班 勝,逯克娜,秦琴琴,張碧霞,郭 華

(廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,廣西 南寧 530023)

原發(fā)性痛經(jīng)是指月經(jīng)前后或月經(jīng)期出現(xiàn)下腹部疼痛、墜脹,伴有腰酸或其他不適,生殖器官無器質(zhì)性病變的痛經(jīng),是年輕女性的常見病證[1]。中醫(yī)認為,痛經(jīng)病位在子宮、沖任,病機以“不通則痛”或“不榮則痛”為主,與經(jīng)期及經(jīng)期前后特殊生理狀態(tài)有關[2]。中醫(yī)關于痛經(jīng)的記載首見于東漢·張仲景《金匱要略·婦人雜病脈證并治》,其言:“帶下經(jīng)水不利,少腹?jié)M痛。”明·張景岳在《景岳全書·婦人規(guī)》中提出“經(jīng)行腹痛,證有虛實。實者或因寒滯,或因血滯,或因氣滯,或因熱滯;虛者有因血虛,有因氣虛。然實痛者,多痛于未行之前,經(jīng)通而痛自減;虛痛者,于既行之后,血去而痛未止,或血去而痛益甚”,詳細論述了痛經(jīng)的病因病機,并指出“凡婦人經(jīng)行作痛,夾虛者多,全實者少”。

陳慧珍教授為第5批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師,廣西省名老中醫(yī),從事教學、醫(yī)療、科研工作40年,在中醫(yī)防治婦科疑難病證的方面臨床經(jīng)驗豐富。陳慧珍教授在臨床上發(fā)現(xiàn)痛經(jīng)的發(fā)生與肝腎密切相關,重視從肝腎論治本病,取得了很好的療效。筆者有幸侍診其左右,受益匪淺,現(xiàn)將陳慧珍教授從肝腎論治原發(fā)性痛經(jīng)經(jīng)驗總結如下,以饗同道。

1 從肝腎論治痛經(jīng)的依據(jù)

1.1 腎為月經(jīng)的根本 原發(fā)性痛經(jīng)與人體的肝、脾、腎失調(diào)有關,其中尤與腎的陰陽失衡密切相關。腎陰不足可致血海不充,胞宮失養(yǎng);腎陽不足則臟腑陽氣不足,故腎陰陽失衡則致腎虛[3]?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗费?“女子,七歲腎氣盛,齒更發(fā)長。二七,而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下……七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也。”《傅青主女科》指出“經(jīng)水出諸腎”。胞宮為月經(jīng)產(chǎn)生之所,腎氣的強盛決定胞宮功能的正常與否,腎在月經(jīng)產(chǎn)生過程中起主導作用。月經(jīng)由腎中陰精所化,腎中之精為月經(jīng)的物質(zhì)基礎,精充則血充,精虧則血少。青春期女性尚在發(fā)育過程中,腎氣未充,或因稟賦不足,腎氣虧虛,腎精不足,精血化生乏源,則子宮失于濡養(yǎng),不榮則痛,導致痛經(jīng)的發(fā)生。

1.2 腎為沖任之本 沖、任二脈均起于胞中,腎經(jīng)與沖脈下行支相并,與任脈交會于關元,因此腎通過沖、任二脈與胞宮緊密相系。沖脈為血海,廣聚臟腑之血;任脈為陰脈之海,凡人體津液、陰血皆歸任脈所屬。月經(jīng)本于沖任,沖、任二脈功能正常則月經(jīng)正常來潮,而腎氣充盛是沖、任二脈功能正常的前提?！秼D人大全良方》云“腎氣全盛,沖任流通”,指出腎溫煦功能正常,沖任之氣血才能正常循行。青春期女性由于腎氣(陽)不足,不能溫養(yǎng)沖任、胞宮,陰血流通失常,經(jīng)血排出受阻,留滯于胞宮,瘀血內(nèi)生,不通則痛,發(fā)為痛經(jīng)。

1.3 肝主血,為女子先天 女子以血為本,以肝為先天。肝藏血,腎藏精,精血相互資生,肝血依賴腎精滋養(yǎng),腎精又依賴肝血的不斷補充,二者相互資生、轉(zhuǎn)化。肝主疏泄,一藏一泄,協(xié)調(diào)配合;肝通過沖任與胞宮相通,使子宮藏泄有序,月經(jīng)按時來潮,因此月經(jīng)的產(chǎn)生及周期的正常,有賴肝、腎二臟的調(diào)節(jié)。青春期女性腎氣應盛未盛,或因?qū)W習緊張而影響肝的疏泄功能,肝腎功能失調(diào),肝血虧虛,沖任失榮,血海不能按時盈溢,不榮而痛[4]。

