林光耀，隋愿，李依明，李玉舟，鄭吟詩(shī)，黃文起

（河南省商丘市第一人民醫(yī)院影像中心，河南 商丘 476000）

頸動(dòng)脈粥樣硬化是引起缺血性腦卒中的常見危險(xiǎn)因素，也是導(dǎo)致腦血管意外死亡原因之一[1]。研究發(fā)現(xiàn)，不穩(wěn)定斑塊的破裂、脫落以及動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的成分是引起缺血性腦卒中的重要危險(xiǎn)因素[2]。因此，識(shí)別動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)不穩(wěn)定成分是臨床早期進(jìn)行治療干預(yù)的重要依據(jù)。能譜CT 在傳統(tǒng)CT中引入了多參數(shù)的成像概念，根據(jù)不同物質(zhì)在不同單光子能量下的吸收系數(shù)不同，進(jìn)而對(duì)不同物質(zhì)的特征性吸收曲線進(jìn)行物質(zhì)分離，生成新的密度圖像，為臨床提供更多的信息，適于對(duì)頸動(dòng)脈斑塊成分的分析和卒中風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)[3]。MR 高分辨率管壁成像（High resolution vessel wall imaging，HR-VWI）可通過不同序列的信號(hào)特征來判斷斑塊內(nèi)各種主要成分及其比例，還可以通過注射對(duì)比劑的方式，了解富含新生毛細(xì)血管的纖維帽厚度、連續(xù)性及是否存在表面潰瘍[4]。本研究采用能譜CT 聯(lián)合MR HR-VWI對(duì)頸動(dòng)脈斑塊成分進(jìn)行分析，并評(píng)估其對(duì)頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性的診斷價(jià)值，現(xiàn)結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018 年1 月—2020 年6 月于我院行頸動(dòng)脈能譜CT 增強(qiáng)及MR HR-VWI，并接受頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)的頸動(dòng)脈粥樣硬化患者42 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：存在腦缺血或一過性腦缺血癥狀；經(jīng)診斷為頸動(dòng)脈粥樣硬化；未合并對(duì)比劑過敏；未合并精神疾病或其他器官疾病。所有患者中，男25例，女17例，年齡54～80歲，平均（62.71±10.42）歲。吸煙16例，合并高血壓12例，糖尿病10例，冠心病3例，高脂血癥13 例。

1.2 研究方法

頸動(dòng)脈CT 血管成像掃描方法：在患者入院后的第2 天采用美國(guó)GE DiscoveryHD 750 寶石能譜CT 對(duì)患者進(jìn)行檢查，掃描區(qū)域：取仰臥位，下至顱頂上至主動(dòng)脈弓，由足向頭側(cè)掃描。經(jīng)患者肘靜脈采用高壓注射器注射300 mgI/kg 碘海醇（350 mgI/mL）對(duì)比劑，流率設(shè)定為4 mL/s。ROI 選為主動(dòng)脈中部，閾值設(shè)置為100 HU，達(dá)峰后延遲4～6 s，掃描模式采取0.6 mm×0.625 mm GSI 進(jìn)行。將能譜掃描模式所得圖像載入GSI 觀察與分析系統(tǒng)，系統(tǒng)自動(dòng)分析獲得最佳CNR 單能量圖像，測(cè)量斑塊各種成分的CT值；配對(duì)碘/水基物質(zhì)圖及有效原子序數(shù)；在斑塊上設(shè)定最小ROI（直徑5～10 mm），可得到相應(yīng)區(qū)域，獲取CT 值衰減曲線及能譜曲線（40～140 keV 各能量水平的CT 值）斜率；分別測(cè)量斑塊不同位置曲線斜率，并與物質(zhì)的CT 值衰減標(biāo)準(zhǔn)曲線對(duì)照，得出斑塊的成分。所有圖像均由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)生采用雙盲法閱片，如出現(xiàn)意見不一致的情況，則由第3 位醫(yī)生參與商定。能譜CT 判斷不穩(wěn)定性斑塊參考以下特征[5-6]：①脂質(zhì)壞死核心較大，CT 值＜60 HU，所占斑塊面積比例大于40%；②斑塊表面有潰瘍，原始圖像上可見龕影形成；③表面鈣化斑，增強(qiáng)圖像結(jié)合CT 平掃圖像在斑塊表面可見鈣化灶。

