彭麗琪，別明珂，蔡虎志，唐燕萍，劉越美，陳青揚，陳新宇

(1. 湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208；2. 湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007；3. 湖南中醫(yī)藥大學中西醫(yī)結合學院，湖南 長沙 410208)

中醫(yī)膏方(別名“膏滋”)，源于先秦，成于唐宋，盛于明清[1]。作為中藥特殊劑型之一，膏方在養(yǎng)生卻病、補虛糾偏、平調(diào)陰陽等方面頗有優(yōu)勢。膏方藥味多，組方復雜，藥效平和且持久，適用于慢性疾病的長期調(diào)治，可防未病、治已病。名老專家陳新宇教授秉承大醫(yī)精誠之心，潛心岐黃杏林之術，在中醫(yī)治未病方面具有諸多體會，善于在“四時調(diào)陽”理論指導下調(diào)配個體化膏方[2]，以達到潛陽滋陰、五臟調(diào)燮、防治疾病的目的。完整的醫(yī)案能深入闡述醫(yī)家學術思想，體現(xiàn)醫(yī)家診療水平，是中醫(yī)臨證中最真實的記錄。為了增加醫(yī)案可讀性，提升醫(yī)案質(zhì)量，同時提高數(shù)據(jù)挖掘水平，基于中醫(yī)醫(yī)案的數(shù)據(jù)挖掘技術應時而生。古今醫(yī)案云平臺系統(tǒng)(V2.3.5)從臨床、科研角度出發(fā)，具備強大的智能化采集分析功能，融合多種實用性數(shù)據(jù)挖掘算法，解決了中醫(yī)傳承與發(fā)展中的方法問題，大幅度提升了醫(yī)案采集和分析效率[3]。本研究基于古今醫(yī)案云平臺探討了陳新宇教授膏方用藥規(guī)律，以期為中醫(yī)配方制膏提供新的思路。

1 資料與方法

1.1數(shù)據(jù)來源 收集陳新宇教授在2019年1月—2021年6月期間于湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院國醫(yī)堂、國際醫(yī)療部坐診記錄的全部膏方醫(yī)案，醫(yī)案包括“胸痹”“不寐”“咳嗽”等多種病癥。

1.2納入標準 ①年齡≤90歲，性別、地域不限；②醫(yī)案記錄完整，具備患者基本信息和臨床診療過程；③病種單一，病情輕淺；④僅涉及膏方治療，未涉及其他療法。

1.3排除標準 ①醫(yī)案記錄不完整；②合并有嚴重原發(fā)性或繼發(fā)性疾患；③身染沉疴，病情變化，需配合其他治療手段(如手術、血濾、放化療等)；④重復醫(yī)案。

1.4數(shù)據(jù)核對與導入 將數(shù)據(jù)匯總在Excel表格中，采取“雙人核對”方式，對數(shù)據(jù)進行核對與校正。本著“一人一案”錄入原則，刪除重復或同一患者的復診醫(yī)案。批量導入古今醫(yī)案云平臺系統(tǒng)(由中國中醫(yī)科學院中醫(yī)藥信息研究所提供)，在采集模塊中建立醫(yī)案數(shù)據(jù)庫。

1.5醫(yī)案標準化 將上述建立的醫(yī)案數(shù)據(jù)庫進行“標準化”處理。中藥飲片規(guī)范參考《中華人民共和國藥典》[4]、《中華本草》[5]、《中藥學》[6]進行修改，如將“杏仁”規(guī)范為“苦杏仁”，“枸杞”規(guī)范為“枸杞子”等。因“煅牡蠣”和“生牡蠣”在功效上有所差別，為了便于區(qū)分二者，保留“生牡蠣”，將“煅牡蠣”規(guī)范為“牡蠣”。中醫(yī)病名及證候標準參考《中醫(yī)證候規(guī)范》[7]、《中醫(yī)疾病證候詞典》[8]、《簡明中醫(yī)病名辭典》[9]、《中醫(yī)內(nèi)科學》[10]等，如將“咳嗽病”規(guī)范為“咳嗽”，“月經(jīng)病”規(guī)范為“月經(jīng)不調(diào)”，“肝癌”“肺癌”“甲狀腺癌”等各類惡性腫瘤疾病統(tǒng)一為“癌癥”。保留“調(diào)理”“備孕”等無明顯癥狀和體征，缺少參考病名的特殊就醫(yī)情況。