根據(jù)以上理論依據(jù),陳慧珍教授認為原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)生與肝腎不足密切相關,病機以肝腎虧虛為主。原發(fā)性痛經(jīng)多見于青春期或未生育的年輕女性,青春期女性腎氣始充,天癸始至,腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸功能正常,月經(jīng)正常來潮。若先天稟賦不足,或因?qū)W習任務過重、壓力過大,或因飲食偏嗜、生活起居不慎,均可導致腎氣虧損,氣血不足以滋養(yǎng)胞宮,經(jīng)行不暢,發(fā)為痛經(jīng)。腎陽不足,陰寒內(nèi)盛,不能溫煦胞宮,血脈凝滯,經(jīng)行陰血運行不暢,寒凝則痛[5]。肝腎同源,肝藏血,有調(diào)節(jié)血量的作用。肝臟貯藏血液,有余之血下注血海而成月經(jīng)。腎虛可導致肝臟功能失調(diào),進而出現(xiàn)肝腎不足,精虧血少,經(jīng)血生化乏源,沖任失于濡養(yǎng),血海空虛,胞宮失養(yǎng),不榮則痛;或因肝腎功能失調(diào),肝失疏泄,導致氣血運行失常,不能推動血行,氣血壅滯胞宮,產(chǎn)生瘀血,不通則痛。此二者可同時出現(xiàn),但以本虛為主,出現(xiàn)虛實夾雜的病理變化。

2 臨床用藥特點

2.1 靈活運用調(diào)肝湯 陳慧珍教授指出,臨床治療原發(fā)性痛經(jīng)應標本兼治,治本則以調(diào)補肝腎為主。陳慧珍教授常在調(diào)肝湯基礎上加減用藥,調(diào)肝湯為傅青主所創(chuàng),能“平調(diào)肝氣,轉(zhuǎn)逆氣,止郁疼”,使肝腎得滋,精血充沛,沖任得養(yǎng)[6]。腎水足則肝氣安,肝氣調(diào)達,氣行則血行,則痛經(jīng)能除。對于原發(fā)性痛經(jīng)證屬寒凝血瘀者,陰寒內(nèi)盛則瘀血阻滯于經(jīng)脈,治療應在補益肝腎的基礎上,予以散寒化瘀止痛之法,常用調(diào)肝湯合少腹逐瘀湯或溫經(jīng)湯加減治療。對于氣血虧虛者,由于肝腎本虛,精虧血少,沖任失養(yǎng),血海空虛,故以調(diào)肝湯調(diào)補肝腎,加枸杞子、菟絲子、女貞子、熟地黃等益精養(yǎng)血。對于肝腎虧虛者,則須分清陰陽偏盛,加用補肝益腎之品,腎氣虧虛者,加用續(xù)斷、杜仲、肉蓯蓉等;腎陽虧虛者,加用淫羊藿、巴戟天、肉桂溫腎助陽;若陽氣虛衰,陰寒內(nèi)盛,酌加附子、干姜、吳茱萸等。氣滯血瘀者,兼以疏肝理氣、活血化瘀之法,攻補兼施,以調(diào)肝湯合柴胡疏肝散加減治療。

2.2 青春期女性尤重補腎 陳慧珍教授認為青春期女性腎氣未充,更應注重補益腎氣。腎氣為氣血運行之源動力,腎氣不足則血液運行不暢;或陽氣虛弱,沖任胞宮失于溫煦,形成沖任瘀阻,進而導致痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)的發(fā)生。國醫(yī)大師班秀文[7]也指出,腎氣的強弱決定月經(jīng)的盈虧有無及暢通與否。對于青春期原發(fā)性痛經(jīng)合并月經(jīng)后期或經(jīng)期延長者,陳慧珍教授常以壽胎丸加減治療。壽胎丸為補腎之良劑,方中菟絲子、桑寄生、續(xù)斷均有補腎固精之功。陳慧珍教授取壽胎丸平補腎中陰陽的功效,去滋膩之阿膠,加杜仲以加強補肝腎之功,并配三七、雞血藤、延胡索、蒲黃、五靈脂等以活血散瘀止痛,治療青春期原發(fā)性痛經(jīng)療效顯著。

2.3 行經(jīng)期以行氣活血為主 陳慧珍教授認為治療原發(fā)性痛經(jīng)還應遵循月經(jīng)周期中陰陽氣血的消長規(guī)律,在行經(jīng)期采用行氣活血之法。血海充溢,經(jīng)血排出,此時應通利月經(jīng),使月經(jīng)順利排出,常用自擬經(jīng)期方治療,方中以丹參、赤芍活血化瘀,益母草活血調(diào)經(jīng),艾葉溫經(jīng)理血,香附行氣止痛,佐以淡滲利濕之茯苓以助經(jīng)血運行。

2.4 注意生活起居調(diào)攝 治療期間患者要注重生活起居的調(diào)攝,做好個人保健,非行經(jīng)期要注意防寒保暖,少食或忌食生冷食品;經(jīng)行時保持情緒穩(wěn)定,不必過于緊張;平素生活規(guī)律作息,勞逸結合;按時按醫(yī)囑服藥。相關研究表明,在日常生活中均衡飲食、適當休息,營造和諧的家庭氛圍,有助于降低青春期原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)生率[8]。