MR HR-VWI 檢查：采用美國(guó)GE 3.0T HD MR 掃描儀進(jìn)行，患者取平臥位，頭部盡量后仰。將雙側(cè)線圈貼附于患者頸部雙側(cè)，并用固定帶將線圈盡量束緊于頸部表面。各序列掃描參數(shù)：T1WI：TR 800.0 ms，TE 20.7 ms，F(xiàn)OV 16×16 cm，矩陣256×256，Thk/Sp 2.0/1.0 mm；PDWI：TR 2 000.0 ms，TE 12.17 ms，F(xiàn)OV 同上，矩陣同上，Thk/Sp 同上；T2WI：TR 2 000.0 ms，TE 204.4 ms，F(xiàn)OV 同上，矩陣同上，Thk/Sp 同上；3D TOF：TR 20.0 ms，TE 7.9 ms，F(xiàn)OV同上，矩陣同上，Thk/Sp 2.0/0.0 mm。掃描后由2 名具有高級(jí)職稱的MR 診斷醫(yī)師采用盲法對(duì)MR HR-VWI 圖像進(jìn)行斑塊組織成分分析、穩(wěn)定性判斷等處理，如出現(xiàn)意見不一致的情況，則由第3 位醫(yī)生參與商定。MR HR-VWI 判斷不穩(wěn)定性斑塊參考以下特征[7]：①薄纖維帽，增強(qiáng)T1WI 呈等信號(hào)，T2DW和PDWI 影像信號(hào)強(qiáng)弱不定，3D TOF 呈低信號(hào)；②較大的脂質(zhì)核，3D TOF 呈等信號(hào)，T1WI 等/高信號(hào)，PDWI 低/等信號(hào)，T2WI 低/等信號(hào)，增強(qiáng)T1WI 無強(qiáng)化，所占斑塊面積比例大于40%；③疏松間質(zhì)，表現(xiàn)為T1WI 等信號(hào)，T2WI 顯著高信號(hào)，增強(qiáng)T1WI 顯著強(qiáng)化；④斑塊表面有潰瘍形成，增強(qiáng)T1WI 可見龕影形成；⑤斑塊內(nèi)出血，T1WI 及3D TOF 序列斑塊內(nèi)高信號(hào)；⑥表面鈣化斑，表現(xiàn)為所有序列為低信號(hào)。

患者在接受檢查后7 天內(nèi)進(jìn)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療，將頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后獲得的斑塊進(jìn)行病理分析，頸動(dòng)脈斑塊標(biāo)準(zhǔn)病理學(xué)分型標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)頒布的頸動(dòng)脈斑塊分型標(biāo)準(zhǔn)[8]，Ⅰ型：初始病損表示為脂質(zhì)點(diǎn)；Ⅱ型：進(jìn)展性增厚病損表示脂質(zhì)條紋；Ⅲ型：粥樣斑塊前期，可見內(nèi)膜層和平滑肌層間形成脂核，介于Ⅱ型與Ⅳ型病損的中間狀態(tài)；Ⅳ型：粥樣硬化斑塊，纖維帽形成；Ⅴ型：纖維粥樣硬化斑塊，細(xì)胞外脂質(zhì)、出血壞死，出現(xiàn)鈣化、血栓、潰瘍等。穩(wěn)定斑塊包括Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型，不穩(wěn)定斑塊包括Ⅴ型。

以病理分析結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，與能譜CT、MR HR-VWI 分析結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，判斷能譜CT、MR HR-VWI 在評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈斑塊的特異度（預(yù)測(cè)正確穩(wěn)定斑塊數(shù)與穩(wěn)定斑塊總數(shù)的比值）、敏感度（預(yù)測(cè)正確不穩(wěn)定斑塊數(shù)與不穩(wěn)定斑塊總數(shù)的比值）、準(zhǔn)確度（預(yù)測(cè)正確的斑塊與總斑塊數(shù)量的比值），以及對(duì)頸動(dòng)脈穩(wěn)定性的診斷價(jià)值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 軟件處理，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料采用（%）表示。組間計(jì)量資料兩兩比較采用t 檢驗(yàn)分析，多組比較采用方差分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后頸動(dòng)脈斑塊病理分析結(jié)果

42 例患者術(shù)后共取得53 塊斑塊。左側(cè)24塊（男11例，女8例），右側(cè)29塊（男14例，女9例）。斑塊類型包括Ⅰ型3塊（5.66%）、Ⅱ型4 塊（7.55%）、Ⅲ型4 塊（7.55%）、Ⅳ型10 塊（18.87%）、Ⅴ型32 塊（60.37%）。斑塊內(nèi)成分包括纖維斑塊12塊（22.64%）、脂質(zhì)斑塊25 塊（47.17%）、內(nèi)部出血斑塊9 塊（16.98%）、鈣化斑塊7 塊（13.21%）。