1.6數(shù)據(jù)挖掘與分析 將標準化醫(yī)案數(shù)據(jù)庫導入“分析池”。對患者基本信息、用藥頻次、中藥屬性等進行分析，得出膏方“中藥-中藥”之間的聯(lián)系及核心中藥處方。

2 結 果

2.1基本信息 本研究共納入537例門診患者，性別比女∶男=7∶3?；颊吣挲g1～90歲，平均年齡為53.5歲，以“40～59歲”年齡段居多(占52.14%)。以平均年齡作為拋物線最高點，兩側(cè)年齡段分布呈現(xiàn)較為均勻、對稱的下降趨勢。從就診日期來看，冬、春季患者就診率明顯高于夏、秋季(見圖1～3)。

圖1 就診患者性別分布圖

圖2 就診患者年齡分布圖

圖3 就診日期分布圖

2.2用藥頻次 對錄入“分析池”內(nèi)537首膏方中205味中藥頻次進行分析。按用藥頻數(shù)高低進行排序，得出使用頻次≥300次的中藥共29味(見表1)。排名前10的藥物依次為：白芍、黃芪、桂枝、熟地黃、大棗、甘草、茯苓、麥冬、五味子、牡丹皮。

表1 陳新宇教授537首膏方使用頻次≥300的藥物

2.3屬性分析 對膏方中205味藥物的性味歸經(jīng)進行分析。從四氣來看，溫性藥使用頻率最高，頻次為6 293次，其次為平性和微寒藥物。從五味來看，以甘味藥為主，使用頻次為12 273次，辛、苦味藥物次之。從歸經(jīng)來看，歸肺經(jīng)的藥物占比最大(占比42.43%)，使用頻次為8 564次，其余四臟的頻次排序依次為腎、肝、脾、心。藥物屬性分析結果見圖4～6和表2。

圖4 四氣雷達圖

圖5 五味雷達圖

圖6 歸經(jīng)雷達圖

表2 陳新宇教授膏方藥物性味歸經(jīng)頻次

2.4病證統(tǒng)計 對錄入軟件中的537個醫(yī)案數(shù)據(jù)進行病證統(tǒng)計，包括中醫(yī)證候統(tǒng)計、證素(病位和病性)統(tǒng)計和治法統(tǒng)計。在陳新宇教授診治的膏方醫(yī)案中，證候以“陰陽失調(diào)證”居多(占比17.69%)，其次為“陽氣虧虛證”和“肺衛(wèi)不固證”，分別占比9.87%和5.96%(見圖7)。“證素-病位”統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)病位絕大多數(shù)在肺(約14.71%)，其次在肝、腎?！白C素-病性”統(tǒng)計結果表明，“失和”和“氣虛”位居前二，分別占比20.67%和19.55%，第三為“陽虛”(見表3)。排名前3的治法依次為“調(diào)和陰陽”“益氣固表”和“活血化瘀”(見圖8)。

圖7 陳新宇教授醫(yī)案證候分布圖

表3 陳新宇教授醫(yī)案證素(病位/病性)頻次

圖8 陳新宇教授醫(yī)案治法分布圖

2.5關聯(lián)分析 為了挖掘數(shù)據(jù)庫中不同“中藥-中藥”之間的聯(lián)系，參照平臺使用說明和實際分析需要，設置關聯(lián)分析參數(shù)“支持度(Support)≥0.90，可信度(Confidence)≥0.80，提升度(Lift)≥1.00”，得到包括“黃芪-白芍”“桂枝-白芍”在內(nèi)的200個藥對。根據(jù)支持度高低排序，排名前20的關聯(lián)規(guī)則見表4。

