鄧海波，梁東鋒，馬行軍，蔡寧

（阜陽市人民醫(yī)院麻醉科，安徽 阜陽 236000）

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）可導(dǎo)致患者全身多器官功能損害[1]。目前，改良腭咽成形術(shù)是臨床治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的主要方法，術(shù)中麻醉管理難點(diǎn)在于對(duì)患者進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)時(shí)的氣管插管，困難氣道是導(dǎo)致氣管插管過程中意外發(fā)生的主要原因，國內(nèi)外均有關(guān)于阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者因發(fā)生困難氣道而死亡的報(bào)道[2-3]。臨床評(píng)估困難氣道的方法主要包括測量患者頸圍、甲頦間距等常規(guī)指標(biāo)及上下唇咬合試驗(yàn)、改良Mallampanti氣道分級(jí)等，由于不同患者之間身形、肥胖情況的差異使得上述方法準(zhǔn)確度不佳[4]。隨著超聲技術(shù)的進(jìn)步，其在多種疾病的診斷中起著重要作用，但關(guān)于超聲在評(píng)估阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者困難氣道中的報(bào)道研究較少。本研究探討超聲在評(píng)估阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者困難氣道中的應(yīng)用情況，分析其臨床應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2019年8月－2021年6月我院收治的行全麻氣管插管改良腭咽成形術(shù)的80例阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者的臨床資料，根據(jù)患者是否為困難氣道分為困難喉鏡組和非困難喉鏡組。非困難喉鏡組54例，男47例，女7例，年齡平均（37.57±8.37）歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）平均（27.10±2.74） kg·m-2，呼吸紊亂指數(shù)（AHI）平均每小時(shí)（61.63±9.73）次，最低血氧飽和度（LSaO2）（75.11±6.60%）。困難喉鏡組26例，男22例，女4例，年齡平均（33.73±7.22）歲，BMI平均（26.78±2.18）kg·m-2，AHI平均每小時(shí)（61.38±9.36）次，LSaO2平均（74.97±6.49%）。2組性別、年齡、BMI、AHI、LSaO2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）喉鏡暴露困難根據(jù)Cormack-Lehane分級(jí)[5]判斷，其中I級(jí)（完全顯露聲門）、Ⅱ級(jí)（能見到后半部分的聲門和聲門入口的后壁）為非困難氣道，Ⅲ級(jí)（僅能見到會(huì)厭）、Ⅳ級(jí)（看不到會(huì)厭，僅見軟腭）為困難氣道；2）阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷和外科治療指南》[6]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)者；3）困難氣道診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《困難氣道管理指南》[7]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)者；4）臨床資料完整者；5）無其他氣道疾病者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）既往困難插管或喉鏡暴露困難者；2）張口困難、面部畸形等面部結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致插管困難者；3）強(qiáng)直性脊柱炎、外傷性頸椎病等導(dǎo)致插管困難者；4）合并嚴(yán)重心腦血管疾病或呼吸系統(tǒng)疾病者；5）肢端肥大、鼻腔腫瘤等導(dǎo)致阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣者等。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)測量數(shù)據(jù)患者入院后，使用軟尺測量患者頸圍、甲頦間距、胸頦間距、下頜骨長度。

1.3.2 超聲測量數(shù)據(jù)患者入院后，使用便攜式超聲儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司）測量患者正中位舌骨到皮膚距離、前聯(lián)合到皮膚距離、頦舌骨肌長度。患者去枕平臥，線陣高頻探頭垂直于皮膚放置于下頦隆凸與甲狀軟骨之間，定位舌骨位置，測量患者正中位舌骨到皮膚距離；沿頸部向下平行移動(dòng)超聲探頭至甲狀軟骨，超聲下可見呼吸運(yùn)動(dòng)的對(duì)稱低回聲“八”字形結(jié)構(gòu)，即為前聯(lián)合及兩側(cè)聲帶，測量前聯(lián)合到皮膚的距離；更換低頻凸陣探頭，測量正中矢狀位頦舌骨肌長度。

1.3.3 上下唇咬合實(shí)驗(yàn)及改良Mallampanti氣道分級(jí)上下唇咬合實(shí)驗(yàn)[8]：患者端坐，I級(jí)，下切牙盡力咬上嘴唇下切牙可超過上嘴唇；Ⅱ級(jí)，下切牙位于上嘴唇唇線；Ⅲ級(jí)，不能咬住上唇，患者存在困難氣道。改良Mallampanti氣道分級(jí)[9]：患者端坐，最大程度張口，在不發(fā)出聲音的情況下伸出舌頭，觀察患者口咽部，I級(jí)，可觀察到患者軟腭、懸雍垂、咽峽弓；Ⅱ級(jí)，只可見咽腭弓及軟腭，懸雍垂被舌根覆蓋；Ⅲ級(jí)，只能看到軟腭，患者存在困難氣道。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s ）表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。計(jì)數(shù)資料使用例（%）表示，χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組常規(guī)測量數(shù)據(jù)預(yù)測困難喉鏡暴露情況比較

見表1。

表1 2組常規(guī)測量數(shù)據(jù)預(yù)測困難喉鏡暴露情況比較（±s）cm

表1 2組常規(guī)測量數(shù)據(jù)預(yù)測困難喉鏡暴露情況比較（±s）cm

組別 例數(shù) 頸圍 甲頦間距 胸頦間距 下頜骨長度非困難喉鏡組5442.10±6.768.63±1.2017.09±1.6314.77±0.83困難喉鏡組2641.37±5.488.26±0.9917.29±1.2514.63±0.67