2.2 頸動(dòng)脈斑塊能譜CT 檢查結(jié)果

42 例患者共檢出49 塊斑塊，其中纖維斑塊13塊（26.53%），脂質(zhì)斑塊22 塊（44.90%），內(nèi)部出血斑塊9 塊（18.37%），鈣化斑塊5 塊（10.20%）。不同成分的斑塊能譜曲線斜率及有效原子序數(shù)由高到低依次為：鈣化斑塊、內(nèi)部出血斑塊、纖維斑塊以及脂質(zhì)斑塊，不同成分的斑塊能譜曲線斜率及有效原子序數(shù)相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。頸動(dòng)脈斑塊的CT 圖像和能譜曲線圖，見圖1。

表1 頸動(dòng)脈斑塊能譜CT 分析參數(shù)比較

2.3 頸動(dòng)脈斑塊MR HR-VWI 檢查結(jié)果

42 例患者共檢出51 塊斑塊，其中纖維斑塊12塊（23.53%），脂質(zhì)斑塊22 塊（43.14%），內(nèi)部出血斑塊9 塊（17.65%），鈣化斑塊8 塊（15.68%）。纖維斑塊以T1WI 等信號(hào)（5/12，41.67%）和3D TOF 帶狀低信號(hào)（8/12，66.67%）為主，PDWI 和T2WI 多變不特定。脂質(zhì)斑塊T1WI（15/22，68.18%）、PDWI（17/22，77.27%）、3D TOF（16/22，72.73%）等信號(hào)或稍高信號(hào)多見，T2WI 信號(hào)不特定。內(nèi)部出血斑塊T1WI（8/9，88.89%）、PDWI（7/9，77.78%）、T2WI（7/9，77.78%）高信號(hào)多見，3D TOF（8/9，88.89%）混雜或高信號(hào)多見。鈣化斑塊T1WI（6/8，75.00%）、PDWI（5/8，62.50%）、T2WI（5/8，62.50%）、3D TOF（7/8，87.50%）均多見不規(guī)則低信號(hào)，見表2，圖2。

表2 頸動(dòng)脈斑塊MR HR-VWI 檢查結(jié)果

2.4 能譜CT 聯(lián)合MR HR-VWI 對(duì)頸動(dòng)脈斑塊的診斷效能

以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，42 例患者術(shù)后共取得53塊斑塊，其中穩(wěn)定斑塊21塊，不穩(wěn)定斑塊32 塊。能譜CT 檢出49 塊斑塊，檢出率為92.45%，其中穩(wěn)定斑塊20塊，不穩(wěn)定斑塊28塊，準(zhǔn)確度為88.68%（47/53），特異度為85.71%（18/21），敏感度為78.13%（25/32）。MRHR-VWI檢出51塊斑塊，檢出率為96.23%，其中穩(wěn)定斑塊21塊，不穩(wěn)定斑塊30塊，準(zhǔn)確度為94.34%（50/53），特異度為90.48%（19/21），敏感度為81.25%（26/32）。能譜CT與MRHRVWI檢出率、準(zhǔn)確度、特異度和敏感度相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。能譜CT聯(lián)合MRHR-VWI診斷頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性的曲線下面積（0.914（95%CI0.827～0.984））高于能譜CT（0.819（95%CI0.698～0.941））和MRHR-VWI（0.859（95%CI0.750～0.967）），見表3，圖3。

表3 能譜CT 和MR HR-VWI 對(duì)頸動(dòng)脈斑塊的診斷價(jià)值（n，%）

3 討論

頸動(dòng)脈粥樣硬化是缺血性腦卒中的高危因素，而頸動(dòng)脈斑塊的性質(zhì)和穩(wěn)定性對(duì)急性心腦血管事件的發(fā)生有著獨(dú)立預(yù)測(cè)作用[9]。頸動(dòng)脈斑塊可分為穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊，其中不穩(wěn)定性斑塊即易出現(xiàn)脫落的斑塊，對(duì)缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)更高[10]。隨著能譜CT、MR HR-VWI 等檢查的應(yīng)用，頸動(dòng)脈斑塊的檢出率得到較大提升，對(duì)于斑塊定性、定量分析及成分的研究也得到進(jìn)一步的發(fā)展[11-12]。

能譜CT 影像后處理技術(shù)的應(yīng)用能夠有效提高圖像對(duì)比度，增強(qiáng)后的頸動(dòng)脈斑塊圖像可得到更加清晰細(xì)致的顯示和分析，減少金屬偽影的影響，同時(shí)通過對(duì)能譜曲線的分析，對(duì)斑塊成分的診斷以及不同物質(zhì)的構(gòu)成比例更加準(zhǔn)確[13]。