3 驗案舉隅

患者,女,24歲,患者因“經(jīng)行腹痛12年”于2013年5月就診?；颊?2歲月經(jīng)初潮,隨即出現(xiàn)經(jīng)行腹痛,平素月經(jīng)周期、經(jīng)量正常,經(jīng)期4～5 d,經(jīng)色暗紅,偶有大血塊,每于經(jīng)前1 d至經(jīng)期1～2 d小腹墜脹冷痛,得溫痛減,腰部酸脹,痛劇時全身冷汗,手足肢厥,時伴惡心嘔吐,偶有腹瀉,需服止痛藥止痛,未接受系統(tǒng)治療。末次月經(jīng):2013年4月25日?；颊咂剿責o其他不適,飲食、二便、睡眠大致正常。舌質(zhì)暗紅,舌苔薄白,脈沉細,尺脈弱。患者既往健康,已婚,未生育。B超檢查示:子宮、雙側附件未見異常。西醫(yī)診斷:原發(fā)性痛經(jīng)。中醫(yī)診斷:痛經(jīng),證屬肝腎虧虛,兼有血瘀。治法:補腎養(yǎng)肝,活血化瘀,行氣止痛。處方:調(diào)肝湯加菟絲子、延胡索、郁金、丹參。藥用:山萸肉12 g,淮山藥15 g,巴戟天12 g,阿膠10 g(烊化),當歸12 g,白芍15 g,菟絲子18 g,延胡索12 g,郁金10 g,丹參15 g,炙甘草3 g。7劑,每日1劑,水煎取汁200 m L,分兩次口服。

2013年5月19日二診:患者服藥后無特殊不適,但出現(xiàn)面部痤瘡,舌質(zhì)淡紅,舌苔白,脈細。遂在初診方基礎上去阿膠,加香附10 g,枸杞子10 g。10劑,煎服法同前。患者此時正值經(jīng)前,囑其經(jīng)期第1日服用自擬經(jīng)期方1劑以化瘀止痛,使經(jīng)行順暢,處方如下:五靈脂12 g,丹參15 g,艾葉10 g,香附10 g,干益母草15 g,茯苓10 g。水煎取汁200 m L,分兩次口服。

2013年6月9日三診:患者于5月23日經(jīng)行,此次腹痛明顯減輕,月經(jīng)色暗紅,血塊少,量正常,舌質(zhì)淡紅,舌苔白,脈細。效不更方,繼續(xù)服用二診方10劑,囑其經(jīng)期第1日服用經(jīng)期方1劑。

2013年7月7日四診:患者于6月23日經(jīng)行,此次已無腹痛,月經(jīng)經(jīng)量正常,5 d凈,舌質(zhì)淡紅,舌苔白,脈細。遂守前方以鞏固療效。

按語:調(diào)肝湯出自《傅青主女科》,有調(diào)補肝腎、養(yǎng)血緩痛之功,主治肝腎虧虛,精虧血少,沖任失濡,血?？仗撍碌耐唇?jīng)?！陡登嘀髋啤吩?“此方平調(diào)肝氣,既能轉(zhuǎn)逆氣,又善止郁疼。經(jīng)后之癥,以此方調(diào)理最佳?！闭{(diào)肝湯由山藥、阿膠、當歸、白芍、山茱萸、巴戟天、甘草組成。方中山藥、山茱萸、巴戟天補腎中之精,阿膠滋陰以生腎水,當歸活血止痛,白芍柔肝止痛,甘草緩急止痛。本案患者月經(jīng)初潮即出現(xiàn)痛經(jīng),由于腎氣不足,不能溫煦沖任胞宮,導致宮寒血凝,瘀血阻滯胞宮,發(fā)為痛經(jīng)。治療應補腎養(yǎng)肝,使腎水充足,同時加用行氣化瘀、通絡止痛的藥物。腎水足則肝氣安,肝氣調(diào)達,氣行則血行,精血充沛,沖任得養(yǎng),氣血調(diào)和通則不痛。行經(jīng)期間以活血化瘀止痛為主,從而促進經(jīng)血排泄,祛瘀生新,故痛經(jīng)能愈。

4 小結

陳慧珍教授治療原發(fā)性痛經(jīng),基于“經(jīng)水出諸腎”“肝為女子先天”等理論,提出肝腎不足可導致原發(fā)性痛經(jīng)的觀點,其在辨證論治的基礎上,重視補益肝腎,臨床上取得良好的療效。本文總結了陳慧珍教授從肝腎論治痛經(jīng)的理論依據(jù)、臨床經(jīng)驗及遣方用藥特點,為治療原發(fā)性痛經(jīng)提出了新思路。