表4 陳新宇教授用藥關聯(lián)分析

2.6聚類分析 篩選出537首膏方中用藥頻率≥45%的33味高頻中藥進行聚類分析。選擇“聚類分析”功能中的“多維分析”，設置距離類型為“歐式距離”，聚類方法選擇“最長距離法”，結果通過“橫向聚類圖”表現(xiàn)出來。結合陳新宇教授的“陽主陰從”學術思想，經(jīng)過分析討論后，決定以“距離>100”作為劃分標準，將高頻中藥分為3組。第一組：柴胡、鹿角膠、酸棗仁、黃芩、柏子仁、生地黃、細辛、防風。第二組：龍骨、白術、陳皮、太子參、杜仲、牡蠣、法半夏、當歸、百合、川芎。第三組：菟絲子、澤瀉、干姜、山茱萸、山藥、茯苓、麥冬、五味子、牡丹皮、黃芪、桂枝、白芍、大棗、熟地黃、甘草(見圖9)。

圖9 陳新宇教授用藥聚類分析圖

2.7復雜網(wǎng)絡分析 選擇“復雜網(wǎng)絡分析”中的“層次網(wǎng)絡算法”類型，前后分析項均選擇“中藥”，邊權重設置為150，顯示邊數(shù)為100，系數(shù)為0，層數(shù)為3。調(diào)整網(wǎng)絡圖參數(shù)布局為“Circle”，節(jié)點距離為26，節(jié)點大小為60，字體大小為16，邊寬大小為2。得出陳新宇教授膏方用藥的核心處方：黃芪、白芍、桂枝、大棗、甘草、熟地黃、茯苓、麥冬、五味子、牡丹皮、菟絲子、干姜、澤瀉、山茱萸、山藥，共計15味(見圖10)。

圖10 陳新宇教授用藥規(guī)律復雜網(wǎng)絡圖

3 討 論

亞健康狀態(tài)是基于先天不足或后天失用，導致臟腑氣機升降失常，衍生氣滯、痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物，進而呈現(xiàn)虛實夾雜、陰陽失調(diào)等體質(zhì)偏頗之態(tài)[11]。若偏頗狀態(tài)長期不加以糾正，陰陽失衡，氣血失調(diào)，諸病由生。養(yǎng)生膏方，膏為劑型，方為方略，涵蓋中醫(yī)理法方藥之理。膏方通過“滴注”式進補的方式，緩慢穩(wěn)定地調(diào)整陰陽平衡，具有固本培元、糾偏祛病、抗衰延年之功效[12]，適用于亞健康人群的調(diào)理。陰陽是推動萬物生長收藏的兩種根本力量，陰陽之道即生生之道?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩啤坝兄寥苏?，淳德全道，和于陰陽，調(diào)于四時[13]”，亦有“凡陰陽之要，陽密乃固”。陳教授強調(diào)，四時周期中的陰陽變化關鍵在于陽氣的運轉(zhuǎn)變化，養(yǎng)生治病當重視陰陽之間的微妙關系，進行綜合調(diào)攝，順應四時，以達到“陰陽安和”狀態(tài)。陰陽是世間總綱，萬事萬物皆可分陰陽。男為陽，女為陰；春夏為陽，秋冬為陰；青年為陽，中老年為陰，諸如此類。