本研究中能譜CT 檢查結(jié)果顯示，不同成分的斑塊能譜曲線斜率及有效原子序數(shù)相比有明顯差異，其能譜曲線斜率及有效原子序數(shù)由高到低依次為：鈣化斑塊、內(nèi)部出血斑塊、纖維斑塊以及脂質(zhì)斑塊。由能譜曲線圖可以看出，纖維成分斑塊曲線與肌肉組織相似，表現(xiàn)為衰減曲線，隨著能量的增高而逐漸下降。脂質(zhì)斑塊因富含脂肪組織，出現(xiàn)類似脂肪的弓背向上或反勺子狀的上升曲線，而內(nèi)部出血斑塊成分與血液相近，能譜曲線的斜率均為正值，兩者均是隨著能量增高而逐漸增高。鈣化斑塊因富含鈣物質(zhì)，能譜曲線呈現(xiàn)出與脂質(zhì)斑塊相反的衰減曲線，呈坡式下行。臨床實(shí)踐過程中頸動(dòng)脈斑塊往往內(nèi)部成分復(fù)雜，能譜成像利用物質(zhì)分離技術(shù)能夠在對(duì)組織圖像等進(jìn)行獲得的同時(shí)，用某幾種特定的已知物質(zhì)配對(duì)（鈣脂配對(duì)等），對(duì)頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)物質(zhì)進(jìn)行定量分析和鑒別，以評(píng)價(jià)斑塊性質(zhì)[14-15]。

MR HR-VWI 具有無創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，可以在體外揭示斑塊內(nèi)構(gòu)造，判斷斑塊內(nèi)成分及評(píng)價(jià)斑塊易損性，為臨床預(yù)測(cè)腦血管事件提供依據(jù)和參考的客觀指標(biāo)[16-17]。本研究中，MR HR-VWI 檢查結(jié)果顯示，纖維斑塊以T1WI 等信號(hào)、3D TOF 帶狀低信號(hào)為主，其中纖維帽是鑒別斑塊穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)，3D TOF的低信號(hào)帶提示纖維帽組織存在變薄或重構(gòu)等狀態(tài)，若同時(shí)伴隨鄰近管腔的高信號(hào)，提示其可能存在破裂[18]。脂質(zhì)斑塊T1WI、PDWI、3D TOF 等信號(hào)多見，原因與脂肪組織氫離子含量較高有關(guān)[19]。內(nèi)部出血斑塊T1WI、PDWI、T2WI 高信號(hào)多見，3D TOF 混雜或高信號(hào)多見，主要取決于該斑塊內(nèi)含鐵血紅素的氧化狀態(tài)[20]。鈣化斑塊T1WI、PDWI、T2WI、3D TOF均多見不規(guī)則低信號(hào)，較容易辨別，但是在較小的鈣化與脂質(zhì)等其他物質(zhì)混雜存在的情況下，會(huì)出現(xiàn)混雜信號(hào)僅憑單純MR HR-VWI 影像較難鑒別[21]。

本研究以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較能譜CT 與MR HR-VWI 檢出率、準(zhǔn)確度、特異度和敏感度均無明顯差異。能譜CT 聯(lián)合MR HR-VWI 診斷頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性的曲線下面積（0.914（95%CI 0.827～0.984））高于能譜CT 和MR HR-VWI 單獨(dú)檢測(cè)。能譜CT 聯(lián)合MR HR-VWI 通過不同工作原理，多個(gè)方面提供頸動(dòng)脈斑塊形態(tài)和成分特征，全面顯示斑塊內(nèi)部病變結(jié)構(gòu)特征，提高對(duì)頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性的診斷效能，對(duì)臨床制定患者治療方案和手術(shù)選擇提供有效參考。

本研究仍存在一些局限性，因斑塊來源有限，均通過手術(shù)取得，多為復(fù)雜的不穩(wěn)定斑塊，并且樣本量較小，能否反映頸動(dòng)脈粥樣硬化患者群體情況，仍有待后續(xù)進(jìn)一步積累樣本進(jìn)行證實(shí)。

綜上所述，應(yīng)用能譜CT、MR HR-VWI 均能有效分析頸動(dòng)脈粥樣硬化患者頸動(dòng)脈斑塊成分，能譜CT 聯(lián)合MR HR-VWI 可提高對(duì)頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性的診斷效能，為動(dòng)脈粥樣硬化患者的診斷和治療提供臨床參考依據(jù)。