點(diǎn):健康男性突然發(fā)病,迅速發(fā)展為壞疽,病因不清楚[7]。相關(guān)研究表明,PNF主要是由多種微生物需氧細(xì)菌和厭氧細(xì)菌引起[8]。12例PNF患者膿液細(xì)菌培養(yǎng)多數(shù)可見肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鳥腸球菌(D群)存在。PNF的易感因素包括糖尿病、腫瘤、長期使用免疫抑制劑、艾滋病及肝功能損害等,其中以糖尿病誘發(fā)最為常見[9-11]。12例PNF患者中,10例患者有糖尿病病史,部分患者長期血糖控制不佳。相關(guān)研究表明,達(dá)格列凈、恩格列凈、卡格列凈等鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑也可導(dǎo)致PNF[12-13],提示在臨床治療糖尿病并發(fā)PNF患者時需注意降糖藥物種類。PNF早期癥狀不明顯,可在數(shù)小時內(nèi)急劇惡化,全身表現(xiàn)包括持續(xù)高熱、低血壓、心動過速、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、高血糖等,如果治療不及時可能導(dǎo)致感染性休克、膿毒血癥、多器官功能衰竭甚至死亡。實驗室及影像學(xué)檢查是進(jìn)一步明確診斷和評價疾病嚴(yán)重程度的重要手段[14-17]。

4.2 西醫(yī)治療PNF PNF治療的關(guān)鍵在于早期診斷,主要治療原則包括早期徹底清創(chuàng)引流,使用廣譜抗生素,予以營養(yǎng)支持,監(jiān)測生命體征,反復(fù)評估病情[1]。手術(shù)治療應(yīng)完全清除壞死組織,直至可見出血的正常組織。若皮膚無感染壞死,可行對口引流減壓。手術(shù)中采用橡皮條懸浮掛線,保持皮橋間的引流通暢,以減少皮橋壞死,有利于創(chuàng)口愈合,對于深部膿腔采用紗布條引流。12例PNF患者中有兩例患者在換藥時發(fā)現(xiàn)切口引流不通暢,局部感染擴(kuò)散,在局部麻醉下及時清創(chuàng)面,感染得到很好控制。選擇多種廣譜抗生素聯(lián)合用藥,可以同時針對需氧菌和厭氧菌。結(jié)合細(xì)菌培養(yǎng)選擇敏感性抗生素,可以避免大量抗生素后出現(xiàn)耐藥和菌群失調(diào)。

4.3 中醫(yī)治療PNF PNF可歸屬于中醫(yī)“肛疽”“瘡瘍”“爛疔”“囊脫”等范疇[18]?！吨T病源候論·丁瘡候》記載:“亦有肉突起,如魚眼之狀,赤黑,慘痛徹骨,久結(jié)皆變至爛成瘡,瘡下深孔如大針穿之狀……一二日瘡便變焦黑色,腫大光起,根硬強(qiáng),全不得近?！敝嗅t(yī)認(rèn)為,PNF主要由外界毒邪之氣與身體內(nèi)濕熱火毒之邪共同作用,導(dǎo)致熱毒聚集于肌膚,氣血運(yùn)行不暢,氣滯血瘀,熱盛肉腐,肉腐成膿。臨床上PNF的分期主要分為早期和恢復(fù)期,早期熱毒熾盛,正不勝邪,毒不外泄,而入營血,內(nèi)傳臟腑,形成內(nèi)陷危重證候,可辨為毒入營血證;恢復(fù)期表現(xiàn)為熱邪傷及氣陰,其特征為陰虛內(nèi)熱、傷口愈合緩慢等,且患者多患有糖尿病,可辨為氣陰兩虛證。臨床上PNF早期治療以清營涼血、解毒泄熱為主,方用犀角地黃湯合黃連解毒湯加減。犀角地黃湯中水牛角清心、涼血、解毒,配合生地黃涼血止血,赤芍、牡丹皮涼血散瘀;黃連解毒湯由黃連、黃芩、黃柏、梔子配伍而成,治療熱毒熾盛者。兩方合用共奏清營涼血、解毒泄熱之功。PNF恢復(fù)期以養(yǎng)陰補(bǔ)氣生血為主,方選瘡瘍?nèi)齼扇弦嫖笢訙p。瘡瘍?nèi)齼扇闹饕π且鏆怵B(yǎng)血、清熱解毒、活血通絡(luò),方中金銀花清熱解毒,當(dāng)歸養(yǎng)血、除濕痹,黃芪能止諸經(jīng)之痛、生肌,甘草通經(jīng)脈、利血、堅筋骨、長肌肉,蜈蚣善走祛風(fēng)通絡(luò);益胃湯由沙參、麥冬、玉竹、生地黃組成,有養(yǎng)陰益胃之功,可恢復(fù)PNF患者脾胃功能,使氣血生化有源,傷口快速愈合。此療法與宋金忠等[19]觀點(diǎn)契合。

5 小結(jié)

PNF是一種感染嚴(yán)重、發(fā)展迅速、致死率較高的疾病,近年來發(fā)病率有升高趨勢。本病的治療關(guān)鍵在于早期診斷、早期治療,從而降低死亡率。目前,PNF的主要治療手段是早期外科積極切開引流,徹底清除局部壞死組織,應(yīng)用大劑量廣譜抗生素,同時積極營養(yǎng)支持治療[1]。中醫(yī)藥的積極介入可以很好地提高臨床療效,值得臨床推廣。