通過對患者基本信息展開分析，發(fā)現(xiàn)女性就診率明顯超過男性，患者以中年人居多，且就診日期以冬、春季為甚。陰陽在兩性體內(nèi)的強弱程度有所差別，男性體內(nèi)陽剛之氣甚于女性。較之于陽剛氣盛的男性，陰柔血虧的女性更適宜進補膏滋，以平調(diào)陰陽、滋陰養(yǎng)血?！额惤?jīng)·運氣三十二》曰“陽之道，始于溫，盛于暑；陰之動，始于清，盛于寒[14]”，反映出寒暑交替、陰陽消長的動態(tài)變化特點。若人體陰精陽氣未能及時收斂，耗散于外，“不藏精”“傷于寒”者，正氣耗傷，易感外邪，或誘發(fā)宿疾，宜運用膏方調(diào)理，以期人體陰陽健旺，無患病之虞。從四季陰陽來看，秋冬以養(yǎng)陰為要，適宜滋補型膏方，以填精補血、收攝元陽，發(fā)揮溫陽固陽之效；春夏以扶陽為本，萬物升發(fā)，陽長陰消，適宜清補型膏方，于溫性藥中佐以風藥，溫中寓散，輕清趨升，協(xié)同陽氣施展清輕暢達之性?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中明確了人體“生長壯老已”過程中的陽氣盛衰變化。青年陽氣盛，中年陽始衰，暮年陽衰微，中老年患者體內(nèi)陽虛陰盛的情況更為顯著。陳教授認為，此類患者憑借服用養(yǎng)生膏方，挽陽虛失固之勢，救生機孕育之機，充沛陽氣，引發(fā)生機，效果最佳。

膏方的最短服用周期為1個月。慮其藥物長期作用有損害機體之嫌，故陳教授投入之藥皆為臨床常見藥物，藥效穩(wěn)定、安全無害。結合藥物使用頻次和屬性分析，膏方排名前10的中藥大多數(shù)以辛、甘、溫性藥為主，如桂枝、熟地黃、五味子之類。膏方以甘溫養(yǎng)陽為主，可助亞健康人群祛除體內(nèi)沉積之寒氣，扶陽化氣，調(diào)整機體之陰陽，調(diào)節(jié)臟腑之機能，宿疾得以治愈。膏方之所以能調(diào)暢氣血陰陽，在于“以平為期”之真諦。一味扶陽則升陽太過生火化燥，易消耗人體陰精。故佐以少量寒涼之品，如麥冬、白芍之屬，于補陽之際兼護陰精。陳教授用藥慮五臟盛衰之變，依五行化生之理，曉制化傳變之律，擅長多臟調(diào)燮，子母同調(diào)，各隨其所宜而治之，藥物歸經(jīng)總體以肺、腎、肝經(jīng)為重。

從病癥分析結果來看，慢性疾病多責于“陰陽失衡，衛(wèi)表不固”，且病位以肺為主，病性多歸于“陰陽失和”和“陽氣虧虛”。陳教授指出，凡此種種，皆因現(xiàn)代人不懂規(guī)避外邪，不遵循古人養(yǎng)生之道，加之過量煙酒、熬夜等因素，肆意打破“陰陽平衡”之態(tài)，致使陽失護衛(wèi)、陰不內(nèi)守，陽氣無以祛邪固表，陰精難以斂陽存津，導致一系列慢性疾病的發(fā)生發(fā)展。肺為嬌臟、清虛之體，為機體第一道“防線”。肺手太陰之脈，起于中焦，上膈屬肺，易感邪而發(fā)病，易傳經(jīng)而入里。若病久禍及肝木、腎水，肝腎陰陽俱虛，則需溫補腎陽、補益肝腎，以防陰陽互損之變。陳教授慮其傳變之理，著眼于五臟陰陽，寒熱并施，補瀉齊驅(qū)，兼顧性味，統(tǒng)籌歸經(jīng)，以辛甘化陽、引陽入陰，平調(diào)陰陽。