2.2 2組超聲測量數(shù)據(jù)預(yù)測困難喉鏡暴露情況比較

見表2。

表2 2組超聲測量數(shù)據(jù)預(yù)測困難喉鏡暴露情況比較（±s）cm

表2 2組超聲測量數(shù)據(jù)預(yù)測困難喉鏡暴露情況比較（±s）cm

注：與非困難喉鏡組比較，# P＜0.05

組別 例數(shù) 正中位舌骨到皮膚距離前聯(lián)合到皮膚距離頦舌骨肌長度非困難喉鏡組5 4 1.0 8±0.1 8 0.8 0±0.0 6 4.3 8±0.1 8困難喉鏡組 2 6 1.3 6±0.2 6# 0.9 4±0.0 8#4.0 3±0.1 2#

2.3 2組上下唇咬合實(shí)驗(yàn)及改良Mallampanti氣道分級(jí)預(yù)測困難喉鏡暴露情況比較

見表3。

表3 2組上下唇咬合實(shí)驗(yàn)及改良Mallampanti氣道分級(jí)預(yù)測困難喉鏡暴露情況比較 例（%）

3 討論

氣道管理是臨床麻醉工作中的重要內(nèi)容，若患者發(fā)生困難氣道而未能及時(shí)進(jìn)行有效處理可能導(dǎo)致患者發(fā)生缺氧、腦損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥[10]。研究[11]結(jié)果顯示，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者由于脖頸短粗、肥胖，氣道阻塞平面主要位于口咽，其困難氣管發(fā)生概率是普通人群的8倍。研究[12]結(jié)果顯示，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者氣管插管困難發(fā)生率為16.7%。因此提前評(píng)估阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者困難氣道發(fā)生情況，并制定相應(yīng)的措施，對(duì)降低患者術(shù)中困難氣道引起的麻醉事故具有重要意義。

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者大多身形肥胖[13-15]，頸部脂肪堆積較多，頸圍增大，使得頸部組織活動(dòng)受限，同時(shí)口咽腔狹窄，麻醉誘導(dǎo)時(shí)困難氣道發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)升高；甲頦間距是甲狀軟骨切跡至頦突的距離數(shù)值，胸頦間距是下頜骨頦突到胸骨上凹的距離，下頜骨長度可有效反映下頜間隙的距離，三者均為人工測量，同時(shí)其與頸圍比較，患者間差異更大，同時(shí)其數(shù)值更容易受到測量者主觀因素的影響，因此準(zhǔn)確度較差[16]。本研究結(jié)果顯示，2組頸圍、甲頦間距、胸頦間距、下頜骨長度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明頸圍、甲頦間距、胸頦間距、下頜骨長度在預(yù)測阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者困難氣道方面無明顯特異性。本研究結(jié)果顯示，困難喉鏡組改良Mallampanti氣道分級(jí)Ⅲ級(jí)患者占比高于非困難喉鏡組，說明改良Mallampanti氣道分級(jí)在預(yù)測阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者困難氣道方面具有一定應(yīng)用價(jià)值。改良Mallampati氣道分級(jí)可反映舌相對(duì)于口腔或口咽間隙的大小，其結(jié)果受到患者舌體積大小、活動(dòng)情況等多種因素的影響，可在一定程度上影響氣道評(píng)估的準(zhǔn)確性，同時(shí)因評(píng)估人員主要評(píng)估方法為主觀觀測，因此其主觀態(tài)度會(huì)對(duì)評(píng)估結(jié)果造成影響[17]。

超聲是一種客觀的測量方法，其通過超聲檢查對(duì)患者氣道及其相關(guān)器官組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行測量，可有效避免主觀因素對(duì)評(píng)估結(jié)果的影響。本研究結(jié)果顯示，非困難喉鏡組頦舌骨肌長度長于困難喉鏡組，正中位舌骨到皮膚距離、前聯(lián)合到皮膚距離短于困難喉鏡組，說明超聲測量正中位舌骨到皮膚距離、前聯(lián)合到皮膚距離及頦舌骨肌長度有望成為預(yù)測阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者困難氣道的指標(biāo)。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者由于頸部脂肪組織較厚，患者舌骨更難觸摸，超聲容易定位舌骨位置，由于測量者的主觀檢查，通過超聲可更好地反應(yīng)位于下頜舌骨肌深面的頦舌骨肌長度，更容易反應(yīng)患者下頜長度，因此可更有利于阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者困難氣道的預(yù)測和評(píng)估[18]。超聲對(duì)舌縱截面積顯示更加準(zhǔn)確和直觀，研究[19]結(jié)果顯示，舌縱截面積與困難喉鏡暴露呈正相關(guān)，同時(shí)舌縱截面積增加是困難喉鏡暴露的危險(xiǎn)因素，說明超聲指標(biāo)較常規(guī)測量指標(biāo)、上下唇咬合實(shí)驗(yàn)及改良Mallampanti氣道分級(jí)等主觀測量方法更有利于阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者困難氣道的預(yù)測。

綜上所述，超聲和改良Mallampanti氣道分級(jí)均可有效對(duì)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者困難氣道進(jìn)行評(píng)估，超聲對(duì)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者困難氣道具有較好的預(yù)測價(jià)值，聯(lián)合改良Mallampanti氣道分級(jí)可提高預(yù)測困難氣道的準(zhǔn)確性，值得在臨床中推廣。