通過關聯(lián)分析可知，常用藥對是黃芪-桂枝、黃芪-白芍、桂枝-白芍、熟地黃-白芍等，無不體現(xiàn)出陳教授“重視溫陽，攻補兼施，滋陰養(yǎng)血”的治療要點。黃芪取桂枝溫通之力，護衛(wèi)而不留邪；桂枝得黃芪補益之效，祛邪而不傷正，桂枝取白芍斂陰之功，扶陽而不損陰；熟地黃得白芍補血之助，增益養(yǎng)血益精之效。

將膏方數(shù)據(jù)進行聚類分析后，劃分成3組：第1組中藥彰顯出“散收配伍、動靜結合”的治療要領。柴胡升清開郁為散，黃芩降濁清熱為收。防風、細辛之類甘緩發(fā)散，性主動；酸棗仁、柏子仁、生地黃之品柔潤寧靜，性主靜。一散一收，動靜結合，上下并治，調(diào)和全身氣機。陳教授認為，凡滋補之靜藥必重用，方能守之濡之；而疏散之動藥雖輕取，亦可行之煦之。第2組中藥展現(xiàn)出“以氣為主，以血為先”的治療原則。古有《素問·調(diào)經(jīng)論》曰“人之所有者，血與氣耳”，今有治未病名家陳瑞芳教授提出“調(diào)氣血、暢氣機、以平為期”的學術觀點[15]。陳教授立足于“氣血相互為用”之理，施以白術、陳皮理氣固表，當歸、川芎養(yǎng)血活血，意在肝脾同治、氣血同調(diào)；佐以龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)攝納，收斂陽氣。諸藥合用，使氣順血和，氣血協(xié)調(diào)，兩相維附，則病自愈。現(xiàn)代藥理研究表明，“當歸-川芎”能抑制平滑肌細胞增殖，保護血管內(nèi)皮細胞，預防血栓形成，在膏方中應用廣泛[16]。第3組中藥體現(xiàn)出“陰陽互生，平調(diào)陰陽”的治療舉措。前者以補為主，以瀉為輔，專治病久傷陰、水不制火等陰虛陽旺之證。后者重用桂枝溫陽發(fā)汗，黃芪、白芍相配以扶陽益氣斂陰，麥冬、五味子相伍取生脈散滋陰生津之意。二者合用，陰得陽而安謐靜守，陽得陰而溫潤平和，陰陽互生互用，化生無窮，生生不息。

復雜網(wǎng)絡分析結果顯示，膏方核心處方為地黃丸類方合桂枝湯類方加減，寓有“補腎益精、調(diào)和營衛(wèi)、平調(diào)陰陽”之意。六味地黃丸引自《傷寒論》，因其滋陰補腎之功卓著，常被視為膏方中不可或缺的重要組成，蘊含“陰中求陽”之理。金匱腎氣丸由前方加桂、附而成，具有陰陽雙補之效，養(yǎng)陰中真水，化陰中真氣，通陰中之滯。相關研究表明，金匱腎氣丸加味膏方通過提高體內(nèi)甲狀腺素含量，從而加速腎臟能量代謝過程，增強腎臟中與代謝相關的酶活性，而金匱腎氣丸湯方未見明顯優(yōu)化作用[17]。此外，杞菊地黃丸、知柏地黃丸、耳聾目慈丸等均為陳教授常用的化裁方。對于諸多慢性病癥，或青年患者先天不足，或老年患者陰陽俱虧、氣化不利、攝納無權、腰腹失養(yǎng)等，皆可投入此類方劑，每獲佳效。桂枝湯類方為仲景首推經(jīng)典之方，五味藥物散收并用，營衛(wèi)共調(diào)。陳教授將其與黃芪相伍，據(jù)病機演變之異，處方運藥靈活多變，加減化裁為黃芪建中湯、黃芪桂枝五物湯、桂枝加黃芪湯等組方，升騰脾胃升發(fā)之氣，增強滋陰扶陽之力。黃芪建中湯為仲景治療“虛勞里急，諸不足”所創(chuàng)，取其“建中固表、甘溫補虛”之意，功在調(diào)養(yǎng)五臟，補而不滯，辛甘同用，老少皆宜。王雪[18]通過臨床觀察研究，證實黃芪建中湯加味能明顯改善心脾兩虛型慢性疲勞綜合征患者的臨床癥狀，緩解疲勞不適。黃芪桂枝五物湯是《金匱要略》中治療血痹的代表經(jīng)方，具有益氣通陽、溫煦經(jīng)脈、和營宣痹之效[19]。相關研究表明，該方臨床應用廣泛，在神經(jīng)系統(tǒng)、四肢經(jīng)脈、產(chǎn)后諸病、中風后遺癥等慢性疾病治療方面療效可觀[20]。臨證之際，陳教授常以地黃丸類方、桂枝湯類方合二至丸、玉屏風散、龜鹿二仙膠等血肉有情之品，因證立法，以法處方，靈活化裁。根據(jù)每個患者體質(zhì)偏頗不同，各取所宜。

由于傳統(tǒng)膏方中的血肉有情之品、膠質(zhì)物等確實有助濕增膩之弊，故在處方中常加入桂枝類方化氣行水，配合四君子湯、補中益氣湯健運中焦，佐以柴胡疏肝散、越鞠丸行氣化滯，輔以參苓白術散、五苓散利水滲濕，借貫通之力，行補藥之滯，顧護脾胃運化功能，以減輕傳統(tǒng)膏方的滋膩礙胃之嫌。本研究證素統(tǒng)計結果并未涉及“痰濕”證素，說明陳教授謹守病機、辨證精準，對于痰濕壅盛者未予以膏方調(diào)養(yǎng)。從服用劑量來看，每套“夏秋清補膏”和“冬春滋補膏”的劑量分別是1 600 mL和2 000 mL，每位患者平均每次用量為25～30 mL，相當于每付中藥湯劑用量的1/6～1/8，滋膩之力甚微。綜上，陳教授調(diào)配的四時調(diào)陽膏方已將傳統(tǒng)膏方礙胃的特點減到最輕，體現(xiàn)了補而不滯、滋而不膩的組方之妙。

陳教授曉三因制宜之理，明藥物偏勝之性，善從陰陽論治，總體以“平調(diào)陰陽”為主線，辨證施補，大有裨益。若正氣尚足，陰陽失和，病情尚輕者，陳教授投入溫陽、益陰、扶正、補益之藥，補其偏衰，抑其偏勝，和順榮衛(wèi)，暢通經(jīng)絡，以充實肌表、糾偏體質(zhì)。若久病耗傷，或外科術后、產(chǎn)后等，呈現(xiàn)“陰陽失調(diào)、陽虛不運”之象，氣郁、痰濁、瘀血膠結難解，更兼正氣虧耗、氣血瘀滯，數(shù)疾同發(fā)。陳教授根據(jù)病情長短和輕重緩急，佐以益氣、生津、活血、祛瘀、化痰之品，滋養(yǎng)血氣，和調(diào)陰陽，以愈諸疾。綜上，陳教授于治病之中助滋養(yǎng)、祛邪之中求補益、扶正之中防收斂、補虛之中去壅滯，治養(yǎng)結合，藥補相宜，全面調(diào)整患者氣血陰陽，以致平和。

本研究基于數(shù)據(jù)挖掘探討陳新宇教授膏方用藥規(guī)律，運用古今醫(yī)案云平臺軟件高效地完成處方數(shù)據(jù)庫構建，對用藥頻率、規(guī)律、藥物關聯(lián)等進行整理，深入提煉陳教授學術思想特色，較傳統(tǒng)醫(yī)案整理和統(tǒng)計學分析所得結論更為科學和全面，對名中醫(yī)經(jīng)驗的傳承起到積極的推動作用，以期能為中醫(yī)治未病養(yǎng)生膏方用藥提供新的思路與參考。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。